海南省門診慢性特殊疾病認(rèn)定表_第1頁
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文檔簡介

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn),,,,,,,,

門診慢性特殊疾病認(rèn)定表,,,,,,,,

參保地：,,"市

（縣）",,職工醫(yī)保,,城鄉(xiāng)醫(yī)保,,年月日

姓名,,性別,,年齡,,人員類別,,貼照片處1寸

身份證號(hào),,,,,個(gè)人編碼,,,

家庭住址,,,,,,,,

工作單位,,,,,聯(lián)系電話,,,

"住院治療

醫(yī)院",,,,,科別,,病案號(hào),

申報(bào)疾病,1、,,2、,,,,出院日期,

"申請(qǐng)門診

治療醫(yī)院",,,,,,,,

,,,,,,,,,

"病情摘要：

病人（或家屬）簽名：醫(yī)師簽名：年月日",,,,,,,,

,,,,,,,,,

"醫(yī)院醫(yī)保部門意見:

經(jīng)辦人簽名:負(fù)責(zé)人簽名:年月日",,,,,,,,

,,,,,,,,,

"專家組審核意見:

簽名：年月日",,,,,,,,

"醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定意見:

經(jīng)辦人簽名:負(fù)責(zé)人簽名:年月日",,,,,,,,

,,,,,,,,,

填寫說明:,,,,,,,,

,,,,,,,,,

,"1.申請(qǐng)人提供疾病證明，出院記錄，相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果等:惡性腫瘤患者還應(yīng)提供放、化療方案

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