《傷寒雜病論》泄瀉病證治規(guī)律探析

《傷寒雜病論》泄瀉病證治規(guī)律探析

張仲景的《傷寒雜病論》建立了獨(dú)特的中醫(yī)辨證論治體系，探討了各種外感疾病和各種疾病的診斷和治療方法。泄瀉作為臨床常見(jiàn)多發(fā)病,張仲景在《傷寒雜病論》中有較多論述,涉及方劑達(dá)30余首。其中對(duì)泄瀉病診治的論述,不僅對(duì)古代醫(yī)家有重要的影響,至今仍具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義,實(shí)有必要深入探討。1誤以下利,誤用三和三因張仲景對(duì)泄瀉的病因、病機(jī)并無(wú)專(zhuān)門(mén)的論述,而散見(jiàn)于相關(guān)方證的論述之中。概而言之大致有以下幾種情況:一是體虛感邪。如《傷寒論》第191條云:“陽(yáng)明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》也說(shuō):“中寒,其人下利,以里虛也,欲嚏不能,此人肚中寒”,即為里虛感寒所致;二是表邪入里,下迫大腸。如《論傷寒》第32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利”等;三是誤用攻下,使大腸傳導(dǎo)功能失常。如《傷寒論》第139條所云:“太陽(yáng)病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結(jié),脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結(jié)胸;未止者,四日復(fù)下之,此作協(xié)熱利也?！奔礊楸砗嬗欣镲?反復(fù)誤下致里虛兼表熱下利;四是久病脾腎虛寒。如《傷寒論》第273條云:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛?！钡?82條云:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。五六日自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》亦說(shuō):“趺陽(yáng)脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏?！蔽迨撬媰?nèi)停,浸漬腸道。如《傷寒論》第356條云:“傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也?！奔礊槲柑撍Ｕ`治,水氣下漬下利;六是下焦虛寒,固攝失常。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言:“下焦竭,即遺溺失便,其氣不和,不能自禁制?！逼渌缥改c實(shí)熱、宿食停滯、肝脾不調(diào)、肝胃不和等也可導(dǎo)致泄瀉。其病位涉及脾胃、腎、肝、肺、小腸、大腸等,但總緣于小腸分清別濁及大腸的傳導(dǎo)功能失常。故《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說(shuō):“大腸有寒者,多鶩溏;有熱者,便腸垢。小腸有寒者,其人下重便血?！?辨證論治張仲景對(duì)下利的辨證論治內(nèi)容極為豐富,所論方法及相應(yīng)方藥不僅代表了當(dāng)時(shí)下利論治的最高水平,而且對(duì)后世下利的論治有著重要的影響。2.1疾病里安插下利《素問(wèn)·至真要大論》指出:“帝曰:善。病之中外何如?岐伯曰:從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者治其外;從內(nèi)之外而盛于外者,先調(diào)其內(nèi)而后治其外;從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者,先治其外而后調(diào)其內(nèi);中外不相及則治主病?！睆堉倬翱芍^善于處理疾病表里先后關(guān)系之大家,他在下利病的論治中充分應(yīng)用上述治療原則。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》說(shuō):“病有急當(dāng)救里救表者,何謂也?師曰:病,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身體疼痛者,急當(dāng)救里;后身體疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表也?！薄秱摗返?64條說(shuō):“下利清谷,不可攻表,汗出必脹滿(mǎn)?！贝思础皬膬?nèi)之外者,調(diào)其內(nèi)”之例。第372條說(shuō):“下利腹脹滿(mǎn),身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜四逆湯;攻表,宜桂枝湯。”此乃“從內(nèi)之外而盛于外者,先調(diào)其內(nèi)而后治其外”之例。具體而言,下利兼有表證,因病機(jī)不同而病勢(shì)有輕重緩急,故治法各異,又可分為以下幾種。2.1.1“清“以表邪”為證《傷寒論》第32條云:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之?！贝四孙L(fēng)寒束表,內(nèi)迫陽(yáng)明大腸,傳導(dǎo)太過(guò)而致下利,證以表邪為主,癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛無(wú)汗或身疼腰痛,里證僅見(jiàn)下利,治用葛根湯發(fā)汗解表、升津止利,后世也稱(chēng)之為逆流挽舟法。2.1.2國(guó)家以直接指向出“已”之人,方案:表1,2,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,10,9,10,9,10,9,10,9,10,9,10,9,9,9,10,9,10,9,10,9,9,10,9,10,9,10《傷寒論》第34說(shuō):“太陽(yáng)病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?！贝藶樘?yáng)之邪內(nèi)傳陽(yáng)明,熱迫大腸而下利,癥見(jiàn)發(fā)熱、汗出而喘、下利臭穢黏稠、肛門(mén)灼熱、心煩口渴、小便黃赤、苔黃脈數(shù)等,治用葛根芩連湯清熱止利,兼以解表。2.1.3桂枝人參湯主《傷寒論》第163說(shuō):“太陽(yáng)病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。”此為太陰里虛寒兼表證下利,癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛、下利稀溏、胃脘痞悶、小便清白、口淡不渴等,治用桂枝人參湯溫中解表。2.2實(shí)、寒、熱四端治療原則從病性的角度而言,下利亦不外乎虛、實(shí)、寒、熱四端,治療當(dāng)遵循虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、熱者寒之、寒者熱之的基本治療原則,具體運(yùn)用可分為以下幾種情況。2.2.1治用麻黃湯以治食暴力《傷寒論》第172云:“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,自下利者,與黃芩湯。”此為少陽(yáng)郁火下迫陽(yáng)明,大腸傳導(dǎo)失常而下利,癥見(jiàn)下利黏穢不爽,并常伴有發(fā)熱、腹痛、里急后重、肛門(mén)灼熱、口苦、舌紅少津、脈弦數(shù)等,治用黃芩湯以清熱止利。若“干嘔而利者,黃芩加半夏生姜湯主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》),即清熱止利,降逆止嘔。若熱在血分而下利膿血,則用白頭翁湯清熱燥濕、涼血止利,所謂“熱利下重者,白頭翁湯主之”(第371條)。若大腸濕熱,下利腹痛,治當(dāng)紫參湯用清熱祛濕、安中止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》)。2.2.2大承氣湯以和胃《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》指出:“脈數(shù)而滑者,實(shí)也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯。下利不飲食者,有宿食也,當(dāng)下之,宜大承氣湯?！薄秱摗返?56條也說(shuō):“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病,必下利……脈滑而數(shù)者,有宿食也,當(dāng)下之,宜大承氣湯?！贝四怂奘硟?nèi)停,阻滯腸胃,腸胃運(yùn)化失司,水谷下奔而致下利,癥見(jiàn)下利臭如敗卵、脘腹脹痛、瀉后痛減、噯腐酸臭、苔厚膩或垢濁等,治用大承氣湯以瀉下積滯。2.2.3通穴瀉熱以寧心調(diào)治《傷寒論》第321條云:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦反復(fù)強(qiáng)調(diào)下利因早熱內(nèi)結(jié)者,應(yīng)急用通腑瀉熱之法,所謂“下利,脈遲而滑者,實(shí)也,利去欲止,急下之,宜大承氣湯”,“下利譫語(yǔ)者,有燥屎也,小承氣湯主之”。此為實(shí)熱積滯內(nèi)停腸腑,熱結(jié)旁流,以下利不爽、臭穢濁垢為特點(diǎn),伴有腹痛拒按、舌苔黃燥、脈數(shù)有力等,根據(jù)痞滿(mǎn)燥實(shí)的不同情況,分別選用大承氣湯或小承氣湯通因通用,因勢(shì)利導(dǎo),攻下熱結(jié)。2.2.4甘遂半湯主《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn),此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之?！贝藶樗嫹e留日久,留飲有隨大便而去之勢(shì),故欲自利,同時(shí)癥見(jiàn)心下痞堅(jiān)脹滿(mǎn)、下利稀水濁沫、利后堅(jiān)滿(mǎn)雖暫有緩解但頃刻復(fù)作、脈伏等,治用甘遂半夏湯以因勢(shì)利導(dǎo)、攻下逐飲。2.2.5傷寒有服湯藥,下利期《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰:“下利氣者,當(dāng)利其小便?！薄秱摗返?59條也說(shuō):“傷寒,服湯藥,下利不止……復(fù)不止者,當(dāng)利其小便?！奔磳?duì)脾虛濕困、氣機(jī)被阻、氣化不利、水液偏滲于大腸的下利,治當(dāng)利水滲濕,通陽(yáng)化氣,可酌情選用五苓散。2.2.6陰消氣陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰治瀉下利以養(yǎng)清正經(jīng)方《傷寒論》第273條云:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛?！碧幉∧酥嘘?yáng)不足,運(yùn)化失職,寒濕內(nèi)停,升降失常,下利是太陰的本癥,治療當(dāng)溫中散寒、健脾燥濕,方用理中湯。若虛寒下利較重,可用四逆湯補(bǔ)火生土,所謂“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”(第277條)。2.2.7真武湯主之意《傷寒論》第316條云:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣……真武湯主之?！鄙訇幉∧I陽(yáng)本虛,疾病日久則腎陽(yáng)更虛,陽(yáng)虛寒盛,水氣不化而泛溢,浸漬胃腸而見(jiàn)腹痛下利,同時(shí)伴見(jiàn)心悸、頭眩、身體瞤動(dòng)或四肢沉重疼痛、小便不利等,治用真武湯溫腎利水。2.2.8下利清谷,私家車(chē)外熱少陰病腎陽(yáng)衰微,腎寒不能溫煦脾陽(yáng),水谷不化而下利清谷,治當(dāng)如《傷寒論》第323條所言:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。”第354條也指出:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之?！奔从盟哪鏈曰仃?yáng)救逆、溫中止瀉。臨床根據(jù)陽(yáng)虛的程度治療又有所區(qū)別。若少陰下利,陰盛格陽(yáng),癥見(jiàn)“下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出”(第317、370條)等,治用通脈四逆湯破陰回陽(yáng)、通達(dá)內(nèi)外;若少陰下利,陰盛戴陽(yáng),以面赤、脈微為特征,治當(dāng)用白通湯破陰回陽(yáng)、宣通上下(第314條);若少陰下利,陰盛戴陽(yáng)服藥后格拒,癥見(jiàn)“利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔,煩者”(第315條),當(dāng)用白通加豬膽汁湯破陰回陽(yáng)、宣通上下、咸苦反佐兼以益陰;若陽(yáng)亡下利致津傷液脫者,給予四逆加人參湯回陽(yáng)救逆、益氣生津(第385條)。上述證治的共同點(diǎn)均為陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣衰微、虛陽(yáng)欲脫之危重證候,表現(xiàn)為“下利清谷,四肢厥逆,脈微欲絕”,治療均以四逆湯為基礎(chǔ)化裁。另第325條“少陰病,下利……必?cái)?shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之”,第362條“下利,手足厥冷,無(wú)脈者,灸之”,亦是溫腎止瀉法的體現(xiàn)。2.2.9少陰有熱—育陰清熱法少陰病有寒化、熱化之別,少陰下利也有寒熱之分?！秱摗返?19條云:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！贝思瓷訇庩幪撚袩?水氣不利,偏滲大腸而致下利,治用豬苓湯育陰清熱利水。若陰虛化熱,兼脾虛失運(yùn)而下利者,治以豬膚湯滋陰潤(rùn)燥,健脾止利(第310條)。另外,《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》言:“產(chǎn)后下利虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之”,乃產(chǎn)后熱利傷陰,治以清熱燥濕解毒,滋陰養(yǎng)血補(bǔ)中,亦可歸屬于育陰清熱止利之法。2.3證對(duì)胃不和則病之病下利從病位而言,雖主要在脾胃、小腸、大腸,但與臟腑相關(guān),其他臟腑的病證也常影響到脾胃與腸而發(fā)病。同時(shí)在病性上也常常虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱交錯(cuò),使多臟腑同病,臟腑氣機(jī)升降失常而發(fā)為下利。因此,在對(duì)下利的辨證治療中,張仲景亦十分重視對(duì)臟腑病位及氣機(jī)升降的分析,擅長(zhǎng)通過(guò)辛開(kāi)苦降、調(diào)理氣機(jī)治療下利。2.3.1和胃不和證中焦脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐,外感病過(guò)程治療不當(dāng)或飲食調(diào)護(hù)失宜常損傷脾胃之氣,邪熱乘虛內(nèi)犯,導(dǎo)致脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)痞塞、升降失常,出現(xiàn)以“痞、滿(mǎn)、嘔、利”為特征的腸鳴下利病證,治當(dāng)寒溫并施、辛開(kāi)苦降以暢通氣機(jī),調(diào)和脾胃。具體如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證及甘草瀉心湯證,三方雖均用于心下痞而下利證,但半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主,以心下痞、嘔逆為主要表現(xiàn),重在降逆消痞(第149條);生姜瀉心湯證以?shī)A有水飲食滯為主,故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鳴為主要表現(xiàn),重在化飲消痞(第157條);甘草瀉心湯證以脾胃虛弱為主,故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化為主要表現(xiàn),重在和胃補(bǔ)中、消痞止利(第158條)。第359條所論:“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之”,乃胃熱腸寒,升降反作,治以苦寒泄降、辛溫通陽(yáng)亦屬此例。2.3.2少陰病,四逆散肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),可促進(jìn)脾胃的氣機(jī)升降,有助于脾胃運(yùn)化。若肝失疏泄,木不疏土,脾胃升降失常,亦常導(dǎo)致下利。如《傷寒論》第318條云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此即肝氣郁結(jié),致陽(yáng)郁不能外達(dá)而四逆,同時(shí)肝氣乘脾,脾失健運(yùn)而泄利,其下利常伴有后重、大便黏滯不爽等,治用四逆散以疏肝理脾,透達(dá)郁陽(yáng)。若屬胃寒肝逆,濁陰上犯,木邪乘犯脾土,致中焦升降逆亂而見(jiàn)吐利者,治以吳茱萸湯溫肝暖胃,泄?jié)嵬?yáng)。如第309條所說(shuō):“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?！?.3.3大胡湯主《傷寒論》第165條云:“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”此乃少陽(yáng)樞機(jī)不利,兼陽(yáng)明腑實(shí),熱結(jié)旁流下利,必伴有往來(lái)寒熱、心下痞滿(mǎn)而痛或胸脅滿(mǎn)悶等癥,治用大柴胡湯和解少陽(yáng),通下里實(shí)。2.3.4治療慢性充傷《傷寒論》第388條云:“蛔厥者,烏梅丸主之。又主久利?！敝赋鰹趺吠璨粌H治療蛔厥,也可用于治療久利,后世也多用于治療慢性腸炎、慢性痢疾等。慢性下利由于病程較長(zhǎng),對(duì)于機(jī)體陰陽(yáng)氣血的干擾和損傷比較大,其病機(jī)常常寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜,故用合酸收、苦泄、辛開(kāi)、甘補(bǔ)、大寒、大熱于一體的烏梅丸,溫清并用,虛實(shí)兼顧,斂散同施,緩肝調(diào)脾以達(dá)止瀉目的。2.3.5麻黃升麻湯主《傷寒論》第357條云:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之?！贝四苏撔跋?、陽(yáng)郁不伸、肺熱上壅、脾氣虛寒之證,治用麻黃升麻湯以扶正益陰,發(fā)越郁陽(yáng),清上溫下。2.3.6氣虛的病機(jī)本法用于治療下焦虛寒滑脫性下利,若屬下元不固、久利滑脫而無(wú)膿血者,治用赤石脂禹余糧湯以固澀止利(第159條);若中氣虛寒,氣機(jī)下陷,不能固攝,癥見(jiàn)久病下利、滑脫不禁、大便隨矢氣而出,治用訶梨勒散溫澀固脫,澀腸止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》);若脾腎陽(yáng)衰,絡(luò)脈不固,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),癥見(jiàn)痢久反復(fù)不愈,時(shí)重時(shí)輕,下利清稀,有黏白凍,或紫暗血色,甚則滑泄不禁、脫肛等,治以桃花湯溫?cái)z固脫、收澀止利(第307條)。3兼見(jiàn)麻黃麻黃關(guān)于下利的用藥宜忌張仲景論述較少,其基本思想一是中氣虛弱者當(dāng)慎用攻伐,要注意固護(hù)胃氣。如第280條所說(shuō):“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也。”二是虛寒下利禁用汗法。所謂“下利清谷,不可攻表,汗出必脹滿(mǎn)”(第364條);三是脾胃虛寒者慎用苦寒之品。如第81條說(shuō):“凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之?！?新的病機(jī)觀張仲景作為中醫(yī)臨床辨證論治體系的創(chuàng)始人,其對(duì)泄瀉診治的主要貢獻(xiàn),首先是在充分總結(jié)臨床泄瀉診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出了較為全面系統(tǒng)的泄瀉病治療原則和理法方藥體系,創(chuàng)制的許多方劑至今仍為臨床所用。與《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版關(guān)于泄瀉病的辨證相比較,后者分為寒濕泄瀉