腰椎骨質(zhì)增生臨床路徑

腰椎骨質(zhì)增生臨床途徑一、腰椎骨質(zhì)增生臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為腰椎骨質(zhì)增生（ICD10：M47.865）的患者行椎板切除術(shù)（ICD-9-CM3：03.093）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，8月第1版）。1.本病患者多為40歲以上的中老年人，伴有腰部僵硬疼痛或出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木等癥狀，查體可見部分病人腰椎生理曲度異常，腰椎兩側(cè)肌肉有壓痛。2.腰椎骨質(zhì)增生癥所產(chǎn)生的多個(gè)癥狀應(yīng)與多個(gè)腰椎疾病鑒別，如腰椎間盤突出癥、椎體發(fā)育畸形、椎體腫瘤、腰椎結(jié)核等病。3.腰椎X線片的變化(正位、側(cè)位、左右斜位)，如病人可有腰椎曲度異常、腰椎側(cè)彎、腰椎椎體間隙變窄、腰椎椎體及小關(guān)節(jié)突增生、腰椎滑脫、椎間孔狹窄等變化。（三）進(jìn)入途徑原則。1、第一診療為ICD10：M47.865腰椎骨折增生的患者。2、鄰近的神經(jīng)根受壓，可引發(fā)對應(yīng)的臨床癥狀，可引發(fā)對應(yīng)的癥狀，出現(xiàn)局部疼痛、發(fā)僵、后根神經(jīng)痛、麻木等。如壓迫坐骨神經(jīng)可引發(fā)坐骨神經(jīng)炎，出現(xiàn)患肢激烈麻痛、灼痛、抽痛、串痛、向整個(gè)下肢放射。3、若椎體的后緣增生而造成椎管狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓綜合癥，臨床有間歇性跛行癥狀。椎體前緣增生及側(cè)方增生時(shí)，可壓迫刺激附近的血管及植物神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)能障礙。4、當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（四）術(shù)前準(zhǔn)備4天。1、所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X片，心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查：腰椎正側(cè)位。2、根據(jù)病情需要而定：如手術(shù)部位CT檢查、腰椎MRI檢查、血?dú)夥治?、肺功效檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲等。（五）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；=3\*GB3③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；=2\*GB3②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌藥品，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超出3小時(shí)加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時(shí)間普通不超出24小時(shí)，個(gè)別狀況可延長至48小時(shí)。（六）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：神經(jīng)根減壓術(shù)。3.輸血：視術(shù)中狀況而定。（七）術(shù)后住院恢復(fù)6-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)。2.術(shù)后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）激素、脫水藥品和神經(jīng)營養(yǎng)藥品；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐步進(jìn)行功效鍛煉。（八）出院原則。1、體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2、傷口無感染征象、腰部癥狀基本消失。3、術(shù)后X線片腰椎固定滿意。4、沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）出院醫(yī)囑。1、術(shù)后2周拆線，3天換藥1次；2、堅(jiān)持（口服利伐沙班片，1片/天）抗血栓治療不少于術(shù)后1月，如發(fā)現(xiàn)全身性出血點(diǎn)、尿血、便血、牙齦出血等不良反映，復(fù)查凝血功效；3、不適隨診。（十）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能造成這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能造成住院費(fèi)用存在差別。（十一）參考費(fèi)用原則：元。

二、腰椎骨質(zhì)增生臨床途徑表單合用對象：第一診療為腰椎骨折增生（ICD10：M47.865）行椎板切除術(shù)（ICD-9-CM3：03.093）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤16天時(shí)間住院第1-2天住院第3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作初次病程統(tǒng)計(jì)、病情告知統(tǒng)計(jì)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、住院病歷完善常規(guī)及?？铺厥鈾z查病情初步評定、嚴(yán)重程度分級明確診療，初步擬定診治方案上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)有關(guān)科室會診統(tǒng)計(jì)術(shù)前討論、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評定術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案、術(shù)前小結(jié)、擬定手術(shù)方案手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、輸血同意書、自費(fèi)用品合同書、授權(quán)委托書向患者及家眷交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前?？扑幤分委熓中g(shù)安全核查實(shí)施手術(shù)解剖標(biāo)本，常規(guī)病理學(xué)檢查，必要時(shí)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)向患者及家眷交代病情、術(shù)中狀況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效，感染性疾病篩查胸片，心電圖根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功效測定，排泄性尿路造影等長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：申請明日手術(shù)術(shù)前禁食水防止性抗菌藥品準(zhǔn)備（術(shù)前30min使用）麻醉前用藥（術(shù)前30min使用）導(dǎo)尿備皮其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科特級護(hù)理監(jiān)測生命體征禁食水引流管留置導(dǎo)尿管，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今天在全麻下行椎板切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥品其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評定、護(hù)理計(jì)劃觀察患者狀況、監(jiān)測生命體征飲食、心理、生活指導(dǎo)靜脈取血、用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完畢實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查健康教育術(shù)前禁食水術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物告知患者及家眷手術(shù)流程及注意事項(xiàng)手術(shù)備皮、備血、腸道準(zhǔn)備、藥敏實(shí)驗(yàn)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備增進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持（患者及家眷）術(shù)后體位與飲食護(hù)理親密觀察患者狀況生活護(hù)理、疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（術(shù)后第1-2日）住院第7-13天（術(shù)后第3-9日）住院第14-20天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)觀察病情變化檢查手術(shù)傷口、更換輔料向患者及家眷交代術(shù)后恢復(fù)狀況上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)觀察病情變化檢查手術(shù)傷口、更換輔料向患者及家眷交代術(shù)后恢復(fù)狀況必要時(shí)予以有關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)評定治療效果擬定出院日期及出院后治療方案向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書、病案首頁重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科特級護(hù)理流質(zhì)飲食監(jiān)測生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥品補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科一級護(hù)理半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)狀況）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血、尿常規(guī)腰椎正