急性重癥胰腺炎的治療進(jìn)展與思考

急性重癥胰腺炎的治療進(jìn)展與思考

由于其病因不明，病情迅速變化，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很高，死亡率也很高。經(jīng)歷了百余年的內(nèi)外科治療方法的變革,雖然目前SAP救治成功率不斷提高,但總體病死率仍達(dá)10%~30%,外科手術(shù)治療死亡率為10%~40%。無論從內(nèi)科還是從外科來看,SAP仍是一種高死亡率疾病,臨床救治過程中仍存在諸多未很好解決的問題。近百年來,對SAP的發(fā)病原因,病理生理、病理解剖、內(nèi)外科治療方法進(jìn)行了不斷深入的研究和總結(jié),試圖找到治療SAP的合理而規(guī)范的治療方式,這也導(dǎo)致了近年在不同國家和不同專業(yè)學(xué)會制定了許多有關(guān)SAP的治療指南,這些"指南"均是在總結(jié)過去的基礎(chǔ)和臨床研究的基礎(chǔ)上由多方專家討論得出的,無疑它對指導(dǎo)SAP救治工作起到了積極作用。但當(dāng)我們回顧SAP外科治療歷史時(shí),不難看出在不同時(shí)期,SAP的外科治療理念不盡相同,方法可謂五花八門,爭議持續(xù)存在,很難以一種理念統(tǒng)一規(guī)范外科治療,因而我國學(xué)者在九十年代即提出SAP需要“個(gè)體化”治療。如何理解應(yīng)用好規(guī)范化和個(gè)體化治療在SAP救治過程中極為重要,它需要作出決策的醫(yī)生具有良好的觀察、分析問題和辯證思維并及時(shí)找出主要矛盾的能力。表面上看規(guī)范化與個(gè)體化治療是一對矛盾,但實(shí)踐中它們在SAP不同病例救治過程中有很強(qiáng)的互補(bǔ)性和一致性。1死已感染的患者從SAP發(fā)病過程和病理生理變化將SAP分為炎癥反應(yīng)期、壞死感染期和殘余感染期。炎癥反應(yīng)期為發(fā)病初兩周,其特點(diǎn)是快速發(fā)生全身炎癥樣反應(yīng),伴隨著輕重不一的單一或多個(gè)器官功能不全。此期規(guī)范治療總體原則是:①無特殊病情變化不行外科手術(shù)治療。②采用以膠體為主的限制性補(bǔ)液維持血液動力學(xué)相對穩(wěn)定。③積極進(jìn)行主要器官功能支持。④應(yīng)用利尿、導(dǎo)瀉、通便或當(dāng)腹腔積液多時(shí)行腹穿置管引流,以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減少毒素吸收為目的。⑤放置腸營養(yǎng)管,當(dāng)無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時(shí)逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)病程進(jìn)入壞死感染期時(shí)病情常常多變,也是SAP發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡的高發(fā)期,此期治療共識是:①可能有近30%的病人胰腺壞死并不繼發(fā)感染而平穩(wěn)渡過此期。②有確切細(xì)菌學(xué)證據(jù)壞死合并感染是外科手術(shù)治療的絕對指證。③外科手術(shù)原則是:盡力清除胰腺和胰周壞死組織,確保腹膜后胰周通暢引流,空腸營養(yǎng)性造瘺,膽道有結(jié)石并伴梗阻者應(yīng)行取石并T管引流術(shù)。④手術(shù)后重點(diǎn)進(jìn)行胰周灌洗引流,持續(xù)不斷清除壞死感染組織。⑤針對性抗生素治療聯(lián)合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。SAP病人救治過程中在此期常常發(fā)生出血,全身和腹腔嚴(yán)重感染而危及生命,這些并發(fā)癥也是最常見的死亡原因。因此,在壞死感染期雖然治療原則和方法明確,但在實(shí)際工作中又十分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇應(yīng)用,切不可機(jī)械地照指南按部就班。此期救治的關(guān)鍵是決定是否需要手術(shù)治療,何時(shí)手術(shù)為佳和通暢有效地引流。當(dāng)病人渡過感染期后,一部分病人逐漸康復(fù),而多數(shù)病人則進(jìn)入殘余感染期,表現(xiàn)為反反復(fù)復(fù)地發(fā)熱,腹腔內(nèi)散發(fā)大小不一的膿腫或假性囊腫形成伴感染,進(jìn)入此期的病人多能救治成功,但切不可放松警惕而必須做好細(xì)致和周密的后期觀察治療:①有計(jì)劃地撤除呼吸機(jī)等器官支持系統(tǒng),幫助促進(jìn)肺和胃腸等器官功能恢復(fù)。②根據(jù)病情變化及時(shí)行腹腔CT和超聲復(fù)查,了解殘余壞死感染灶引流吸收情況,有無新發(fā)膿腫。③殘余和新發(fā)腹腔膿腫均可行局部穿刺置管引流,很少需開放手術(shù)引流。④營養(yǎng)支持從靜脈輸注→腸內(nèi)滴注→口服過渡至完全經(jīng)口飲食。⑤盡早酌情停用抗生素,重要的是及時(shí)、通暢、有效地引流。因病情和全身情況輕重不一,殘余感染期也長短不一,少數(shù)老年病人在胃腸消化功能和精神狀況方面恢復(fù)緩慢,甚至還會出現(xiàn)不全性上消化道梗阻和較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)。因此對這些病人做好個(gè)體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)更顯重要。2手術(shù)有的原則在臨床意義上發(fā)生重大轉(zhuǎn)變所謂個(gè)體化治療即我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中所稱的"同病異治",任何一種疾病治療過程都會因病人的個(gè)體情況不同而不盡相同,這也是辯證論治的精髓。因?yàn)镾AP具有病因不明,病情多發(fā),并發(fā)癥多而重的特點(diǎn),個(gè)體化治療就更顯重要,而做好個(gè)體化治療的前提是:①能夠很好地連續(xù)細(xì)致觀察病情變化,對SAP各期的主要病理生理過程了如指掌。②決策醫(yī)生能夠從復(fù)雜紛亂的病情變化和各種變化的信息中找出主要矛盾。③治療團(tuán)隊(duì)具有監(jiān)護(hù)治療、器官功能支持和穿刺置管,微創(chuàng)與開腹手術(shù)的能力。由于SAP是一種“內(nèi)外科兼治”的重癥,所以在救治過程中多學(xué)科良好的溝通也十分重要。通常在SAP早期,即全身炎癥反應(yīng)期涉及到的個(gè)體化決策和治療包括:①此期一般不宜行外科手術(shù)是過去的經(jīng)驗(yàn)和臨床對照研究結(jié)果證實(shí)的,因?yàn)樵缙谑中g(shù)不能改善預(yù)后而且手術(shù)死亡率高。但當(dāng)病人在積極地監(jiān)護(hù)治療同時(shí)很快出現(xiàn)了休克、呼衰、腎衰或腹腔高壓并難以糾正時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)地外科干預(yù),但在確定手術(shù)治療前尚需確認(rèn)“非手術(shù)治療已盡力但病情未改善”,這種及時(shí)地外科治療可能挽救部分保守治療無望的病人,但手術(shù)指證應(yīng)從嚴(yán)把握!因?yàn)檫@種"孤注一擲"的手術(shù)死亡率>50%,即使要做也應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)盡力做好各方面充分準(zhǔn)備。②從病理生理過程來看,此期病情惡化的重要始動因素是腹腔內(nèi)大量滲出,腹膜后胰周壞死滲出導(dǎo)致腹內(nèi)和腹膜后高壓,大量毒素吸收致毛細(xì)血管滲漏,理論上這種病理過程難以被阻斷,但臨床經(jīng)驗(yàn)表明,當(dāng)腹腔和腹膜后腔有效減壓后病情則可明顯改善,主要表現(xiàn)在肺、腎、肝、心功能停止惡化并緩慢好轉(zhuǎn)。因此,針對有腹內(nèi)和腹膜后高壓的病人應(yīng)努力做到引流減壓,目前更主張的微創(chuàng)方法取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù),我們的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)SAP病人出現(xiàn)肺或腎功能不全并逐漸惡化時(shí),如有腹內(nèi)或腹腔后高壓時(shí),可首選局部穿刺或擴(kuò)創(chuàng)置管治療,方法是根據(jù)CT指導(dǎo)定位,分別從左右兩側(cè)腹穿刺置管引流胰源性腹水,有時(shí)僅引流出幾百毫升腹水,但病情可能明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)CT證實(shí)腹水明顯減少時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管。因炎癥反應(yīng)期腹膜后胰周壞死的持續(xù)不斷變化擴(kuò)展,如經(jīng)腹腔引流腹水后使病情惡化得以控制,則不再行腹膜后腔引流,宜于待數(shù)周后壞死范圍相對穩(wěn)定時(shí)再進(jìn)行腹膜后擴(kuò)創(chuàng)引流。③在發(fā)病早期即出現(xiàn)肺、腎功能不全提示病情重而兇險(xiǎn),對這些病人器官支持治療應(yīng)盡早實(shí)施,因常規(guī)保守治療很難逆轉(zhuǎn)病情,此時(shí)不應(yīng)機(jī)械地按肺、腎功能支持指標(biāo)來決定采用呼吸機(jī)和透析治療時(shí)機(jī),盡早進(jìn)行呼吸和腎功能支持治療非常有助改善局部和全身缺氧與循環(huán)障礙。所以,相對外科干預(yù)指證而言,器官支持治療應(yīng)更加積極,總體原則是宜早不宜遲。當(dāng)病程進(jìn)入壞死感染期時(shí),個(gè)體化治療應(yīng)注意:①何時(shí)手術(shù)治療?這是最為重要的個(gè)體化決策,通常認(rèn)為發(fā)病兩周后即可手術(shù),但鑒于壞死是否感染、范圍是否穩(wěn)定,常常主張延至發(fā)病后四周,手術(shù)決策的關(guān)鍵應(yīng)視是否有繼發(fā)感染證據(jù),病情是否有惡化趨勢而定,太遲手術(shù)操作方便但繼發(fā)出血、腸漏并發(fā)癥增加,太早可能難以清除壞死感染組織、損傷出血增加,引流的位置不理想或需要再次甚至多次手術(shù)。因此,當(dāng)病情相對穩(wěn)定而繼發(fā)感染依據(jù)不足時(shí)宜于維持治療,而當(dāng)病情難以穩(wěn)定且感染已確診,特別是病情指標(biāo)有惡化趨勢是則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)治療,這就需要決策醫(yī)生連續(xù)觀察,綜合分析利弊后決定。②如何手術(shù)?手術(shù)決策醫(yī)生首選要明確手術(shù)目的是努力清除感染壞死組織,通暢灌洗引流,不求一次徹底完成,重點(diǎn)是建立有效通暢引流,目前更主張應(yīng)用腔鏡與內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),特別是經(jīng)皮腎鏡來完成腹膜后胰周的壞死組織清創(chuàng)引流,但這種微創(chuàng)外科方法仍應(yīng)因醫(yī)生、病人、設(shè)備、技術(shù)、環(huán)境不同而有條件地選擇應(yīng)用,切不可為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。不再主張采用的手術(shù)方法包括經(jīng)腹經(jīng)小網(wǎng)膜囊進(jìn)入胰周,網(wǎng)膜囊蝶形開放引流,經(jīng)小網(wǎng)膜囊廣泛游離胰腺行胰周多管引流,聯(lián)合胰體尾大部胰腺切除等。更主張經(jīng)皮經(jīng)后腰部進(jìn)入胰周清除引流壞死組織,可以在CT定位后經(jīng)穿刺定位局部擴(kuò)創(chuàng)直接置入粗大三腔灌洗引流管或用經(jīng)皮腎鏡清除部分壞死感染組織后再置管引流,此法不開腹、不污染腹腔、創(chuàng)傷小,應(yīng)為首選的外科治療方法,但當(dāng)技術(shù)條件不成熟時(shí),選用經(jīng)腹經(jīng)結(jié)腸旁溝后入路至腹膜后胰周清除壞死組織可能更為實(shí)用而有效,術(shù)中努力減少對腹腔的污染并在直視下放置粗大灌洗引流管。引流管放置應(yīng)遵循貫穿壞死腔隙,最短進(jìn)入途徑,平臥時(shí)最佳重力引流位置的操作原則。③一旦采用了外科治療,手術(shù)后治療重點(diǎn)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)移到通暢有效引流,抗生素和抑酸治療應(yīng)有計(jì)劃地逐步停止,維持引流通暢是一項(xiàng)艱辛的工作,常因壞死組織多少、部位,稠度不同而不斷影響引流效果。因此,當(dāng)術(shù)后一周后如引流不理想則可更換新管并隨后可反復(fù)清理更換新管引流,此間應(yīng)定期行CT復(fù)查并調(diào)整引注管位置以獲得更好引流效果。病人進(jìn)入殘余感染期病情相對穩(wěn)定、治療也相對簡單,但有時(shí)因放松了觀察治療而使部分病人病情突然惡化。此期的觀察重點(diǎn)是病人的感染癥狀變化并及時(shí)行CT復(fù)查,了解有無新發(fā)膿腫形成。而在個(gè)體化治療方面應(yīng)注意:①當(dāng)壞死胰腺和胰周組織形成包裹性無菌壞死灶或假性囊腫時(shí)可采用不同方法治療,即當(dāng)壞死病灶>10cm且伴不完全上消化道梗阻或繼發(fā)感染時(shí)可選用開腹清除壞死灶置管灌洗引流治療,因?yàn)榇藭r(shí)病灶界線清楚,手術(shù)清除方便而徹底、手術(shù)并發(fā)癥較少。如病灶較小且無癥狀,可以出院隨訪觀察,最終可能緩解吸收機(jī)化。當(dāng)假性囊腫形成時(shí)則根據(jù)有無癥狀選擇治療,癥狀較重者可首先經(jīng)腹腔鏡置管外引流術(shù),不主張常規(guī)采用開腹行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)。無癥狀或較輕者可以隨訪觀察,一般無需有創(chuàng)治療。②對于繼發(fā)腹腔內(nèi)膿腫則應(yīng)選擇微創(chuàng)外科技術(shù)治療,包括CT/B-US定位后穿刺置管,經(jīng)超聲內(nèi)鏡,經(jīng)胃/十二指腸穿刺引流等技術(shù),開腹引流僅僅是最后的選擇。③合并有膽囊結(jié)石者按指南要求是同期行膽囊切除后方可出院。但因根據(jù)病人全身情況、手術(shù)難度評估、患方