輕傷二級(jí)派出所自訴申請(qǐng)書范本_第1頁
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輕傷二級(jí)派出所自訴申請(qǐng)書范本自訴申請(qǐng)書被害人（姓名）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：被告人（姓名）：案情概述：我是被告人的父親/母親/親屬/朋友，特此代被告人申請(qǐng)自訴，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二十四條和第二十五條的規(guī)定，提出以下申請(qǐng)：一、案件基本情況1.案件發(fā)生時(shí)間：2.案發(fā)地點(diǎn)：3.案件性質(zhì)：4.案件經(jīng)過：二、案件證據(jù)1.刑事偵查機(jī)關(guān)提供的證據(jù)：（1）證據(jù)1：（2）證據(jù)2：（3）證據(jù)3：（4）……2.我方提供的證據(jù)：三、案件事實(shí)和罪名認(rèn)定1.案件事實(shí)敘述：（1）被告人的行為：（2）被害人的損害情況：（3）其他相關(guān)事實(shí)：2.罪名認(rèn)定：根據(jù)刑法相關(guān)條款，被告人的行為構(gòu)成了以下罪名：（1）罪名1：（2）罪名2：（3）罪名3：四、損害賠償請(qǐng)求1.損害賠償請(qǐng)求的理由：（1）醫(yī)療費(fèi)用：（2）誤工費(fèi)：（3）精神損害撫慰金：（4）其他損失費(fèi)用：2.損害賠償金額：根據(jù)被害人的實(shí)際損失和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，請(qǐng)求判決被告人賠償被害人的合理經(jīng)濟(jì)損失。五、其他請(qǐng)求1.對(duì)被告人的刑事處罰：根據(jù)被告人的違法事實(shí)和性質(zhì)，請(qǐng)求法院依法判處被告人相應(yīng)的刑事處罰。2.其他請(qǐng)求：（1）對(duì)證據(jù)的保全措施：（2）其他需要法院采取的措施：六、代理人聲明本人是被告人的父親/母親/親屬/朋友，我對(duì)案件的情況了解清楚，并擁有合法代理被告人的資格。特此申請(qǐng)自訴，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。七、附件清單1.證據(jù)清單：（1）……（2）……2.其他附件：特此申請(qǐng)。被害人（代理人）簽名：日期：附：相關(guān)法律條文1.《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二十四條：被害人或者其近親屬對(duì)被告人的犯罪行為有直接利害關(guān)系的，可以向人民法院提出自訴。2.

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