急診醫(yī)學(xué)的科研思路（8年制）

急診醫(yī)學(xué)的科研思路廖曉星教授、博士生導(dǎo)師

Contents臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)1急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)2臨床研究常用設(shè)計(jì)方案的類(lèi)型3急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域4臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)人類(lèi)對(duì)于疾病現(xiàn)象的探索早在史前時(shí)代就開(kāi)始了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的起源可以追溯到古希臘時(shí)代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父的“希波克拉底〞對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的問(wèn)題，如早期診斷、預(yù)后分析、病人個(gè)體差異、遺傳現(xiàn)象、生理與心理的關(guān)系、誤診誤治等進(jìn)行了研究臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)人類(lèi)對(duì)醫(yī)學(xué)的研究沿著“復(fù)原論〞的方向前進(jìn)血液循環(huán)理論〔哈維，中世紀(jì)〕遺傳學(xué)說(shuō)〔孟德?tīng)枺?9世紀(jì)〕DNA分子雙螺旋結(jié)構(gòu)〔Watson和Crick，1953〕臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)誕生于20世紀(jì)70～80年代的重組DNA

理論和技術(shù)更是引起了生物學(xué)、醫(yī)學(xué)的革命性變化該理論促成了人類(lèi)對(duì)疾病現(xiàn)象的本質(zhì)性認(rèn)識(shí):即從DNA水平研究生物學(xué)現(xiàn)象，同時(shí)也催生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)學(xué)科—分子生物學(xué)急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)涉及各個(gè)傳統(tǒng)學(xué)科的既有邊緣性又有綜合性的臨床學(xué)科急診醫(yī)學(xué)研究和處理各類(lèi)疾病急性發(fā)病階段的病因、病理生理和搶救治療急診醫(yī)學(xué)作為新興的學(xué)科，在科研方面起步相對(duì)較晚急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來(lái)越細(xì)，這是知識(shí)積累的結(jié)果，是醫(yī)學(xué)開(kāi)展的需要、也是社會(huì)開(kāi)展的需要，它使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高人畢竟是一個(gè)整體，醫(yī)學(xué)的規(guī)律之一是它的綜合性急診醫(yī)學(xué)研究最重要的特點(diǎn)是它的整體性和綜合性急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)傳統(tǒng)專(zhuān)科大多以解剖學(xué)臟器/系統(tǒng)為根底專(zhuān)科的研究就像樹(shù)木的研究者中以某樹(shù)種為研究對(duì)象，當(dāng)眾多樹(shù)種和樹(shù)木聚集在一起時(shí)，就發(fā)生了超越單種樹(shù)木自身規(guī)律特點(diǎn)以外的新規(guī)律和新特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)研究的是“森林〞急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)在認(rèn)識(shí)事物的方法論中，傳統(tǒng)專(zhuān)科傾向于用復(fù)原論觀(guān)點(diǎn)去尋找答案臟器→器官→組織→細(xì)胞→基因→分子這無(wú)疑是對(duì)的，豐富了我們對(duì)人體和疾病的知識(shí)急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)但這又是不夠的，當(dāng)眾多臟器和功能聚集在一起組成一個(gè)生動(dòng)的有機(jī)體時(shí)，就發(fā)生了超越單個(gè)臟器自身規(guī)律特點(diǎn)以外或以上的新規(guī)律和新特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)不是向下探究分子和基因，而是向上，探討當(dāng)多種臟器功能聚集在一起時(shí)所發(fā)生的新現(xiàn)象和規(guī)律急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)分子生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)到糖組學(xué)，以復(fù)原論為哲學(xué)指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得了輝煌成果以系統(tǒng)論為哲學(xué)指導(dǎo)的系統(tǒng)生物學(xué)應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)研究的方向復(fù)原論是系統(tǒng)論的根底和條件，而系統(tǒng)論那么是復(fù)原論的歸宿和終點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)整個(gè)根底醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展經(jīng)歷著一場(chǎng)由復(fù)原論到系統(tǒng)論、再實(shí)現(xiàn)復(fù)原論與系統(tǒng)論辯證統(tǒng)一的演化過(guò)程“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)〞〔translationalmedicine〕的根本概念：臨床→實(shí)驗(yàn)室→臨床……臨床研究常用設(shè)計(jì)方案的類(lèi)型根據(jù)研究時(shí)間分類(lèi)一、前瞻性研究(prospectivestudy)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)交叉對(duì)照試驗(yàn)(cross-overdesign,COD)前-后對(duì)照研究(before-afterstudy)隊(duì)列研究(cohortstudy)臨床研究常用設(shè)計(jì)方案的類(lèi)型二、回憶性研究(retrospectivestudy)病例對(duì)照研究(casecontrolstudy)三、描述性研究(discriptivestudy)橫斷面研究(crosssectionalstudy)臨床研究常用設(shè)計(jì)方案的類(lèi)型根據(jù)設(shè)計(jì)原那么和論證強(qiáng)度分類(lèi)Ⅰ型方案:論證強(qiáng)度高 (1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)(2)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(non-randomizedcontrolledtrial,NRCCT)(3)歷史性對(duì)照試驗(yàn)(historicalcontroltrial,HCT)(4)交叉對(duì)照試驗(yàn)(COD)(5)序貫試驗(yàn)(sequentialtrial)(6)前-后對(duì)照研究(before-afterstudy)臨床研究常用設(shè)計(jì)方案的類(lèi)型Ⅱ型方案:論證強(qiáng)度較高(7)隊(duì)列研究(cohortstudy)Ⅲ型方案:論證強(qiáng)度較弱(8)病例對(duì)照研究(casecontrolstudy)(9)橫斷面研究(crosssectionalstudy)Ⅳ型方案:論證強(qiáng)度較差(10)表達(dá)性研究(病例分析)(11)個(gè)案報(bào)道隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔循證〕設(shè)計(jì)模式1、按照正規(guī)的隨機(jī)化方法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組2、給予試驗(yàn)組干預(yù)措施(intervention),對(duì)照組不給予該項(xiàng)措施或僅給撫慰劑(placebo)

3、在相同的實(shí)驗(yàn)條件下,觀(guān)察客觀(guān)的效應(yīng)指標(biāo)4、經(jīng)過(guò)對(duì)試驗(yàn)對(duì)象一段時(shí)間的隨訪(fǎng)觀(guān)察后,比較兩組療效的差異隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔循證〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)既是一種臨床研究的最正確方法，也是評(píng)判一項(xiàng)臨床研究質(zhì)量?jī)?yōu)劣的金標(biāo)準(zhǔn)例：擬探討抗血小板藥物預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)的效果。首先選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死患者為研究對(duì)象，并根據(jù)一定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取滿(mǎn)足樣本量要求的合格病例，采用隨機(jī)的方法將合格病例分為兩組，一組為試驗(yàn)組，另一組為對(duì)照組，選擇試驗(yàn)組服用抗血小板藥物對(duì)照組那么服用撫慰劑。觀(guān)察隨訪(fǎng)2年后，比較兩組心肌梗死的復(fù)發(fā)率。如果試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,那么說(shuō)明抗血小板藥物對(duì)預(yù)防心肌梗死的復(fù)發(fā)有一定的效果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔循證〕適用范圍隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要用于臨床治療性或預(yù)防性的研究，探討和比較某一新藥或新的治療措施對(duì)疾病的治療和預(yù)防效果，為正確的決策提供科學(xué)的依據(jù)1臨床治療性或預(yù)防性的研究2疾病的預(yù)防和群體干預(yù)性研究3在特定的條件下,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也可以用于病因?qū)W因果關(guān)系的研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔循證〕優(yōu)點(diǎn):采用隨機(jī)分組和同期對(duì)照，可以消除、控制許多或未知的選擇性偏倚應(yīng)用盲法，減少了測(cè)量性偏倚適宜于卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)資料可比性好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔循證〕缺點(diǎn):病例的選擇有時(shí)會(huì)有一定局限性存在藥物臨床研究的倫理問(wèn)題研究方案所需樣本量大，消耗人力、物力較多，研究工作的周期、隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，研究對(duì)象容易流失，組織工作也較復(fù)雜選擇臨床設(shè)計(jì)方案需注意的問(wèn)題

1.遵循循證醫(yī)學(xué)的原那么要求2.盡量選擇論證強(qiáng)度高的設(shè)計(jì)方案3.保證有足夠研究對(duì)象的樣本量4.注意患者的依從性5.真正做到隨機(jī)6.注意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域院前急救(pre-hospitalcare)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域復(fù)蘇學(xué)(resuscitation)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域創(chuàng)傷學(xué)(trauma)急診醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域危重病醫(yī)