醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)150818

DRGs系統(tǒng)

2021/5/91目錄DRGs簡(jiǎn)介1DRGs現(xiàn)狀2上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)特點(diǎn)3用于績(jī)效考核的作用42021/5/92一、DRGs簡(jiǎn)介DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素把病人分入相關(guān)組。2021/5/93DRGs定義診斷手術(shù)分類治療與費(fèi)用結(jié)合病人分類DRGs是一種病人分類的方案。它的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷和手術(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。DRGs把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。2021/5/94二.DRGs現(xiàn)狀偏重于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、病種結(jié)構(gòu)監(jiān)控以及醫(yī)院的績(jī)效考核。DRGs使用現(xiàn)狀偏重于各類疾病分組的費(fèi)用。北京版本上海版本2021/5/95物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確定沒有依據(jù)診療項(xiàng)目的成本核算，會(huì)造成疾病組的費(fèi)用權(quán)重CW與疾病的難易程度無關(guān)。無法體現(xiàn)一個(gè)疾病組的治療風(fēng)險(xiǎn)和難度。北京版本偏重于各類疾病分組的費(fèi)用，由于各省市的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，而分組結(jié)果的費(fèi)用統(tǒng)一，不能正確反應(yīng)各地區(qū)的費(fèi)用實(shí)際情況。診斷和手術(shù)代碼不一致。醫(yī)院均在力求符合ICD-9-CM-3編碼規(guī)則基礎(chǔ)上，自行完善醫(yī)院內(nèi)部編碼庫。上報(bào)數(shù)據(jù)是通過映射關(guān)系表轉(zhuǎn)換后上報(bào)，造成數(shù)據(jù)部分失真。這也是阻礙DRGs研究的重要瓶頸。北京試點(diǎn)問題物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成本核算編碼不統(tǒng)一2021/5/96三、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司與瑞金醫(yī)院進(jìn)行合作，經(jīng)過多年的努力，開發(fā)了上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)，該系統(tǒng)專用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、病種結(jié)構(gòu)監(jiān)控以及醫(yī)院的績(jī)效考核。目前本系統(tǒng)在上?？己?8家三甲醫(yī)院；在云南省衛(wèi)計(jì)委成立的省級(jí)平臺(tái)上考核所云南省有二級(jí)以上的醫(yī)院。2021/5/97上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介1、研究基礎(chǔ)為澳大利亞AR-DRGs，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)代碼ICD-10和上海市衛(wèi)紀(jì)委發(fā)布的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)代碼ICD-9-CM-3。按治療方法的相似性進(jìn)行分組。2、按照治療方法將病歷分成手術(shù)組（S組）;診療操作組（O組）;內(nèi)科組（M組）。手術(shù)組按照手術(shù)的部位、手術(shù)的復(fù)雜程度以及患者的年齡等細(xì)分。內(nèi)科組按照疾病的病因、性質(zhì)、部位、臨床表現(xiàn)、年齡等因素進(jìn)行細(xì)分。DRGs分組器創(chuàng)建原則3、細(xì)分后的疾病組按照合并癥和并發(fā)癥再次細(xì)分。分組器將每個(gè)合并癥和并發(fā)癥診斷編碼賦一個(gè)嚴(yán)重程度的權(quán)重，

即CCL（clinicalcomplexitylevel）2021/5/98上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介分組器入組的算法分組器涉及到的主要數(shù)據(jù)為：主要診斷、次要診斷、手術(shù)、年齡、性別、新生兒入院體重、新生兒出院體重、婚姻、入出院日期、總費(fèi)用、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)(中草藥和中成藥)、衛(wèi)生材料費(fèi)等分組算法主要根據(jù)：出院診斷(主要和次要)、手術(shù)將病案進(jìn)行分組，再根據(jù)每個(gè)組設(shè)定的限制條件進(jìn)行篩選，歸入多組的病案進(jìn)行CCL的計(jì)算，根據(jù)組的優(yōu)先級(jí)和CCL的條件，將病案歸入最適合的組中。2021/5/99上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介RW(RelativeWeigh)---相對(duì)權(quán)重各個(gè)DRG組的RW值（734個(gè)），由四個(gè)變量組成：（1）每疾病組一級(jí)護(hù)理占總住院天數(shù)的比例反應(yīng)該疾病組的復(fù)雜程度；（2）每疾病組的死亡率反應(yīng)該疾病組的危重程度；（3）每疾病組的平均住院日反應(yīng)該組疾病診治占用人力資源情況；（4）該疾病組的平均費(fèi)用反應(yīng)該組疾病診治占用資源情況；2萬個(gè)診斷碼和1萬個(gè)手術(shù)碼一共能產(chǎn)生大概52萬個(gè)代碼結(jié)構(gòu)，基本上覆蓋了整個(gè)疾病譜，分入到734個(gè)相關(guān)組。2021/5/910上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介（1）RW值是我們DRGs的核心常量，734組每組賦予一個(gè)RW值。（2）依據(jù)RW值計(jì)算醫(yī)療質(zhì)量總量CM及病例組合指數(shù)CMI(代表醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平)（3）CW(CostWeigh費(fèi)用權(quán)重)和RW(RelativeWeigh相對(duì)權(quán)重）以費(fèi)用權(quán)重CW為目標(biāo)的分組器和我們以RW為目標(biāo)的分組器有本質(zhì)區(qū)別。CW主要看控費(fèi)，RW值更多的是反應(yīng)該疾病組的難易程度和風(fēng)險(xiǎn)。2021/5/9111.上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介將手術(shù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)級(jí)別的確定（1）按目前國(guó)家及省市公布的手術(shù)最低級(jí)別確定法（2）國(guó)家物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)，手術(shù)時(shí)間等2021/5/912上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介CM=（RW1×P1+…+RWn×Pn）CMI=（RW1×P1+…+RWn×Pn）／P1+…+PnCM:即DRG總量；CMI:醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平病例組合指數(shù)CMI的計(jì)算2021/5/913上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介以RW為基礎(chǔ)，計(jì)算CMI，病例分段統(tǒng)計(jì)例數(shù)。（省，市，地區(qū)，醫(yī)院，科室，醫(yī)生）CMI排名指標(biāo):出院人數(shù)

，平均住院天數(shù)，平均總費(fèi)用，平均藥費(fèi)，平均衛(wèi)生材料費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，組數(shù)，費(fèi)用指數(shù)，時(shí)間指數(shù)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控的病種進(jìn)行單病種運(yùn)算，統(tǒng)計(jì)各個(gè)單病種分組；統(tǒng)計(jì)科室的病種分布情況；統(tǒng)計(jì)每個(gè)單病種（共63組）的醫(yī)院排名。統(tǒng)計(jì)各科三四級(jí)手術(shù)例數(shù)及排名。功能：2021/5/914分組校驗(yàn)器組代碼組名稱CW組權(quán)重960Z無法分組的（手術(shù)和診斷）0.5961Z無效主診斷0.5962Z不規(guī)范診斷（用類目和亞目作為編碼）0.5963Z與年齡/體重不符合的新生兒診斷0.5964Z非標(biāo)準(zhǔn)編碼（不符合衛(wèi)計(jì)委標(biāo)準(zhǔn)庫）0.5965Z編碼錯(cuò)誤0.5分組器校驗(yàn)利用了上海市38家三甲醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)，對(duì)無法分組的病歷進(jìn)行分析，對(duì)于分組器的錯(cuò)誤及時(shí)更正。對(duì)于各醫(yī)院編碼的錯(cuò)誤，重新歸類成6個(gè)分組。目前上海市總體診斷和手術(shù)編碼錯(cuò)誤率為4.6%，隨著DRGs納入績(jī)效考核以及對(duì)病案首頁質(zhì)量的重視，此比例目前下降到0.8%。2021/5/915四、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)用于績(jī)效考核績(jī)效考核服務(wù)質(zhì)量疑難病種技術(shù)難度2021/5/9161.DRGs值考核總量DRGS總量(即CM總量）反應(yīng)醫(yī)療工作的量均值DRGS均值（即CMI）反應(yīng)醫(yī)療工作的質(zhì)（即學(xué)科水平）DRGs值考核：收治代表學(xué)科高水平的疑難病種，DRGs的均值較高，周轉(zhuǎn)快則可獲得高的DRG總量。2021/5/9172.CMI組合指數(shù)值CMI是國(guó)際通用的、基于臨床診斷分類的、衡量疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度的管理綜合指標(biāo)。醫(yī)院的CMI值反應(yīng)了住院病人平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度，CMI值越大，表示病種結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，患者的病情越重，所需耗用的醫(yī)療資源越多，反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。如：做一個(gè)胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)，CW權(quán)重為8.23。術(shù)后4次入院化療，化療CW權(quán)重0.33。該患者CMI：CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91相當(dāng)于一個(gè)甲狀腺手術(shù)入院一次的技術(shù)難度。如果該患者術(shù)后化療在門診日間病房實(shí)施，那么該患者的治療CMI為8.23。2021/5/918CMI組合指數(shù)值醫(yī)院名稱出院人數(shù)CM總量CMI瑞金醫(yī)院85,783122,765.151.43中山醫(yī)院84,239329,029.743.91腫瘤醫(yī)院45,33777,523.421.71比較上海瑞金醫(yī)院、中山和腫瘤醫(yī)院的CMI值，瑞金出院人數(shù)最多，由于手術(shù)量不及中山醫(yī)院，所以CMI與中山醫(yī)院相差比較大。但與腫瘤醫(yī)院相比，瑞金的大手術(shù)量遠(yuǎn)超過腫瘤醫(yī)院，DRG總量高出腫瘤醫(yī)院58%，但瑞金醫(yī)院的CMI低。其原因之一是瑞金醫(yī)院化療患者多在住院收治，而腫瘤醫(yī)院能夠做到化療全部在門診日間完成。2021/5/919上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介舉例：神經(jīng)外科專業(yè)的CMI最高，代表了這個(gè)科室的綜合水平最強(qiáng)。其他科室如果想提高CMI排名，就必須多收治難度較高的病種，提高三四級(jí)手術(shù)的比例。2021/5/920上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡(jiǎn)介醫(yī)院名稱2013年CMI2014上半年CMI醫(yī)院11.261.28醫(yī)院21.201.19醫(yī)院31.121.16醫(yī)院41.131.10醫(yī)院51.061.06醫(yī)院61.081.04醫(yī)院71.031.01醫(yī)院80.990.99醫(yī)院90.980.98醫(yī)院100.930.95醫(yī)院110.970.95醫(yī)院120.920.88醫(yī)院130.870.84醫(yī)院140.800.76醫(yī)院150.950.86醫(yī)院160.820.85醫(yī)院170.860.84醫(yī)院間橫向比較舉例：2021/5/921考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量RW值小的DRGs組，為低風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率與醫(yī)療質(zhì)量有直接關(guān)系?？梢宰鳛榭己说囊罁?jù)。RW值2021/5/922DRGs考核細(xì)化對(duì)一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理而言，DRGs考核可以細(xì)化到臨床科室、病區(qū)以及醫(yī)生。相關(guān)疾病分組DRGs是目前各國(guó)醫(yī)療改革研究的重點(diǎn)，此項(xiàng)工作的實(shí)施對(duì)醫(yī)院?？扑降脑u(píng)價(jià)以及醫(yī)療質(zhì)量的提高均會(huì)起到極好的推動(dòng)作用。DRGs考核病區(qū)醫(yī)生全院考核臨床科室2021/5/923DRGs考核細(xì)化（全院科室CMI報(bào)表示例）監(jiān)控各科室的工作量和CMI2021/5/924科室病種報(bào)表示例可以充分了解臨床科室的病種結(jié)構(gòu)。在哪些專業(yè)上是優(yōu)勢(shì)，不同時(shí)間的變化等。2021/5/925DRGs考核細(xì)化（科室手術(shù)報(bào)表示例）主要監(jiān)控各科難度較高的三四級(jí)手術(shù)的臺(tái)數(shù)和占比，這和科室的學(xué)科水平息息相關(guān)。2021/5/926DRGs考核細(xì)化（醫(yī)生手術(shù)報(bào)表示例）主要監(jiān)控醫(yī)生難度較高的三四級(jí)手術(shù)的臺(tái)數(shù)，能直觀的反映醫(yī)生的水平。2021/5/927DRGs考核細(xì)化（重點(diǎn)?？颇芰Γ┲攸c(diǎn)監(jiān)控的病種（最多63組），能直觀反映本院的?？颇芰ΑＴ谏虾?，很多重點(diǎn)?？婆旁谇?名的醫(yī)院所收病人占比達(dá)80%以上，基本上統(tǒng)治了該病種，三級(jí)醫(yī)院?？苹絹碓矫黠@。2021/5/928DRGs考核細(xì)化（重點(diǎn)?？颇芰Γ┡e例：某省的肺部惡性腫瘤報(bào)表，可以看出，前幾名的醫(yī)院基本上統(tǒng)治了該病種。醫(yī)院關(guān)注重點(diǎn)?？平?/p>