消化內科交班本PDCA

消化內科2014年6月—2015年5月《交班記錄本》情況PDCA《交班記錄本》是臨床科室統(tǒng)計患者出入院人數及對患者病情進行連續(xù)觀察，并作為今后工作記錄，隨訪患者出院后情況的重要臨床依據，也是臨床十六項核心制度之一，故每一個醫(yī)師都應當認真書寫交班記錄。計劃（Plan）按照《交接班制度》的規(guī)定，對本科室2014年6月—2015年5月交班的實際書寫情況進行分析總結，以便進一步提高交班本的記錄質量。實施（do）對科室2014年6月-2015年5月《交班本》進行逐頁檢查，對照《交接班制度》的規(guī)定，結合《危急值管理系統(tǒng)》、《電子病歷系統(tǒng)》及現場檢查，發(fā)現存在的問題。并對問題的出現頻率予以統(tǒng)計，找出原因，便于改進。三、檢查總結情況的反饋（Check）（見圖1）1、《交班本》填寫缺項占到所有缺陷中的首位。連續(xù)抽查100天，占60%。缺項內容主要是交班時間、接班醫(yī)師未簽名、新病人及病危病人未標注。2、《交班本》記錄中涂改情況嚴重，且字跡潦草，難以辨認，連續(xù)抽查100頁，發(fā)現占50%。3、值班醫(yī)師，特別是夜班醫(yī)師，在病人出現病情變化并做了重要處理時，交班本中記錄內容不到位，此種情況占30%。4、《危急值》在處理后，交班本中予以記錄的制度執(zhí)行不到位，連續(xù)對一月中10個危急值處理情況進行交班本中的跟蹤，發(fā)現有3個未記錄，占30%。體現了危重患者，交接班環(huán)節(jié)中存在重大漏洞。5、《醫(yī)師交班本》的病例人數與《護士交班本》中的病例人數有不同，體現醫(yī)護間工作溝通及病人入出院的標準，未得到統(tǒng)一，此種情況占20%。6、危重病人，經當班醫(yī)師搶救治療后，不僅在第二天的晨會交班本中予以交班，值班醫(yī)師還應與經管醫(yī)師進行患者床頭交班，觀察30天，出現3次病重患者未在患者床頭交接班，約占10%。7、《交班本》因每日需經多人書寫及查閱，如保管、愛惜不夠極易出現破損，嚴重出現缺頁，觀察發(fā)現破損率在5%。存在隨意換班現象，《醫(yī)師交班本》中填寫的交接班醫(yī)師與科室排班表安排的值班醫(yī)師不一致，連續(xù)抽查100天，約占5%。四、持續(xù)改進措施（Action）1、認真組織學習《交接班制度》，使科室全員認識到交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行交接班制度是對醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進的具體要求。2、每天交班前由質控醫(yī)師，仔細查閱交班本的書寫情況，盡力避免涂改，爭取短時間予以改正提高。3、每日晨交班時，對出現病情變化并做處理的病人重點交班，包括具體病情變化、臨時處置措施、發(fā)展轉歸等。4、在核查《危急值》管理制度時，將交班本中的書寫情況列為一段時間關注的重點，對屢教不改者予以經濟處罰，盡快糾正這一缺陷。5、《交班本》的部分內容由實習生填寫，如出入院病人數、出院病人信息登記等，現要求帶教老師應認真檢查，避免出現登記錯誤。6、科室主任每日關注醫(yī)護交班的每個環(huán)節(jié)，特別是病人數，危重病人的處理后的現場交接班，強化醫(yī)護溝通，使患者確保得到連續(xù)的搶救和治療，最大限度保證醫(yī)療質量安全。7、科護士長將《交班本》放在專門文件夾中保存，每月末將用過的交班本予以妥善收納，防止資料的丟失和交班本的破損。8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人