精神癥的急性期治療課件

精神分裂癥的

急性期治療精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說2ThomasInsel,Rethinkingschizophrenia,Nature(2021).20年前Weinberger,Feinberg和Murray提出神經(jīng)發(fā)育假說精神分裂癥影像學方面的最新進展神經(jīng)發(fā)育學說啟發(fā)人們對精神分裂癥的再思考以神經(jīng)發(fā)育學說重新認識精神分裂癥產(chǎn)生的最根本變化就是對疾病開展階段的再認識。目前的急性期不再被認為是疾病的開始，而是疾病的晚期ThomasInsel,Rethinkingschizophrenia,Nature(2021).3階段I：風險作用階段II：前驅(qū)癥狀階段III：急性期癥狀階段IV：慢性期特征易感性基因，+環(huán)境作用認知問題認知和社會

功能障礙早期癥狀感覺和思維

癥狀喪失社會功能急性期——全病程治療中關(guān)鍵時期4認知功能水平年歲0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全緩解

局部改善關(guān)鍵時期獲得改善前驅(qū)期首次發(fā)作病前復發(fā)

慢性遷延，波動復發(fā)Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26神經(jīng)是社會功能的生物學根底。社會功能是由“生物—心理—社會〞組成，神經(jīng)是其重要的生物學根底。大腦存在很多神經(jīng)環(huán)路，影響認知。急性期治療目標——有效控制病癥5?中國精神分裂癥防治指南?2007世界精神病學會〔WPA〕建議：精神分裂癥急性期治療建議選擇非典型抗精神病藥物促進精神病癥改善降低傷害風險防止不良反響控制急性期興奮、激越有效控制精神分裂癥病癥提高患者依從性建立良好醫(yī)患關(guān)系*各國權(quán)威指南推薦的激越患者干預目標?中國精神分裂癥防治指南?2007Allen,etal.JournalofPsychiatricPracticeVol.11,Suppl.1,November2005.穩(wěn)定患者，減低暴力和傷害的風險最理想的目標是無鎮(zhèn)靜作用的降低激越或侵害，利于醫(yī)護人員對患者進一步評估和治療臨床病癥明顯的激越患者急診干預目標使無法震靜的患者處于安靜狀態(tài)輕度鎮(zhèn)靜至有睡意但未入睡入睡或深度鎮(zhèn)靜三線二線一線N（標準差）Cbc線線線4848488.4(1.3)6.8(1.4)3.7(1.8)75170925410846310058均數(shù)Trof一二三95%可信區(qū)間123456789%%%%*6美國急診精神病學會專家共識指南——強烈支持“無鎮(zhèn)靜作用的降低患者的興奮性〞為最恰當?shù)母深A目標英國NICE精神分裂癥指南中對激越患者藥物治療的目標美國急診精神病學會專家共識指南推薦——如果激越是目前唯一可獲得的信息Allen,etal.JournalofPsychiatricPracticeVol.11,Suppl.1,November2005.患者愿意口服藥物勞拉西泮〔一線*〕利培酮〔一線〕奧氮平、氟哌啶醇、喹硫平〔二線〕如果需要肌注I.M.勞拉西泮〔一線*〕I.M.齊拉西酮、奧氮平、氟哌啶醇〔一線〕如果患者需要緊急控制激越但是又無法立即做出明確診斷時，首選口服或I.M.苯二氮卓類〔BNZ〕7美國急診精神病學會專家共識指南推薦——假設(shè)患者明確診斷為精神分裂癥Allen,etal.JournalofPsychiatricPracticeVol.11,Suppl.1,November2005.如果患者愿意口服藥物一線選擇：奧氮平、利培酮、利培酮+BNZ、氟哌啶醇+BNZ更傾向SGAs單藥治療一線：口服奧氮平、利培酮二線：喹硫平、齊拉西酮如果患者需要注射給藥一線：I.M.奧氮平、I.M.氟哌啶醇+BNZ，I.M.齊拉西酮+/BNZ目前越來越多專家支持使用SGAs，但因氟哌啶醇+BNZ在急診情況下的普遍使用仍然獲得很多支持8APA指南建議：利培酮口服液可以快速起效AmericanPsychiatricAssociation(APA),2004.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia“急性期如果采用口服藥物治療，可應用利培酮口服液，以便快速起效并提高依從性〞Ifthepatientwilltakeoralmedication,rapidlydissolvingformsofolanzapineandrisperidonecanbeusedforquickereffectandtoreducenonadherence.Useofrapidlydissolvingoralformulationsofsecond-generationagents(e.g.,olanzapine,risperidone)ororalconcentrateformulations(e.g.,risperidone,haloperidol)mayalsobeuseful

9利培酮口服液與氟哌啶醇肌注療效相當IntClinPsychopharmacol.2021Mar;27(2):107-135條目急性激越病癥的基線分數(shù)和與基線相比的評分改變5天后，口服液組停用氯硝西泮，可觀察到PANSS評分繼續(xù)減低5天后，氟哌啶醇肌注組換用利培酮口服液單藥使用，可觀察到PANSS評分減低兩組療效無顯著差異治療后基線2h4h24h3d5d口服治療

21.4±4.6

-7.5±8.5

-6.9±7.8

-4.0±5.6

-5.6±5.1

-8.1±5.1肌注治療

22.5±4.7

-8.0±9.0

-9.3±8.1

-4.3±5.9

-5.9±5.4

-7.4±5.7T1.7320.3132.2610.3230.4710.936Pd0.0850.7540.0250.7470.6380.35氟哌啶醇肌注組用藥2小時，即可觀察到利培酮口服液具有與氟哌啶醇肌注相當?shù)寞熜?，這種非劣性一直持續(xù)到5天觀察期結(jié)束利培酮口服液組10利培酮組陽性病癥、情感病癥PANSS評分變化值較高不可控制的敵意/興奮陰性癥狀焦慮/抑郁思維紊亂陽性癥狀利培酮平均劑量4.8mg/d(n=144)奧氮平平均劑量12.4mg/d(n=134)PANSS減分平均變化值*P≤0.05(與奧氮平比較)**利培酮組與奧氮平組患者在治療第8周時PANSS各因子評分相對于基線的變化RobertR.Conley,et,al.AmJPsychiatry.2001-6-5-4-3-2-1011研究或亞組利培酮組（n）奧氮平組(n)平均差平均差Conley2001175181

-0.5[-10.06,9.06]Dollfus20053933

-0.8[-282,1.22]Jeste20038388

-0.4[-1.53,2.33]Mori20041920

-0.8[-248,0.88]Wang20061112

-2.14[-8.11,3.83]利培酮與奧氮平治療精神分裂癥急性期療效比較12Risperidoneversusotheratypicalantipsychoticsforschizophrenia,Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online),2021,(1)比較:利培酮與奧氮平治療精神分裂癥急性期療效有利于利培酮有利于奧氮平亞總體異質(zhì)性總體效果檢驗（95%CI）327334-0.48[-1.53,0.57]Tau2=0.00,Chi2=1.33,df=6(p=0.86);I2=0.0%Z=0.90(p=0.37)利培酮口服液快速起效利培酮有效改善精神分裂癥五維病癥

2周時PAN阿SS五維病癥減分比較StevenG.Potkin,etal.SchizophreniaResearch2006;85:254-265利培酮對陽性病癥，陰性病癥，思維紊亂，敵對性/興奮病癥的改善優(yōu)于喹硫平。陽性病癥陰性病癥思維紊亂敵對性/興奮焦慮/抑郁P<0.05VS撫慰劑P<0.05VS喹硫平利培酮(n=153)喹硫平(n=156)撫慰劑(n=73)(4.32±1.09)mg(523.8±168.2)mgPANSS評分較基線變化******13利培酮與喹硫平治療精神分裂癥急性期的療效比較研究或亞組利培酮組（n）喹硫平組(n)平均差I(lǐng)V,隨機,95%CI平均差I(lǐng)V,隨機,95%CIAtmaca20031314

1.02[-3.04,5.08]Mori20041920

-1.40[-9.94,7.14]Potkin2006152156

-7.20[-12.18,-2.22]Riedel20052222

0.70[-12.48,13.88]zhong2006318328

-3.00[-6.88,0.88]異質(zhì)性;總體效果檢驗:亞總體（95%CI）524540-2.44[-5.69,0.81]Tau2=5.16,Chi2=6.65,df=4(p=0.16);I2=40%Z=1.47(p=0.14)利培酮和其他非典型抗精神病藥物在精神分裂癥治療中的比較有利于利培酮有利于喹硫平比較:利培酮與喹硫平治療精神分裂癥急性期的療效-10-5051014利培酮與喹硫平對陽性病癥控制的療效比較Risperidoneversusotheratypicalantipsychoticsforschizophrenia,Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online),2021,(1)利培酮和其他非典型抗精神病藥物在精神分裂癥治療中的比較研究或亞組利培酮組（n）喹硫平組（n)平均差I(lǐng)V,隨機,95%CI平均差I(lǐng)V,隨機,95%CI短期研究Mori20041920

-2.5

[-4.63,-0.37]Potkin2006152156

-2.8

[-4.18,-1.42]Riedel20052222

-3.8

[-8.11,0.51]Zhong2006318328

-1.1

[-2.21,0.01]亞總體（95%CI）511526-2.1[-3.19,-1.00]總體效果檢驗：Z=3.76(P=0.00017)中期研究McEvoy200668

-1.1

[-5.44,3.24]Stroup20066963

-2.5

[-4.99,-0.01]亞總體（95%CI）7571-2.15[-4.31,0.01]總體效果檢驗：Z=1.95(P=0.051)長期研究McEvoy20073744

-1.3

[-2.73,0.13]亞總體（95%CI）3744-1.3[-2.73,0.13]總體效果檢驗：Z=1.79(P=0.074)總體（95%CI）623641-1.82[-2.48,-1.16]總體效果檢驗：Z=5.42(P<0.00001）比較:利培酮與喹硫平對陽性病癥控制-10-5051015利培酮全面控制精神分裂癥各項病癥JphilipG.JanicakJClinPsychiatry2021;70(1):25-35阿立哌唑、利培酮和撫慰劑〔LOCF分析〕與基線相比4周時PANSS各因子分的平均變化

PANSS相對于基線的平均變化陽性病癥陰性病癥敵意思維紊亂焦慮/抑郁利培酮在陽性病癥、焦慮/抑郁、敵意和思維紊亂方面療效均優(yōu)于阿立哌唑撫慰劑〔N=103)阿立哌唑〔2-30mg/d〕〔N=194)利培酮〔6mg/d)〔N=95〕16利培酮與阿立哌唑?qū)毙云诓“Y控制的療效比較利培酮和其他非典型抗精神病藥物在精神分裂癥治療中的比較比較:利培酮與阿立哌唑控制急性期病癥的療效研究或亞組利培酮組（n）阿立哌唑組（n）平均差I(lǐng)V,隨機,95%CI平均差I(lǐng)V,隨機,95%CIChan20073449-1.50[-9.16,6.16]Potkin200395194-1.50[-6.98,3.98]總體（95%CI）129243-1.50[-5.96,2.96]異質(zhì)性:Tau2=0.0,Chi2=0.0,df=1(P=1.00）;I2=0.0%總體效果檢驗：Z=0.66(P=0.51）有利于利培酮有利于阿立哌唑異質(zhì)性:Tau2=0.0,Chi2=0.0,df=1(P=1.00〕;I2=0.0%總體效果檢驗：Z=0.66(P=0.51〕-10-5051017綜合考慮急性期有效控制病癥且無過度鎮(zhèn)靜，利培酮是精神分裂癥急性期一線用藥之一利培酮與阿立哌唑?qū)毙云陉栃圆“Y控制的療效比較利培酮和其他非典型抗精神病藥物在精神分裂癥治療中的比較比較:利培酮與阿立哌唑控制急性期陽性病癥效果研究或亞組利培酮組（n）阿立哌唑組（n）平均差I(lǐng)V,隨機,95%CI平均差I(lǐng)V,隨機,95%CIChan20073449-2.30[-5.04,0.44]Potkin200395194-0.79[-2.58,1.00]有利于利培酮有利于阿立哌唑-10-50510總體（95%CI）129243-1.24[-2.74,0.26]異質(zhì)性:Tau2=0.0,Chi2=0.0,df=1(P=1.00）;I2=0.0%總體效果檢驗：Z=0.66(P=0.51）異質(zhì)性:Tau2=0.0,Chi2=0.81,df=1(P=0.37〕;I2=0.0%總體效果檢驗：Z=1.62(P=0.10〕18與氟哌啶醇相比的效應值，利培酮較高DavisJM,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry.2003;60:553-564傳統(tǒng)藥物新型藥物-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利奧氮平左替平舍吲哚齊哌西酮瑞莫必利與氟哌啶醇比較效應值大小p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08＊效應值＝〔新型藥物-傳統(tǒng)藥物進步分數(shù)〕/總體標準差效應值*比較利培酮阿立哌唑喹硫平利培酮總體療效較優(yōu)于傳統(tǒng)抗精神病藥阿立哌唑、喹硫平的總體療效與傳統(tǒng)藥物相當192021年Lancet薈萃分析——

氟哌啶醇作參照，利培酮治療精神分裂癥的效應值較優(yōu)Lancet2021;373:31–41總體療程利培酮*SGA：第二代抗精神病藥SGA療效更好SGA療效更差20非典型抗精神病藥物所致不良反響發(fā)生頻率比較?中國精神分裂癥防治指南?200721表5-1第二代抗精神病藥所致不良反響發(fā)生頻率的比較()？()？()？()？體重增加

血脂代謝紊亂

糖尿病

QTc延長

體位性低血壓

泌乳素水平升高

EPS

TD

嗜睡

不良反應阿立哌唑氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮注：【1】CNS,中樞神經(jīng)系統(tǒng)；【2】EPS,椎體外系反響；【3】TD，遲發(fā)性運動障礙。

CurrierGW,etal.APracticalGuidetoTreatmentofBehavioralEmergencies.2001:1-43。2021年WFSBP指南——

首發(fā)精神分裂癥患者，利培酮是一線選擇WorldJBiolPsychiatry,2021;13:318-378a證據(jù)級別：A=對照研究證據(jù)充分〔見表1〕b平安性等級=推薦等級，推薦等級根據(jù)證據(jù)類別及其他平安性、耐受性及潛在相互作用制定〔見表1〕。1在所有國家這些藥物均未被批準用于治療精神分裂，因此，通常被推薦為等級2類藥物。2氯氮平治療屢次精神分裂發(fā)作患者非常有效，但是由于它特殊的副作用被推薦位二線治療藥物。

3舍吲哚的平安性級別為1級，但是由于它存在心血管副作用，在一些國家的使用受到了限制，在這些國家中它應該被推薦為2級藥物。2可以這樣認為：這些抗精神病的藥物治療精神分裂首次發(fā)作均有效。但是，我們沒有明確的研究作為證據(jù)根底。首次精神分裂發(fā)作患者治療推薦抗精神病藥物證據(jù)類別a

推薦b奧氮平A1奎硫平A1利培酮A1氯氮平1A2氟哌啶醇A2氨磺必利B2阿立哌唑B2齊拉西酮B2阿塞那平2F-伊潘立酮2F-帕潘立酮2F-魯拉西酮2F-舍吲哚2F-佐替平2F-222021年WFSBP指南——

屢次發(fā)作的精神分裂癥患者，利培酮仍是一線選擇WorldJBiolPsychiatry,2021;13:318-378a證據(jù)級別：A=對照研究證據(jù)充分〔見表1〕b平安性等級=推薦等級，推薦等級根據(jù)證據(jù)類別及其他平安性、耐受性及潛在相互作用制定〔見表1〕。1在所有國家