ERAS理念在婦科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

ENAS理念在婦科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

ERAS理念

丹麥KehletH教授于1997年提出ERAS概念

HenrikKehlet教授以詢證醫(yī)學(xué)▲減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激證據(jù)為基礎(chǔ)▲減輕術(shù)后疼痛▲促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)▲縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

加速康復(fù)外科Enhanced

recoveryaftersurgery，ERAS

婦科手術(shù)快速康復(fù)中國共識(shí)

2018-8中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)成立快速康復(fù)專委會(huì)

主委郎景和院士◆2018-9-28北京◆郎景和院士牽頭◆全國39位專家◆孫大為孔北華劉海元彭瑾執(zhí)筆◆《婦科手術(shù)快速康復(fù)中國共識(shí)》

圍術(shù)期康復(fù)

RecoveryteajectoryofasurgicalpatientLeveloffunctioning

婦科手術(shù)加速康復(fù)中國專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組

術(shù)前部分：8項(xiàng)術(shù)中部分：8項(xiàng)疼痛管理：2項(xiàng)術(shù)后部分：8項(xiàng)圍術(shù)期優(yōu)化措施

ERAS內(nèi)容

術(shù)前：術(shù)前評(píng)估術(shù)前宣教術(shù)前優(yōu)化措施避免術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食禁飲及碳水化合物飲料攝入術(shù)前抗凝治療術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及預(yù)防性抗生素使用

術(shù)前–—術(shù)前評(píng)估

婦科手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共同參與詢問患者病史，全面篩查患者的營養(yǎng)狀態(tài)及基礎(chǔ)評(píng)估手術(shù)指征以及麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)初步確定患者是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件，術(shù)前宣教的優(yōu)勢：可緩解患者術(shù)前焦慮、恐懼及緊張情緒提高患者的參與度及配合度有助于圍手術(shù)期疼痛管理有助于術(shù)后早期進(jìn)食有助于術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)前–—術(shù)前教育患者和家屬的教育

◆ERAS的知識(shí)◆ERAS為患者帶來的好處◆如何配合◆取得理解和信任術(shù)前–—術(shù)前優(yōu)化措施

◆建議患者術(shù)前4周開始戒煙、戒酒

◆術(shù)前應(yīng)充分識(shí)別貧血及其原因，并予以糾正；對(duì)于擇期手術(shù)的患者，推薦靜脈或口服鐵劑作為貧血的一線治療方案；

◆術(shù)前對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估術(shù)前輸血及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素并不能改善手術(shù)結(jié)局，應(yīng)盡量避免。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，需審慎評(píng)估術(shù)前優(yōu)化措施導(dǎo)致手術(shù)延后帶來的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前–—優(yōu)化患者身體狀況1、評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，糾正營養(yǎng)不良。2、控制糖尿病，甲亢。3、嚴(yán)重貧血的輸血。4、心血管疾病的處理。5、其他：如肺部感染、血白細(xì)胞降低等。術(shù)前糾正基礎(chǔ)疾病術(shù)前–—避免術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備

◆一般不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（口服瀉劑或清潔灌腸）

◆對(duì)婦科良性疾病的手術(shù)，建議取消術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備

◆預(yù)計(jì)有腸損傷可能，如深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、晚期卵巢惡性腫瘤，病變可能侵及腸管，或患者存在長期便秘時(shí)，可給予腸道準(zhǔn)備，并建議同時(shí)口服覆蓋腸道菌群的抗生素（但用藥方案尚無定論，可選擇紅霉素、甲硝唑、喹諾酮類藥物）。術(shù)前--術(shù)前禁食禁飲，攝入碳水化合物飲料

◆對(duì)于無胃腸功能紊亂（如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等）的非糖尿病患者，其禁食時(shí)間如下◆

2h可攝入適量清飲料（推薦12.5％碳水化合物飲料，飲用量應(yīng)≤5ml/kg，或總量≤300ml，可選擇復(fù)合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，可促進(jìn)胃排空）。

食物種類禁食時(shí)間乳制品及淀粉類固體食物術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)前）6h油炸、脂肪及肉類食物清流質(zhì)食物術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)前）8h以上術(shù)前2h術(shù)前--術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物◆應(yīng)避免在術(shù)前12h使用鎮(zhèn)靜藥物，因其可延遲術(shù)后蘇醒及活動(dòng)?！魧?duì)于存在嚴(yán)重焦慮癥狀的患者，可使用短效鎮(zhèn)靜藥物，但需注意短效鎮(zhèn)靜藥物作用時(shí)間可持續(xù)至術(shù)后4h，也有可能影響患者早期進(jìn)食及活動(dòng)。術(shù)前--術(shù)前抗凝治療◆術(shù)后6周內(nèi)婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓形成（VTE）風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，可考慮術(shù)前抗凝治療?！粜g(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進(jìn)下肢靜脈回流，在使用肝素12h內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作［16］。

對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過60min、婦科惡性腫瘤患者，以及其他VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者接受激素補(bǔ)充治療的患者持續(xù)使用激素的患者建議穿著抗血栓彈力襪，并在術(shù)前皮下注射低分子肝素建議術(shù)前4周停用或改為雌激素外用貼劑，正在口服避孕藥的患者應(yīng)更換為其他避孕方式。應(yīng)當(dāng)按照VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群處理，給予預(yù)防性抗凝治療。術(shù)前--術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗生素推薦手術(shù)當(dāng)天備皮，操作應(yīng)輕柔，避免皮膚損傷。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但婦科手術(shù)多為清潔－污染切口（Ⅱ類切口），預(yù)防性使用抗生素有助于減少SSI。應(yīng)按照原則選擇抗生素，并在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢。對(duì)于肥胖（體質(zhì)指數(shù)>35kg/m2或體重>100kg）患者，應(yīng)增加劑量。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過1500ml時(shí)，應(yīng)重復(fù)給藥。

ERAS內(nèi)容

術(shù)中：手術(shù)方式：盡量采用微創(chuàng)手術(shù)方式使用短效麻醉藥預(yù)防低體溫的發(fā)生術(shù)中優(yōu)化液體管理預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐鼻胃管管理引流管管理尿管管理術(shù)中--手術(shù)方式的選擇

根據(jù)患者的個(gè)體情況、所患疾病以及術(shù)者的技術(shù)水平等，選擇腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開腹等手術(shù)路徑。

相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS使患者獲益更多。

ERAS應(yīng)用于陰式手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)，同樣可以促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)、縮短住院時(shí)間及提高患者滿意度。提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)

術(shù)中--麻醉

◆麻醉方式可采用全身麻醉、區(qū)域阻滯或兩者聯(lián)合。

◆術(shù)中應(yīng)盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，必要時(shí)可以輔助小劑量短效阿片類藥物，如瑞芬太尼。

◆避免麻醉過淺導(dǎo)致術(shù)中知曉，以及麻醉過深導(dǎo)致蘇醒延遲、麻醉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。術(shù)中--預(yù)防低溫

中心體溫>36℃。術(shù)前即應(yīng)給予預(yù)保暖，暖風(fēng)機(jī)、保溫毯、液體加溫。術(shù)中--術(shù)中補(bǔ)液

補(bǔ)液首選平衡鹽溶液，可減少高氯性代謝酸中毒的發(fā)生

◆對(duì)于婦科中、小型手術(shù)，可給予1～2L平衡鹽溶液，并根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度

◆對(duì)于婦科大型手術(shù)，如腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，推薦采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略

◆對(duì)于硬膜外阻滯麻醉引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，可以使用血管活性藥物進(jìn)行糾正，避免盲目補(bǔ)液。

◆腹腔鏡手術(shù)中的頭高足低位以及氣腹壓力可干擾血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的判斷，該類手術(shù)中補(bǔ)液量常少于開腹手術(shù)。過少的液體可導(dǎo)致灌注不足和器官功能障礙過多的液體治療和高血容量會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟灌注不足和腸梗阻發(fā)生

平衡術(shù)中--惡心嘔吐的預(yù)防

◆PONV在婦科手術(shù)患者中較為常見，術(shù)后惡心的發(fā)生率為22％～80％，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為12％～30％

◆PONV的高危因素包括：年齡>50歲、女性患者、婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、暈動(dòng)癥、既往PONV史、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或NO、麻醉時(shí)間長、使用阿片類藥物、肥胖等。

◆對(duì)于所有接受腹部手術(shù)以及致吐性麻醉劑或止痛藥的患者，建議在術(shù)中預(yù)防性使用止吐劑，推薦兩種止吐劑聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)中－各引流管的放置鼻胃管不推薦放置鼻胃管不能減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生，反而會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及患者術(shù)后的不適感。引流管不推薦放置腹腔引流管在子宮廣泛性切除術(shù)中，以及存在手術(shù)創(chuàng)面感染、吻合口張力較大、血運(yùn)不佳或其他影響切口愈合的不良因素時(shí)，可考慮留置引流管，但術(shù)后應(yīng)盡早拔除。

尿管留置尿管可影響患者術(shù)后活動(dòng)，延長住院時(shí)間，并且增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除子宮廣泛性切除術(shù)外，不推薦留置尿管，如需放置，也應(yīng)盡早拔除。疼痛管理－多模式鎮(zhèn)痛

◆預(yù)防性鎮(zhèn)痛◆術(shù)中鎮(zhèn)痛：基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛和不同術(shù)式的鎮(zhèn)痛方案◆術(shù)后鎮(zhèn)痛

減少手術(shù)應(yīng)激抗炎鎮(zhèn)痛抑制中樞痛覺敏化

只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛◆應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞區(qū)域阻滯◆除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性

COX-2抑制劑、非甾體類抗炎藥治療◆采用的給藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)◆藥物的劑量、途徑及治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化從超前鎮(zhèn)痛到預(yù)防性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案◆

基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案：建議術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚、NSAID［如氟比洛芬注射液（其他名稱：凱紛）］、加巴噴丁或普瑞巴林作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，如鎮(zhèn)痛效果欠佳，可加用阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）。當(dāng)患者24h內(nèi)阿片類藥物靜脈給藥超過2次時(shí)，可考慮使用自控式鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolanalgesia，PCA）?！絷幨绞中g(shù)的鎮(zhèn)痛：陰式手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少，并且主要針對(duì)陰式子宮全切除術(shù)，局部浸潤麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均可減輕患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，并可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)。◆婦科良性疾病開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：有關(guān)開腹手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方案目前尚有爭議，可選用胸段硬膜外低濃度局部麻醉鎮(zhèn)痛、聯(lián)合小劑量椎管內(nèi)阿片類藥物，但前者可導(dǎo)致患者低血壓、影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，后者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高。也可考慮軀干神經(jīng)阻滯（如腹橫肌平面阻滯）、切口局部浸潤等方法。◆

婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)特別是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因手術(shù)范圍廣泛，患者術(shù)后的疼痛更為嚴(yán)重，PCA是較為理想的鎮(zhèn)痛方式?！舾骨荤R手術(shù)的鎮(zhèn)痛：對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)，目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)評(píng)價(jià)各種鎮(zhèn)痛方式的效果，建議使用以NSAID為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。

ERAS內(nèi)容

術(shù)后：

◆術(shù)后抗凝治療◆促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)◆術(shù)后飲食補(bǔ)液◆圍手術(shù)期血糖控制◆術(shù)后早期離床活動(dòng)◆出院標(biāo)準(zhǔn)◆術(shù)后隨訪◆ERAS評(píng)估術(shù)后--術(shù)后抗凝

VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，可考慮使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪或間歇性充氣壓縮泵。對(duì)于接受開腹手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者，建議使用低分子肝素至術(shù)后28d。婦科微創(chuàng)手術(shù)中，如患者無惡性腫瘤、肥胖、VTE病史及高凝狀態(tài)時(shí)，不推薦延長抗凝治療時(shí)間。

術(shù)后--術(shù)后腸道功能恢復(fù)

婦科手術(shù)患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一。

1多模式鎮(zhèn)痛2減少阿片類藥物用量3控制液體入量4實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)5不留置鼻胃管6咀嚼口香糖7早期進(jìn)食8早期離床活動(dòng)9使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑。術(shù)后--術(shù)后飲食補(bǔ)液不增加腸瘺發(fā)生不增加肺部感染發(fā)生率保護(hù)腸黏膜功能防止菌群失調(diào)和異位促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。01

對(duì)于常規(guī)婦科手術(shù)患者，建議術(shù)后4～6h開始進(jìn)食02對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，包括接受腸切除吻合術(shù)的患者，建議術(shù)后24h內(nèi)開始飲食過渡。03當(dāng)經(jīng)口攝入能量<推薦攝入量的60％時(shí)，應(yīng)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補(bǔ)充碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素04如果患者能耐受經(jīng)口進(jìn)食，口服止痛藥物能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，可考慮在術(shù)后24h撤除靜脈通道。圍手術(shù)期血糖的控制

▲圍手術(shù)期血糖>11.1mmo/L與不良手術(shù)結(jié)局相關(guān)。建議將血糖控制在10.0～11.1mmo/L或以下?！鴱?qiáng)化胰島素治療雖可減少圍手術(shù)期死亡率，但可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可誘發(fā)心律失常、癲癇及腦損傷，因此不做推薦。術(shù)后--術(shù)后早期離床活動(dòng)

鼓勵(lì)患者在術(shù)后24h內(nèi)盡早離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量早期離床活動(dòng)減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減輕胰島素抵抗降低VTE風(fēng)險(xiǎn)縮短住院時(shí)間。充分的術(shù)前宣教、理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除鼻胃管和引流管等均有助于患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。應(yīng)幫助患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，每天記錄活動(dòng)情況，術(shù)后--出院標(biāo)準(zhǔn)

出院標(biāo)準(zhǔn)縮短住院時(shí)間及早期出院，并非ERAS的最終目的，應(yīng)結(jié)合患者的病情及術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)體化的出院標(biāo)準(zhǔn)?！艋謴?fù)半流質(zhì)飲食

◆停止靜脈補(bǔ)液◆口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛◆傷口愈合良好，無感染跡象◆器官功能狀態(tài)良好◆可自由活動(dòng)術(shù)后--隨訪

出院隨訪◆出院后24~48h內(nèi)應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，包括出院后指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、傷口護(hù)理、出院后并發(fā)癥的監(jiān)測◆術(shù)后7~10d患者應(yīng)至門診回訪，回訪