燒傷后高代謝率與c-反應蛋白關(guān)系的研究進展

燒傷后高代謝率與c-反應蛋白關(guān)系的研究進展

20世紀50年代，中國開始緩解大面積燒傷，各部門相繼成立了燒傷中心和燒傷專業(yè)。60年代,少數(shù)單位已認識到燒傷后代謝營養(yǎng)的重要性,并建立實驗室,或借助校、院中心實驗室開展了燒傷代謝研究,十年動亂時被迫下馬,研究基本處于停滯狀態(tài)。70年代末才逐步恢復組建實驗室。80年代以來,我國燒傷代謝營養(yǎng)的研究進入蓬勃發(fā)展時期。在以下問題上,有了新的認識。一、燒傷后代謝紊亂1.損傷后細胞糖皮質(zhì)素受體變化燒傷后應激反應包含下丘腦-垂體-腎上腺軸反應、急性相反應及植物神經(jīng)系統(tǒng)反應。觀察統(tǒng)計20例燒傷患者的血漿皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、胰島素、血糖后發(fā)現(xiàn)存活組分別為正常值的4～5倍、6～12倍、1.2～5.9倍、0.9～2.2倍、1.2～1.7倍;而死亡組分別為正常值的4～5倍、0.5～3.2倍、0.5～6.9倍、0.7～3.6倍、1.1～3.9倍。尿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素,存活組分別為正常值的0.7～2倍、1.2～2.7倍、1.1～1.9倍;死亡組則分別為正常值的0.3～0.9倍、0.5～1.1倍、0.2～1.1倍。傷后兒茶酚胺釋放呈持續(xù)性,且在休克期和感染期有兩個高峰,其中去甲腎上腺素是正常量2倍以上,若兒茶酚胺驟然下降,提示交感腎上腺系統(tǒng)衰竭,死亡似乎不可避免。大鼠20%Ⅲ度磷燒傷后15d內(nèi),血漿皮質(zhì)酮增高,出現(xiàn)三次高峰。與此相應,腎上腺皮質(zhì)束、網(wǎng)狀帶細胞呈絲狀偽足和胞質(zhì)突起,可能是分泌亢進的表現(xiàn),皮質(zhì)細胞損傷以膜性結(jié)構(gòu)退變?yōu)轱@著。燒傷犬血漿皮質(zhì)醇變化與外周淋巴細胞糖皮質(zhì)素受體變化呈負相關(guān),糖皮質(zhì)素受體減少可能是機體為減輕應激損害反應的保護性反饋調(diào)節(jié)。嚴重創(chuàng)傷或休克后糖皮質(zhì)素受體減少,對多器官功能衰竭具有發(fā)病學意義。連續(xù)觀察30例燒傷患者血清C-反應蛋白,發(fā)現(xiàn)其對預測敗血癥發(fā)生及評價早期療效有一定臨床參考價值。C-反應蛋白(CRP)變化主要反映組織損傷程度,不能預示膿毒癥易感性。23例10種急性期反應蛋白的臨床觀察,提示與能量代謝有一定關(guān)系,尤與C-反應蛋白、觸珠蛋白、α酸性糖蛋白關(guān)系密切,可作為預測靜息能量消耗變化的輔助指標。燒傷后高代謝率與甲狀腺素關(guān)系如何?有學者認為外周血甲狀腺素值與皮質(zhì)醇顯著相關(guān),甲狀腺可能參予燒傷后應激反應,但程度不如腎上腺明顯。但多數(shù)報道認為燒傷的高代謝與甲狀腺素關(guān)系不大。一般程度燒傷患者三碘甲狀腺氨酸(T3)降低,甲狀腺素(T4)正常,病情恢復時T3趨向正常;嚴重程度的燒傷T3、T4同時降低。燒傷休克期T4下降,敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥期T4升高。嚴重燒傷早期T3、T4降低,與甲狀腺濾泡變性有關(guān),燒傷后高代謝反應主要受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),可能與甲狀腺素無明顯關(guān)系。通常燒傷患者血清T3、T4會低于正常,大面積燒傷及敗血癥者下降明顯,T3、T4過度低下時預后不良。血清T3、T4呈結(jié)合狀態(tài)時,不能完全反映甲狀腺功能,只有游離狀態(tài)下的T3(FT3)、T4(FT4)才能確切表示甲狀腺功能。經(jīng)檢測,不同程度燒傷患者的FT3、FT4均在正常范圍。28例成年男性燒傷后30d內(nèi)血清卵泡生成素、黃體生成素、睪酮水平明顯降低,雌二醇明顯增加。睪酮下降而雌二醇升高幅度隨燒傷嚴重程度而加劇,是反映燒傷嚴重程度較為敏感的指標。2.胰島素治療后感染的免疫功能變化有研究表明6例成年男性燒傷患者,肌肉蛋白質(zhì)分解速度為對照值的2.3倍,應激引起肌肉蛋白質(zhì)分解增加但不伴有合成的相應增加。燒傷后高代謝反應分期仍沿用抑制期(ebbphase,落潮期)及亢進期(flowphase,漲潮期),筆者通過對75例成人燒傷患者的觀察,又將燒傷后高代謝分為緩升期和急升期。盡管腎臟體積比肝臟小,但由于腎臟含有高比活性糖異生關(guān)鍵酶,即磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK)、1,6-二磷酸果糖酶(FDPase)、6磷酸葡糖酶(G-6-Pase),加之腎血流快,因而腎糖異生作用不容忽視。傷后早期小腸對葡萄糖吸收能力下降可能與腎上腺皮質(zhì)功能受損有關(guān)。胰島素治療有利于燙傷大鼠小腸對葡萄糖吸收能力的部分恢復。通過傷后門靜脈血流量測定,發(fā)現(xiàn)腸道吸收葡萄糖是隨門靜脈血流量變化而波動的。燒傷后胰島素抵抗是由于細胞膜胰島素受體缺陷及細胞糖代謝受體后缺陷,如紅細胞、肝細胞和骨骼肌細胞膜的胰島素受體數(shù)目減少,受體最大結(jié)合容量也明顯減少。大面積燒傷早期(<4d)每小時每1%Ⅱ、Ⅲ度創(chuàng)面不顯性失水平均2.2ml(1.7～2.5ml)。成人燒傷后使用懸浮床每日水份補充量(ml)=2000+(40.93±7.43)/1%燒傷面積。嚴重燒傷患者血滲透壓、滲壓差均呈升高勢態(tài),測定血滲透壓、滲壓差能準確反映病情變化和判斷預后。當總脂肪量的攝入低于總熱卡的15%時,給予魚油(ω3,占總熱卡2%),可改善燒傷患者淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能,并增加IgG類抗體產(chǎn)生,同時能抑制花生四烯酸代謝而降低PGE2;攝入總脂肪量若高于總熱卡的23%,魚油對傷后免疫功能則無保護作用。高脂攝入亦可導致淋巴細胞膜中飽和脂肪酸量上升、降低細胞膜流動性,從而使細胞難與抗原刺激接觸。嚴重燒傷后機體蛋白質(zhì)大量分解,尿氮排出量可達30g/d以上。燒傷患者3d內(nèi)血清游離氨基酸明顯低于正常,其中低于正常值50%以上的有?；撬?、瓜氨酸,低于30%以上的有絲、谷、甘、鳥、組、脯及天門冬氨酸,低于15%以上者有蘇、丙、色、精氨酸和谷氨酰胺;而磷酸絲氨酸、胱氨酸、苯丙氨酸則明顯升高;羥脯、纈、蛋、異亮、亮、酪、賴氨酸和天門冬酰胺基本無變化。燒傷早期血清氨基酸含量降低,休克期、感染期時支鏈、蘇、蛋、甘、丙、組、精和脯氨酸明顯降低,谷、苯丙氨酸恒定升高,蘇、精氨酸恒定降低。8例大面積燒傷死亡患者血清游離氨基酸觀察發(fā)現(xiàn),休克期較正常值下降14.4%,感染期下降31.1%,死亡前下降41.3%;支鏈氨基酸在休克期下降13.2%,感染期下降36.7%,死亡前下降56.8%。通過檢測30%燒傷兔血漿、紅細胞和各組織游離氨基酸含量,認為燒傷后血漿游離氨基酸譜的變化基本上能代表體內(nèi)總游離氨基酸庫的變化。二、治療心肌病的主要指標燒傷后體重、三頭肌皮皺、上臂周徑、上臂肌周徑、肌酐升高指數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、維生素A結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白、三甲基組氨酸、氮平衡、淋巴細胞計數(shù)、T淋巴細胞等檢測均已在我國燒傷臨床較大范圍推廣應用。此外以氚稀釋法檢測總體水,放射性硫酸鹽、溴化物稀釋法及中子激活法測定細胞外液;全身可交換鉀測定體細胞質(zhì)量;X線斷層攝影法測定皮下組織及脂肪量,磁共振影像(MRI)測量整體成分如脂肪,雙能X線吸收測定法(DXA)檢測脂肪、礦物質(zhì)、瘦體組織,多頻率生物電阻抗分析(BIA)測定總體水及各間隙水,磁共振波譜檢測法(MRS)檢測肌肉、心、腦、肝細胞及細胞器功能;雙能X線吸收與多頻生物電阻抗合用(DXA/BIA)測量脂肪、瘦體組織、蛋白質(zhì)、糖原、骨性和非骨性礦物質(zhì)、細胞外液及細胞內(nèi)液等,各種檢測手段在我國尚未得到推廣應用。燒傷后小腸黏膜受損,二胺氧化酶(DAO)釋放入血增加,動態(tài)測定血DAO活性變化,可反映傷后小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能變化。pHi是監(jiān)測胃黏膜損傷程度的敏感指標,對了解應激性潰瘍病變的發(fā)生發(fā)展具有臨床指導意義。燙傷大鼠下丘腦γ-氨基丁酸及其受體功能改變可能是使心血管功能減退的因素之一。通過31P核磁共振波譜技術(shù)研究嚴重燒傷大鼠心肌細胞能量代謝和pH變化,探討傷后心功能減退原因。血清肌酸磷酸激酶CK及其同功酶CK-MB主要來源于損傷的心肌細胞,燒傷患者CK-MB/CK比值大于5%者多數(shù)伴有心電圖缺血性損害表現(xiàn)。心肌鈣蛋白T(troponinT,TnT)是一種高靈敏、高特異性反映心肌損傷的血清標志物,它和肌酸磷酸酶同功酶CK-MB的動態(tài)變化均能較好反映燒傷后心肌損傷程度。但肌酸激酶CK、肌酸激酶同功酶CK-MB存在特異性低、持續(xù)時間短等不足。三、如何支持培訓1.氧自由基清除劑代謝支持指提供適量營養(yǎng)底物,避免供量過多或過少而影響器官代謝與功能。非蛋白熱量應<35仟卡(146kJ)·kg-1·d-1,脂肪與糖熱量比為2:3或1:1,蛋白質(zhì)供給量為418kJ:1g。代謝調(diào)理即應用藥物、生物制劑等以降低代謝率,促進蛋白質(zhì)合成。如應用環(huán)氧化酶抑制劑消炎痛、布洛芬以抑制前列腺素產(chǎn)生,降低代謝率;應用氧自由基清除劑SOD、CAT,可在一定程度上降低燒傷后高代謝及蛋白質(zhì)分解代謝;應用重組人生長激素可提高嚴重燒傷患者血清生長激素、胰島素樣生長因子(IGF-1)水平,增強機體免疫力,促進蛋白質(zhì)合成和上皮細胞增殖,縮短創(chuàng)面愈合時間,維護腸道結(jié)構(gòu)和功能,減輕腸源性感染,減少并發(fā)癥,提高大面積燒傷患者生存率。燙傷小鼠淋巴細胞最佳功能的表達,需要一個合適的精氨酸濃度。燒傷患者攝入占總熱卡2%的精氨酸后,其外周血淋巴細胞對PHA的反應性、CD4陽性細胞比例、CD4/CD8比例、IL-2水平及其受體表達均明顯提高。精氨酸能防止燒傷大鼠Th/Ts比值下降,增強免疫力,提高存活率。燒傷患者服用甲磺丁脲后血糖、血尿素氮、尿糖、尿尿素氮均明顯降低,血胰島素/血胰高糖素、血胰島素/血糖則明顯升高。四君子湯能增加攝食量,促進肝、回腸黏膜氮積儲,調(diào)整內(nèi)臟組織含水量,改善小腸能量代謝。2.營養(yǎng)保證的計算有學者曾用間接測熱法測定75例燒傷面積(44.4±27.2)%的靜息能量消耗,在此基礎(chǔ)上提出了我國燒傷成人熱量估算公式:kJ/d=4184×體表面積m2+104.6×燒傷面積%。也有人以電子計算機用于燒傷患者營養(yǎng)支持的計算和配制。中度以上燒傷患者,每天補給維生素A1.5萬U、維生素C500～600mg,可維持傷后機體在正常水平以上。燒傷面積大、Ⅲ度多者,血清鋅、銅、鐵含量降低明顯,部分報道認為血清銅濃度與正常組相比無顯著差異。鋅、銅、鐵降低與從創(chuàng)面和尿液丟失有關(guān)。常用葡萄糖液中鋅、銅、鐵含量極低,電解質(zhì)液中鋅、銅含量稍高,全血、血漿中鋅、銅、鐵含量較高。口服硫酸鋅則血清鋅恢復正常早于對照組。燙傷大鼠口服補鋅能快速提高血清鋅、皮膚鋅含量和生長激素水平,創(chuàng)面補鋅增加羥脯氨酸量,兩種途徑補鋅則促進創(chuàng)面愈合。燙傷大鼠血清鋅下降而肝臟鋅增加,與鋅促進肝金屬硫蛋白合成增多有關(guān)。燒傷早期血清硒下降,嚴重燒傷時更為突出。3.改善腸道結(jié)構(gòu)腸道有功能時首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是傷后早期腸道營養(yǎng)可改善燒傷早期胃腸及內(nèi)臟血流量,改善腸道血管通透性及血液流變性;降低高代謝,增加腸黏膜細胞能荷,提高腸黏膜細胞線粒體Ⅲ態(tài)呼吸率、呼吸控制率、磷氧比、腸黏膜pHi及腸組織氧攝取率,降低腸黏膜細胞內(nèi)游離鈣含量;減輕腸粘液層、黏膜變薄、絨毛變短、隱窩變淺、血清DAO升高,維護腸道結(jié)構(gòu)、分泌及屏障功能,增加腸黏膜3H胸苷、3H尿苷、3H亮氨酸摻入率和腸黏膜增殖指數(shù),增加腸黏膜增殖細