臨床眼科學(xué)課件：眼眶病

眼眶病1眼眶病發(fā)病率2Rootman(1409)宋國(guó)祥

(3406)吳中耀

(1752)TAO

47.1% 腫瘤

29.3%炎癥

10.2% 外傷

5.4%TAO

18.3% 腫瘤

58.3% 炎癥

9.6%血管畸形

7.6% 外傷

3.3%TAO

15% 腫瘤

54.3% 炎癥

12.2%血管畸形

10.2% 外傷

4.17%眼眶病的分類3腫瘤性炎癥性先天性血管性外傷性結(jié)構(gòu)性眶周腫瘤性4眼球脫垂腫瘤性血管瘤橫紋肌肉瘤5炎癥性

（寄生蟲）6神經(jīng)纖維瘤病7先天性先天性囊腫和小眼球血管性8頸動(dòng)脈海綿竇瘺全身性綠色瘤9TAO11眶周性粘液囊腫外傷性11結(jié)構(gòu)性眼眶骨髓炎（眶發(fā)育不良）12眶蜂窩織炎o(hù)rbital

cellulitis13眶內(nèi)軟組織的急性化膿性炎癥病因：鄰近組織感染（鼻竇、鼻腔、牙齒最常見(jiàn)）面部癤腫、瞼腺炎、眶外傷伴異物存留、術(shù)后感染致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌Chandler分類眶隔前蜂窩織炎眼眶蜂窩織炎骨膜下膿腫眼眶膿腫顱內(nèi)并發(fā)癥形成14臨床分類15隔前眶蜂窩織炎炎癥局限在眶隔之前眼瞼和眶周的結(jié)構(gòu)隔后眶蜂窩織炎炎癥局限在眶隔之后眶軟組織隔前眶蜂窩織炎16眼瞼水腫眼球未受累瞳孔光反射與視力良好眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)球結(jié)膜水腫隔后眶蜂窩織炎17眼瞼水腫眼球明顯前突，眼瞼紅腫，觸診緊張且壓痛明顯眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛球結(jié)膜高度充血水腫，甚至突出于瞼裂之外暴露性角膜炎視力減退和瞳孔異常：累及眶尖部眶壓過(guò)高或炎癥及毒素直接侵犯視神經(jīng)所致葡萄膜炎：視網(wǎng)膜靜脈迂曲，視盤水腫隔后眶蜂窩織炎18明顯的全身中毒癥狀發(fā)熱，神志萎靡，急性重病面容，白細(xì)胞增高海綿竇血栓、腦膜炎、腦膿腫敗血癥治療19盡早足量廣譜抗生素，或加激素膿腫切開引流防治并發(fā)癥眼眶特發(fā)性炎性假瘤idiopathicobitalinflammatory

pseudotumor20原發(fā)于眼眶的慢性非特異性炎性改變組織學(xué)表現(xiàn)：特發(fā)性炎癥臨床表現(xiàn)：類似腫瘤病因：免疫功能紊亂、鼻竇炎、上呼吸道感染遺傳因素臨床分型：組織學(xué)：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)型、纖維增生型、中間型影像學(xué)：淚腺型、腫塊型、彌漫型、眼肌型21眼眶特發(fā)性炎性假瘤眼眶特發(fā)性炎性假瘤22治療23足量糖皮質(zhì)激素激素+免疫抑制劑/放療手術(shù)甲狀腺相關(guān)性眼病thyroidassociated

ophthalmopathy24Graves眼病成人單/雙眼

眼球突出的最常見(jiàn)原因病因：自身免疫性疾病病理：主要損害提上瞼肌和眼外肌受累順序：下直肌→內(nèi)直肌→上直肌→外直肌眼外肌水腫、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、變性、肥大、纖維化眼部癥狀：

畏光、流淚、異物感眼痛、復(fù)視、視力下降眼部體征：上瞼退縮和遲落眼球突出復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限結(jié)膜充血視神經(jīng)改變?nèi)肀憩F(xiàn)：甲狀腺功能亢進(jìn)或低下臨床特點(diǎn)25臨床特點(diǎn)26治療27一般治療抗甲狀腺功能亢進(jìn)防治暴露性角膜炎眼外肌病變的治療藥物：激素或+免疫抑制劑手術(shù)：針對(duì)斜視、復(fù)視、眼瞼退縮視神經(jīng)病變的治療藥物：激素或+放療手術(shù)：眼眶減壓視路病28大綱要求29掌握視神經(jīng)疾病的常見(jiàn)原因視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷與治療方法視盤水腫的病因和鑒別診斷視路病變的視野特點(diǎn)熟悉AION的臨床特點(diǎn)和類型視神經(jīng)萎縮的病因、分類和臨床表現(xiàn)視交叉及以上的視路病變視交叉：雙眼顳側(cè)偏盲視束：病變對(duì)側(cè)的雙眼同側(cè)偏盲Wernicke偏盲性瞳孔強(qiáng)直5.

外側(cè)膝狀體：病變對(duì)側(cè)的雙眼同側(cè)偏盲7-8.

視放射：病變對(duì)側(cè)的雙眼對(duì)稱的一致性同側(cè)偏盲9-11.

枕葉：病變對(duì)側(cè)的雙眼對(duì)稱的一致性同側(cè)偏盲，伴黃斑回避視路不同部位的損傷引起的視野缺損視交叉的損傷：雙眼顳側(cè)視野缺損視交叉之前的損傷：?jiǎn)窝垡曇叭睋p視交叉之后的損傷：雙眼同側(cè)視野缺損雙眼視野缺損越接近一致，損傷越靠近視路的后部視神經(jīng)疾病炎癥水腫缺血萎縮腫瘤視神經(jīng)炎o(hù)ptic

neuritis分類：視乳頭炎

papillitis視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎

neuroretinitis球后視神經(jīng)炎

retrobulbar

neuritis軸性視神經(jīng)炎視神經(jīng)束膜炎axialoptic

neuritisoptic

perineuritis橫斷性視神經(jīng)炎

transverseopticneuritis病因34特發(fā)性視神經(jīng)炎顱內(nèi)病變的眼部表現(xiàn)：炎癥性病變?nèi)砑膊∶范?、結(jié)核、瘧疾、猩紅熱、肺炎、心血管病局部病灶感染：鼻竇炎、口腔疾病、扁桃體炎眼部病變：葡萄膜炎、青光眼、眶蜂窩織炎營(yíng)養(yǎng)/代謝疾?。篤it

B

缺乏、惡性貧血、DR中毒甲醇（假酒）、煙酒中毒性弱視、重金屬（砷、鉛）、藥物（乙胺丁醇、異煙肼）病因35脫髓鞘病:

MS、視神經(jīng)脊髓炎、彌漫性軸周圍腦炎遺傳性視神經(jīng)萎縮Leber遺傳性視神經(jīng)病變、顯/

隱性視神經(jīng)萎縮新生物：壓迫性視神經(jīng)病變、腫瘤浸潤(rùn)性病變放射性視神經(jīng)病變心因性...視力：劇降，短時(shí)間內(nèi)可降至光感；單/雙眼眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛：有/無(wú)瞳孔：MG+，雙眼者，直接/間接對(duì)光反射消失視盤：充血、水腫（隆起多低于2-3D），可有出血視網(wǎng)膜血管：V擴(kuò)張，A無(wú)改變FFA：視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏，晚期高熒光視乳頭炎臨床表現(xiàn)optic

neuritis大而致密中心暗點(diǎn)，周邊視野向心性縮小雙眼視乳頭炎VEPP100潛伏期延遲100%記錄不到波形33%正常 視N炎視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎視乳頭炎+后極部視網(wǎng)膜水腫、滲出球后視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)：病情：可急可緩視力：顯著減退；單/雙眼；Uhthoff征眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛：常見(jiàn)瞳孔：MG+視盤：早期無(wú)異常，3w-1m漸視盤顳側(cè)變白視野：中心、旁中心、啞鈴狀暗點(diǎn)，周邊視野向心性縮小VEP（P100）潛伏期延長(zhǎng)，振幅降低眼B超、頭顱CT、MRI病人看不見(jiàn)，醫(yī)生查不出診斷：詳盡病史及體檢視力+眼底+視野鑒別診斷：視乳頭炎與假性視乳頭炎球后視神經(jīng)炎與偽盲、癔癥optic

neuritis治療病因治療糖皮質(zhì)激素：大劑量早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊療法

500-1000mg/d*3d，接著強(qiáng)的松口服1mg/kg.d

*11dB族維生素、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥中藥病因顱內(nèi)病變：占位、炎癥等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高眶內(nèi)病變：占位、炎癥、內(nèi)分泌性突眼等壓迫視神經(jīng)低眼壓全身性疾病：DM、白血病、惡性高血壓、慢性腎炎視乳頭水腫papilloedema視盤水腫papilledema視乳頭水腫發(fā)病機(jī)制視神經(jīng)外面的鞘膜（軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜）與顱內(nèi)的鞘膜相連續(xù)，顱內(nèi)壓力可傳至視盤視盤在眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓之間靜脈回流受阻學(xué)說(shuō)軸漿流學(xué)說(shuō)theswollenoptic

discPapilloedemaPapillitisMalignant

hypertensionIschaemicoptic

neuropathyDiabeticoptic

neuropathyCRVOIntraocular

inflammationpapilloedema臨床表現(xiàn)：分期（早期、進(jìn)展期、慢性期、

萎縮期）多無(wú)視力障礙瞳孔反射正常視野：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大FFA：視盤毛細(xì)血管充盈、滲漏，晚期高熒光視盤水腫晚期：視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)papilloedema診斷：詳盡病史及體檢視力+眼底+視野+FFA鑒別診斷：視乳頭炎（視力異常，視野中心暗點(diǎn)）假性視乳頭水腫（視野及FFA均正常）視盤玻璃疣（FFA熒光增強(qiáng)但無(wú)滲漏）治療：病因治療視神經(jīng)萎縮optic

atrophy病因顱內(nèi)病變：占位、炎癥視神經(jīng)病變：AION、視神經(jīng)炎、藥物或金屬中毒壓迫性病變：眶內(nèi)腫瘤、血腫、內(nèi)分泌性突眼外傷性病變：顱腦或眶部外傷營(yíng)養(yǎng)/代謝性：VitB缺乏、DM遺傳性疾?。篖eber遺傳性視神經(jīng)病變眼內(nèi)壓增高：青光眼視神經(jīng)萎縮臨床分類原發(fā)性視神經(jīng)萎縮primary

optic

atrophy：篩板以后的視神經(jīng)、視交叉、視束以及外側(cè)膝狀體的視路損害繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮secondary

optic

atrophy：原發(fā)病變?cè)谝暼轭^、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜，RP下行性視神經(jīng)萎縮descending

optic

atrophy上行性視神經(jīng)萎縮ascending

optic

atrophy視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮診斷：詳盡病史及體檢視力+眼底+視野等強(qiáng)調(diào)病因診斷治療：病因治療Foster-Kennedy綜合征額葉基底部綜合征——前顱窩壓迫同側(cè)視神經(jīng)——萎縮占位病變，顱壓高——水腫神經(jīng)系統(tǒng)體征：嗅覺(jué)缺失視盤水腫著生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、中心暗點(diǎn)CT、MRI等治療治療全身病

，改善眼部動(dòng)脈灌注激素：減輕水腫、滲出，防復(fù)發(fā)血管擴(kuò)張劑，改善微循環(huán)降眼壓，相對(duì)提高眼灌注壓缺血性視神經(jīng)病變ischemicoptic

neuropathy分類：前部缺血性視神經(jīng)病變:

AION后部缺血性視神經(jīng)病變：PION后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙，造成視乳頭供血不足，導(dǎo)致視乳頭急性缺氧水腫篩板后至視交叉之間的視神經(jīng)血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害AION分類：由巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)引起的動(dòng)脈炎性AION其它因素所致的非動(dòng)脈炎性AION

(NAION)—居多AION病因：視盤局部血管病變：炎癥、動(dòng)脈硬化、栓子栓塞眼或全身低血壓：大出血、休克、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞血粘度增加：紅細(xì)胞增多癥、白血病眼內(nèi)壓增高：青光眼解剖學(xué)因素：視乳頭小、視杯狹窄病因：后睫狀動(dòng)脈灌注壓與眼內(nèi)壓之間的失衡AION臨床表現(xiàn)中年后，55~70歲為高峰期常雙眼，可先后，間隔數(shù)周~數(shù)年單眼發(fā)生AION,另一眼5年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為12%~19%突發(fā)，無(wú)痛性視力下降黃斑區(qū)常不受累視網(wǎng)膜血管無(wú)明顯異常多伴全身血管性疾病AION眼底：HaemorrhagesCWSBlurredopticdisc

marginSmalloptic

cupDisc

pallorAIONAION少數(shù)可出現(xiàn)黃斑部星芒狀滲出，可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄變細(xì)特征性的與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損AIONAION視盤低熒光或充盈延遲、缺損晚期明顯熒光素滲漏，視盤高熒光診斷：詳盡病史及體檢視力+眼底+視野+FFA鑒別診斷：視乳頭炎Foster-Kennedy

syndrome低眼壓性青光眼AION積極治療原發(fā)?。嚎垢哐獕?、降血糖、降血脂等大劑量皮質(zhì)激素：早期可適當(dāng)應(yīng)用B族維生素：B1、B12血管擴(kuò)張藥、活血化淤藥：血栓通、益脈康降眼壓藥物預(yù)后較好21%~53%的患者最終視力不低于0.5治療鑒別診斷視乳頭炎AION視盤水腫視力急劇明顯減退突然減退，但較輕早期正常眼底視盤水腫<3D，充血滲出明顯視盤水腫<3D，視盤色淡，周圍有小出血點(diǎn)，視盤水腫明顯，常>3D，出血、滲出，靜脈怒張，血管正常視杯消失視野中心暗點(diǎn)、旁中與盲點(diǎn)相連的大片象限生理盲點(diǎn)擴(kuò)大心暗點(diǎn)缺損，繞過(guò)中心注視點(diǎn)視盤水腫消退快數(shù)周、數(shù)月；自行消退時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)萎縮神經(jīng)體征正常正常多有異常顱內(nèi)壓正常正常升高發(fā)病單/雙眼雙眼，可先后雙眼病例討論1王××，男，56歲主訴：左眼突然視朦3天現(xiàn)病史：3天前無(wú)明顯誘因左眼突然視力下降，無(wú)伴眼痛。未診治。既往史：高血壓10年，未控制。無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.9，OS

4.3，左眼MG（+），晶狀體透明，眼底和視野如圖。眼壓OD

13.0mmHg，OS

14.0mmHg病例討論2李××，女，51歲主訴：雙眼前突8年余，伴視朦1年現(xiàn)病史：8年前無(wú)明顯誘因雙眼前突，1年前視力下降，伴眼脹痛，無(wú)伴嘔吐。曾診治，具體不詳，漸加重。既往史：甲亢史10年，已控制。無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.4，OS

4.5，雙眼外觀和CT如圖，雙眼C/D

0.7。眼球突出度：22mm>--97mm--<25mm；眼壓OD

26.0mmHg，OS

24.0mmHg病例討論3鄭××，女，29歲主訴：右眼視朦3天現(xiàn)病史：3天前感冒后右眼視力下降，伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，無(wú)伴惡心嘔吐。未診治。既往史：無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.4，OS

5.0，右眼MG（+），雙眼晶狀體透明，眼底和視野如圖。眼壓OD15.0mmHg，OS13.0mmHg病例