急診醫(yī)學(xué)的科研思路（8年制）

急診醫(yī)學(xué)的科研思路廖曉星教授、博士生導(dǎo)師

Contents臨床醫(yī)學(xué)研究的特點1急診醫(yī)學(xué)研究的特點2臨床研究常用設(shè)計方案的類型3急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域4臨床醫(yī)學(xué)研究的特點人類對于疾病現(xiàn)象的探索早在史前時代就開始了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的起源可以追溯到古希臘時代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父的“希波克拉底〞對醫(yī)學(xué)實踐中的問題，如早期診斷、預(yù)后分析、病人個體差異、遺傳現(xiàn)象、生理與心理的關(guān)系、誤診誤治等進(jìn)行了研究臨床醫(yī)學(xué)研究的特點人類對醫(yī)學(xué)的研究沿著“復(fù)原論〞的方向前進(jìn)血液循環(huán)理論〔哈維，中世紀(jì)〕遺傳學(xué)說〔孟德爾，19世紀(jì)〕DNA分子雙螺旋結(jié)構(gòu)〔Watson和Crick，1953〕臨床醫(yī)學(xué)研究的特點誕生于20世紀(jì)70～80年代的重組DNA

理論和技術(shù)更是引起了生物學(xué)、醫(yī)學(xué)的革命性變化該理論促成了人類對疾病現(xiàn)象的本質(zhì)性認(rèn)識:即從DNA水平研究生物學(xué)現(xiàn)象，同時也催生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點學(xué)科—分子生物學(xué)急診醫(yī)學(xué)研究的特點急診醫(yī)學(xué)是一門涉及各個傳統(tǒng)學(xué)科的既有邊緣性又有綜合性的臨床學(xué)科急診醫(yī)學(xué)研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因、病理生理和搶救治療急診醫(yī)學(xué)作為新興的學(xué)科，在科研方面起步相對較晚急診醫(yī)學(xué)研究的特點現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，這是知識積累的結(jié)果，是醫(yī)學(xué)開展的需要、也是社會開展的需要，它使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高人畢竟是一個整體，醫(yī)學(xué)的規(guī)律之一是它的綜合性急診醫(yī)學(xué)研究最重要的特點是它的整體性和綜合性急診醫(yī)學(xué)研究的特點傳統(tǒng)?？拼蠖嘁越馄蕦W(xué)臟器/系統(tǒng)為根底?？频难芯烤拖駱淠镜难芯空咧幸阅硺浞N為研究對象，當(dāng)眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點以外的新規(guī)律和新特點急診醫(yī)學(xué)研究的是“森林〞急診醫(yī)學(xué)研究的特點在認(rèn)識事物的方法論中，傳統(tǒng)專科傾向于用復(fù)原論觀點去尋找答案臟器→器官→組織→細(xì)胞→基因→分子這無疑是對的，豐富了我們對人體和疾病的知識急診醫(yī)學(xué)研究的特點但這又是不夠的，當(dāng)眾多臟器和功能聚集在一起組成一個生動的有機體時，就發(fā)生了超越單個臟器自身規(guī)律特點以外或以上的新規(guī)律和新特點急診醫(yī)學(xué)研究的重點不是向下探究分子和基因，而是向上，探討當(dāng)多種臟器功能聚集在一起時所發(fā)生的新現(xiàn)象和規(guī)律急診醫(yī)學(xué)研究的特點分子生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)到糖組學(xué)，以復(fù)原論為哲學(xué)指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得了輝煌成果以系統(tǒng)論為哲學(xué)指導(dǎo)的系統(tǒng)生物學(xué)應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)研究的方向復(fù)原論是系統(tǒng)論的根底和條件，而系統(tǒng)論那么是復(fù)原論的歸宿和終點急診醫(yī)學(xué)研究的特點整個根底醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展經(jīng)歷著一場由復(fù)原論到系統(tǒng)論、再實現(xiàn)復(fù)原論與系統(tǒng)論辯證統(tǒng)一的演化過程“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)〞〔translationalmedicine〕的根本概念：臨床→實驗室→臨床……臨床研究常用設(shè)計方案的類型根據(jù)研究時間分類一、前瞻性研究(prospectivestudy)隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)交叉對照試驗(cross-overdesign,COD)前-后對照研究(before-afterstudy)隊列研究(cohortstudy)臨床研究常用設(shè)計方案的類型二、回憶性研究(retrospectivestudy)病例對照研究(casecontrolstudy)三、描述性研究(discriptivestudy)橫斷面研究(crosssectionalstudy)臨床研究常用設(shè)計方案的類型根據(jù)設(shè)計原那么和論證強度分類Ⅰ型方案:論證強度高 (1)隨機對照試驗(RCT)(2)非隨機對照試驗(non-randomizedcontrolledtrial,NRCCT)(3)歷史性對照試驗(historicalcontroltrial,HCT)(4)交叉對照試驗(COD)(5)序貫試驗(sequentialtrial)(6)前-后對照研究(before-afterstudy)臨床研究常用設(shè)計方案的類型Ⅱ型方案:論證強度較高(7)隊列研究(cohortstudy)Ⅲ型方案:論證強度較弱(8)病例對照研究(casecontrolstudy)(9)橫斷面研究(crosssectionalstudy)Ⅳ型方案:論證強度較差(10)表達(dá)性研究(病例分析)(11)個案報道隨機對照試驗〔循證〕設(shè)計模式1、按照正規(guī)的隨機化方法將研究對象分為試驗組和對照組2、給予試驗組干預(yù)措施(intervention),對照組不給予該項措施或僅給撫慰劑(placebo)

3、在相同的實驗條件下,觀察客觀的效應(yīng)指標(biāo)4、經(jīng)過對試驗對象一段時間的隨訪觀察后,比較兩組療效的差異隨機對照試驗〔循證〕隨機對照試驗既是一種臨床研究的最正確方法，也是評判一項臨床研究質(zhì)量優(yōu)劣的金標(biāo)準(zhǔn)例：擬探討抗血小板藥物預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)的效果。首先選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死患者為研究對象，并根據(jù)一定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取滿足樣本量要求的合格病例，采用隨機的方法將合格病例分為兩組，一組為試驗組，另一組為對照組，選擇試驗組服用抗血小板藥物對照組那么服用撫慰劑。觀察隨訪2年后，比較兩組心肌梗死的復(fù)發(fā)率。如果試驗組的復(fù)發(fā)率低于對照組,那么說明抗血小板藥物對預(yù)防心肌梗死的復(fù)發(fā)有一定的效果。隨機對照試驗〔循證〕適用范圍隨機對照試驗主要用于臨床治療性或預(yù)防性的研究，探討和比較某一新藥或新的治療措施對疾病的治療和預(yù)防效果，為正確的決策提供科學(xué)的依據(jù)1臨床治療性或預(yù)防性的研究2疾病的預(yù)防和群體干預(yù)性研究3在特定的條件下,隨機對照試驗也可以用于病因?qū)W因果關(guān)系的研究隨機對照試驗〔循證〕優(yōu)點:采用隨機分組和同期對照，可以消除、控制許多或未知的選擇性偏倚應(yīng)用盲法，減少了測量性偏倚適宜于卡方檢驗和t檢驗資料可比性好隨機對照試驗〔循證〕缺點:病例的選擇有時會有一定局限性存在藥物臨床研究的倫理問題研究方案所需樣本量大，消耗人力、物力較多，研究工作的周期、隨訪時間較長，研究對象容易流失，組織工作也較復(fù)雜選擇臨床設(shè)計方案需注意的問題

1.遵循循證醫(yī)學(xué)的原那么要求2.盡量選擇論證強度高的設(shè)計方案3.保證有足夠研究對象的樣本量4.注意患者的依從性5.真正做到隨機6.注意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域院前急救(pre-hospitalcare)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域復(fù)蘇學(xué)(resuscitation)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域創(chuàng)傷學(xué)(trauma)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域危重病醫(yī)