講課定稿顱腦損傷

顱腦損傷病人的護(hù)理河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)外科張春燕2021-11-18復(fù)習(xí)H:\護(hù)校講課\做好的視頻.avi第一節(jié)概述顱腦損傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥，發(fā)生率3‰，次于四肢傷，居第二位。其死亡率〔25%〕和致殘率高，居第一位。多見(jiàn)于交通、工礦事故、高處墜落、跌倒、銳器或鈍器打擊頭部所致。顱腦損傷分類〔根據(jù)受傷機(jī)制〕

揮鞭樣損傷傳遞性損傷胸部擠壓傷外力直接暴力間接暴力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷直接暴力1、加速性損傷運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部〔打擊傷〕直接暴力3、擠壓性損傷頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血間接暴力1、揮鞭樣損傷后部或側(cè)方撞擊，造成頸部扭曲間接暴力2、傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。間接暴力3、胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷顱腦損傷分類〔根據(jù)受傷部位〕

頭皮損傷顱腦損傷顱骨損傷腦損傷顱蓋骨折顱底骨折顱前窩骨折顱中窩骨折

顱后窩骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫硬膜外血腫

硬膜下血腫腦內(nèi)血腫頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第二節(jié)頭皮損傷頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮解剖特點(diǎn)表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，血管豐富，傷后出血多皮下結(jié)締組織層：致密，血管、神經(jīng)穿行帽狀腱膜層:張力較大，與皮膚連接緊密，與骨膜連接疏松帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通骨膜層：較致密，骨縫處緊密連接〔一〕、頭皮血腫的臨床特點(diǎn)頭皮血腫的處理小的血腫不需特殊處理較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期熱敷，后期〔3天后〕可穿刺抽出積血頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿觀察健康教育：休息、飲食、藥物、就診

〔二〕、頭皮裂傷

多由銳器或銳器打擊所致出血較多，可引起出血性休克。有異物，需清創(chuàng)、止血、抗感染、TAT清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。〔三〕、頭皮撕脫傷頭皮離體，出血多，易休克。止血,包扎,輸液。創(chuàng)面處理，皮膚重建。第三節(jié)、顱骨骨折

顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變

顱骨骨折圖示〔一〕、顱蓋骨折線型骨折局部壓痛、腫脹，病人常伴有局部骨膜下血腫。警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。粉碎性凹陷骨折多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織，假設(shè)骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。需手術(shù)治療。顱蓋骨折CT表現(xiàn)〔二〕、顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折時(shí)易撕破硬腦膜產(chǎn)生腦脊液外漏顱底骨折的臨床表現(xiàn)腦脊液漏遲發(fā)性的局部瘀血相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷病癥顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱底骨折的診斷主要依靠臨床病癥——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理需要對(duì)癥治療，著重觀察有無(wú)腦損傷顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補(bǔ)術(shù)顱底骨折的護(hù)理早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；腦脊液漏多者，預(yù)防低顱壓保持局部清潔：消毒，勿挖鼻、摳耳預(yù)防逆行感染：禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止腰穿、禁鼻腔吸痰防止顱壓增加：用力咳嗽、噴嚏、擤鼻，摒棄排便顱底骨折的護(hù)理并發(fā)癥的觀察處理腦脊液漏顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合征第四節(jié)腦損傷腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷。原發(fā)性:立即發(fā)生繼發(fā)性：一定時(shí)間后出現(xiàn)開放性閉合性：硬腦膜完整腦損傷受傷機(jī)制接觸力:直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷，多發(fā)生于著力部位。慣性力:瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。〔一〕、腦震蕩頭部受到撞擊后發(fā)生一過(guò)性腦功能障礙臨床表現(xiàn)：立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙〔＜30分鐘〕逆行性健忘〔不能回憶受傷時(shí)以及傷前近期情況〕，對(duì)往事記憶清晰有頭痛、頭暈、惡心、記憶力減退等病癥。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常腦震蕩治療：一般無(wú)需特殊治療臥床休息緩解情緒注意病情觀察對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等健康教育〔二〕、腦挫裂傷常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面常繼發(fā)腦血腫及腦水腫1.作用機(jī)制

頭部加速運(yùn)動(dòng)：受運(yùn)動(dòng)的、體積小而且堅(jiān)硬物體的打擊所致。接觸性損傷成分占優(yōu)勢(shì)，病變以著力點(diǎn)損傷為主。頭部進(jìn)行減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，著力面積大，局部腦損傷輕，而以對(duì)沖傷占優(yōu)勢(shì)，也即遠(yuǎn)隔部位腦損傷多見(jiàn)。

2.臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，一般以>30分鐘，嚴(yán)重者長(zhǎng)期昏迷局灶性病癥與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)顱內(nèi)高壓、腦疝病癥：繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)出血頭痛、嘔吐、生命體征改變腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征〔+〕。原發(fā)性腦干損傷腦挫裂傷中最為嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷持久昏迷生命體征紊亂預(yù)后:局部輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，植物生存狀態(tài)腦損傷與意識(shí)障礙的關(guān)系

受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙與傷后一定時(shí)間后發(fā)生的意識(shí)障礙，發(fā)病機(jī)制不同前者受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)性的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。3.輔助檢查

根據(jù)頭部外傷、伴有傷后昏迷時(shí)間較長(zhǎng)病史及輔助CT檢查即可做出診斷。根據(jù)臨床體征的變化，判斷腦損傷的程度4.處理原那么以非手術(shù)治療為主。嚴(yán)密觀察盡快手術(shù)減壓〔三〕、顱內(nèi)血腫最多見(jiàn)、最嚴(yán)重、繼發(fā)性嚴(yán)密觀察、早期發(fā)現(xiàn)，處理及時(shí)危及生命主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝顱內(nèi)血腫分類按部位：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫按時(shí)間：急性血腫〔3天內(nèi)〕亞急性血腫〔3天-3周〕慢性血腫〔3周以上〕

1、硬膜外血腫

與顱骨損傷有密切關(guān)系，血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間硬腦膜的外層與顱蓋骨結(jié)合疏松，當(dāng)顱蓋骨發(fā)生骨折或此處硬腦膜血管損傷時(shí)，在硬腦膜與顱骨之間極易形成硬膜外血腫。

硬膜外血腫

臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙為主要病癥原發(fā)昏迷—中間清醒期—昏迷假設(shè)傷情較重，那么可不出現(xiàn)中間清醒期傷情較輕時(shí)，可無(wú)原發(fā)昏迷，但遲發(fā)血腫—再昏迷顱內(nèi)壓增高及腦疝變現(xiàn)生命體征變化、瞳孔變化：早期血腫側(cè)縮小，進(jìn)而增大，腦疝嚴(yán)重時(shí)，雙側(cè)散大診斷外傷史CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦外表間雙凸形或梭形高密度。

急性及亞急性硬膜下血腫

臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，少有中間清醒期，或者意識(shí)障礙的逐漸加深較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝病癥局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。2、硬膜下血腫血腫位于硬腦膜下腔出血來(lái)源腦外表血管破裂入硬腦膜下腔常繼發(fā)于腦挫裂傷診斷CT示顱骨內(nèi)板與腦外表之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：手術(shù)治療，血腫去除慢性硬膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人可有輕微外傷或沒(méi)有明確外傷史腦萎縮，顱內(nèi)空間增大；橋靜脈斷裂臨床表現(xiàn)慢性顱高壓病癥頭痛、嘔吐神經(jīng)功能缺損偏癱、癲癇腦缺血病癥智力、精神障礙診斷CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。有兩種類型：淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)血管破裂深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的外表可無(wú)明顯挫傷。急性腦血管病可引起深部血腫3、腦內(nèi)血腫

腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主顱高壓及腦疝病癥生命體征改變局灶病癥診斷CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)那么高密度血腫影，同時(shí)可見(jiàn)血腫周圍的低密度水腫區(qū)。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫的處理原那么非手術(shù)治療假設(shè)顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備顱內(nèi)血腫的處理原那么手術(shù)治療意識(shí)障礙程度逐漸加重顱內(nèi)壓增高、腦疝病癥局灶性腦損害體征CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓

(四)、開放性腦損傷腦組織與外界相通臨床表現(xiàn)頭部傷口:異物；腦脊液及腦組織由傷口溢出腦損傷病癥：顱內(nèi)壓增高與腦疝：緩解顱高壓失血性休克

開放性腦損傷

護(hù)理措施急救護(hù)理：緊急救治、穩(wěn)定循環(huán)、呼吸通暢、保護(hù)腦組織、病情觀察去除異物：傷后6-8小時(shí)清創(chuàng)預(yù)防感染：抗生素、TAT

開放性腦損傷

術(shù)前護(hù)理止血、補(bǔ)充血容量病情觀察術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)傷口引流管根底護(hù)理〔五〕、顱腦損傷護(hù)理措施

急診入院、初步評(píng)估

急診診斷癥狀體征手術(shù)準(zhǔn)備顱腦損傷護(hù)理措施

床位安置、再次評(píng)估局部全身受傷過(guò)程伴隨病癥搶救經(jīng)過(guò)出血、腦組織溢出肢體障礙意識(shí)、瞳孔生命體征輔助檢查接受能力支持能力現(xiàn)場(chǎng)搶救心理社會(huì)顱腦損傷護(hù)理措施