2023年生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請書通用范文

第頁共頁2023年生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請書通用范文尊敬的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部門：我是XXX，是一名正在享受國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員。我于2023年在XX醫(yī)院順利生育了一名健康寶寶，為了順利申請醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，我特此提交本報(bào)銷申請書。一、個(gè)人基本信息姓名：XXX身份證號碼：XXX參保地：XXX聯(lián)系電話：XXX家庭住址：XXX二、生育信息1.寶寶基本信息寶寶姓名：XXX寶寶性別：XXX出生日期：XXX2.生育醫(yī)院信息醫(yī)院名稱：XXX醫(yī)院地址：XXX醫(yī)院聯(lián)系電話：XXX就診時(shí)間：XXX三、費(fèi)用明細(xì)以下是我的生育醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，請審閱：1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)：XXX金額：XXX2.分娩費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)：XXX金額：XXX3.術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)：XXX金額：XXX4.寶寶出生后護(hù)理費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)：XXX金額：XXX5.其他相關(guān)費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)：XXX金額：XXX四、材料清單請查收以下所列材料：1.有效的個(gè)人身份證明材料復(fù)印件2.家庭戶口簿復(fù)印件3.醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明復(fù)印件4.產(chǎn)檢費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件5.分娩費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件6.術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件7.寶寶護(hù)理費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件五、申請?jiān)蛘f明我作為一名參保人員，按照國家相關(guān)政策規(guī)定，有權(quán)享受生育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。本次醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院支付，并且已收集齊全的發(fā)票及相關(guān)材料。我已詳細(xì)閱讀并了解國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，希望能夠順利通過審核，獲得相應(yīng)的報(bào)銷金額。六、個(gè)人聲明我鄭重聲明所填寫的以上內(nèi)容和提供的材料真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在虛假信息，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、聯(lián)系方式如有需要進(jìn)一步了解情況，請與我聯(lián)系：姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX附件：材料清單、相關(guān)發(fā)票復(fù)印件敬祈批準(zhǔn)！參保人簽名：日期：以上是我對2023年生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請書的通用范文