醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案登記表_第1頁
醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案登記表_第2頁
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附表4醫(yī)療技術(shù)備案記錄表單位：（公章）執(zhí)業(yè)許可證號碼：所在地：技術(shù)名稱：一級目錄：二級目錄：開展日期：年月日___省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：醫(yī)院等級聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次(人次/年)住院手術(shù)人次(人次/年)年門急診人次(人次/年)二、開展備案技術(shù)所在專科狀況科室名稱床位張?jiān)\療科目登記狀況（診療科目核定表需另附）￡有□無開展此項(xiàng)技術(shù)與功效任務(wù)相適應(yīng)的闡明（可另附頁）醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：醫(yī)院含有開展_____科______技術(shù)的能力及資質(zhì)，同意向市衛(wèi)生健康委申報(bào)備案。（蓋公章）年月日

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