aiims分型在脊柱側(cè)后凸胸椎椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用

aiims分型在脊柱側(cè)后凸胸椎椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用

由于椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠更好地矯正和整合，它被廣泛應(yīng)用于腰大腿骨畸形的手術(shù)中，但在胸腰椎上放置椎弓根螺釘仍有爭(zhēng)議。有關(guān)脊柱畸形胸椎椎弓根螺釘置入后的位置分類(lèi),目前以CT掃描最為常用,然而該方法缺乏對(duì)螺釘置入后與并發(fā)癥相關(guān)性分析,因而應(yīng)用有一定限制。AIIMS(AllIndiaInstituteofMedicalSciences)分型是近年來(lái)出現(xiàn)的一種以結(jié)果為基礎(chǔ)的新型分類(lèi)方法,本文通過(guò)總結(jié)有完整術(shù)后CT的25例脊柱側(cè)后凸資料,旨在分析AIIMS分型在評(píng)價(jià)胸椎椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用價(jià)值。1臨床數(shù)據(jù)1.1術(shù)前患者骨不全性腰椎側(cè)后凸形面特征1996年6月~2008年1月共治療重度脊柱側(cè)后凸畸形患者73例,從中選取有完整術(shù)后CT的25例。其中男10例,女15例,年齡13~25歲,平均17.9歲。特發(fā)性脊柱側(cè)后凸14例,先天性脊柱側(cè)后凸5例,神經(jīng)纖維瘤病伴脊柱側(cè)后凸3例,脊髓空洞伴脊柱側(cè)后凸2例,成骨不全性脊柱側(cè)后凸1例。術(shù)前主胸彎冠狀面Cobb角75°~142°,平均93.6°,脊柱柔韌度14.2%。主彎后凸角50.5°~86.2°,平均65.1°。手術(shù)方式采用椎板間開(kāi)窗法行胸椎椎弓根螺釘置入,后路主彎區(qū)附件松解和/或頂椎全脊椎切除,椎弓根螺釘系統(tǒng)三維矯形和360°植骨融合術(shù)。1.2腰椎弓根螺釘固定后正中入路暴露擬融合脊柱節(jié)段,外側(cè)至雙側(cè)橫突尖端并清除覆蓋在關(guān)節(jié)面上所有軟組織。采用椎板間開(kāi)窗法行胸椎椎弓根螺釘置入,即摘除棘上韌帶和棘間韌帶,切除部分棘突和摘除黃韌帶,去除上位椎板下緣與下位椎板上緣小部分骨質(zhì)顯露椎管,通過(guò)椎管探查椎弓根上、內(nèi)和下緣邊界后確定胸椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。用5mm磨鉆頭磨除部分皮質(zhì)骨露出松質(zhì)骨,沿椎弓根在冠狀面和矢狀面方向,將探針輕柔導(dǎo)入椎弓根內(nèi)。用球型探子探及釘?shù)乐鼙诤偷妆诰鶠橥暾瞧べ|(zhì)且術(shù)中透視證實(shí)導(dǎo)針?lè)较驘o(wú)誤后,量取直徑和長(zhǎng)度合適的螺釘,沿已建立的通道用中等力量將螺釘緩慢置入,防止擰釘時(shí)過(guò)度加壓造成螺釘進(jìn)入錯(cuò)誤位置。螺釘置入后探查椎弓根上、內(nèi)和下緣邊界是否完整,同時(shí)應(yīng)用正位、側(cè)位和斜位透視進(jìn)一步檢查所有螺釘位置。對(duì)于6例椎弓根直徑過(guò)于狹小者,本組采用In-Out-In技術(shù)經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體置入椎弓根螺釘。螺釘置入后,用小型化槍式咬骨鉗將已切開(kāi)的椎板間隙向兩側(cè)擴(kuò)大,切除上關(guān)節(jié)突和部分頭側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突,完成脊柱后柱松解。頂椎全脊椎切除后應(yīng)用水平橫移力與脊柱縮短力進(jìn)行側(cè)后凸三維矯形,對(duì)應(yīng)力集中部位螺釘可輔助鋼絲固定以防止拔出。矯形完成,喚醒實(shí)驗(yàn)證實(shí)雙下肢有自主正?；顒?dòng)后行自體骨或重組合異種骨植骨融合。1.3螺釘位置及偏置采用層厚1mm的Siemens64層螺旋CT(somatosensation)沿螺釘長(zhǎng)軸掃描螺釘位置,根據(jù)椎體傾斜度調(diào)整CT球管掃描角度或患者體位,以使圖像盡可能貫穿雙側(cè)椎弓根中心橫切面。螺釘偏置定義為:除螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)骨腔內(nèi)且螺釘尖端未穿破椎體前緣皮質(zhì)骨外所有的螺釘位置。將螺釘穿透椎弓根皮質(zhì)骨的掃描圖像發(fā)送至工作站并進(jìn)行聯(lián)機(jī)測(cè)量,所有測(cè)量參數(shù)窗寬1500,窗位450。1.4螺釘在腰椎前-椎弓根內(nèi)的分布AIIMSⅠ型(螺釘位置可接受型):包括螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)骨腔內(nèi),螺釘尖端未穿破椎體前緣皮質(zhì)骨,螺釘侵犯一側(cè)椎弓根皮質(zhì)但仍位于椎弓根內(nèi),螺釘位于椎弓根-肋骨復(fù)合體內(nèi),螺釘穿透皮質(zhì)骨少于2mm;AIIMSⅡ型(螺釘位置不可接受型):除Ⅰ型以外所有螺釘位置,危及到相鄰結(jié)構(gòu)但未造成并發(fā)癥;AIIMSⅢ型(并發(fā)癥型):指出現(xiàn)與偏置螺釘節(jié)段一致的神經(jīng)血管損害,CT或MRI顯示螺釘造成毗鄰重要結(jié)構(gòu)損傷。2凹側(cè)微創(chuàng)螺釘問(wèn)題共置入218枚胸椎椎弓根螺釘,每例患者胸椎置入螺釘數(shù)平均9(7~11)枚。T2~T9螺釘直徑為5.0mm,長(zhǎng)度30~40mm;T10~T12螺釘直徑為5.5mm,長(zhǎng)度35~45mm。15例(先天性脊柱側(cè)后凸8例,特發(fā)性脊柱側(cè)凸4例,神經(jīng)纖維瘤病伴脊柱側(cè)后凸3例)出現(xiàn)91枚螺釘偏置(91/218,41.74%)。AIIMS分型:Ⅰ型占96.33%(210/218),其中134枚螺釘(134/218,61.47%)完全在皮質(zhì)骨內(nèi)(圖1a);58枚螺釘(58/218,26.61%)侵犯一側(cè)椎弓根皮質(zhì)但仍位于椎弓根內(nèi)(圖1b、c);6枚螺釘(6/218,2.75%)位于椎弓根-肋骨復(fù)合體內(nèi);12枚螺釘(12/218,5.50%)穿透椎弓根皮質(zhì)骨少于2mm。Ⅱ型3.67%(8/218),6枚螺釘(6/218,2.75%)穿透椎弓根皮質(zhì)2~4mm(圖1d~f),其中穿透外壁3枚(凸側(cè)2枚、凹側(cè)1枚),穿透內(nèi)壁3枚(均為凸側(cè));2例螺釘(2/218,0.92%)尖端穿破椎體前緣。Ⅲ型0%(0/218),均未發(fā)生脊髓血管損傷。5例在凹側(cè)建立椎弓根通道時(shí)造成椎弓根骨折而未置釘,其中1例位于T3,2例T4,2例T5。硬膜撕裂4例(1例位于T6,2例T7,1例T9),均為神經(jīng)根袖部位的硬膜損傷,其中2例由導(dǎo)針在凹側(cè)建立椎弓根通道時(shí)造成,術(shù)中應(yīng)用骨蠟封閉釘?shù)?術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏;2例在凹側(cè)行椎板切開(kāi)術(shù)時(shí)出現(xiàn)硬膜損傷,術(shù)中未予縫合,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,予以頭低腳高位引流5d后愈合。隨訪(fǎng)1~5年,平均3.1年,術(shù)后平均冠狀面Cobb角39.7°,平均矯正率57.6%,術(shù)后平均后凸角35.5°,平均矯正率45.5%,末次隨訪(fǎng)矯正度均未見(jiàn)明顯丟失。發(fā)生于胸椎的脊柱側(cè)后凸,由于主彎區(qū)內(nèi)椎體與椎弓根三維旋轉(zhuǎn)和畸形變,使得在胸椎置入椎弓根螺釘具有挑戰(zhàn)性,稍有不甚即可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。螺釘置入后的位置是否威脅到重要結(jié)構(gòu)目前常采用全脊柱X線(xiàn)片或CT進(jìn)行評(píng)價(jià),后者價(jià)格雖然較貴,但由于可以對(duì)融合脊柱節(jié)段進(jìn)行精密橫斷面掃描和利用螺釘去偽影技術(shù)來(lái)清晰顯示螺釘與椎弓根、脊髓以及椎旁毗鄰器官相互關(guān)系,因而逐漸得到重視。有報(bào)道CT檢出的胸椎椎弓根螺釘偏置率達(dá)到20%~30%,提示應(yīng)用CT評(píng)價(jià)螺釘置入具有較高的準(zhǔn)確度。然而,CT雖提高了脊柱畸形螺釘偏置檢出率,但臨床上螺釘偏置后并發(fā)癥發(fā)生率卻較低,椎弓根骨折、螺釘斷裂松動(dòng)為0.5%~1%,脊髓血管并發(fā)癥僅有0%~1%。本組置入的218枚胸椎椎弓根螺釘中,偏置率為41.74%,5例發(fā)生椎弓根骨折,無(wú)脊髓血管損傷。脊柱側(cè)后凸胸椎椎弓根螺釘置入后高偏置率、低并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn),使得以CT為基礎(chǔ)的螺釘置入分類(lèi)方法遠(yuǎn)不能反應(yīng)實(shí)際狀況。因此有必要探索一種更為合理的分類(lèi)方法來(lái)指導(dǎo)臨床。AIIMS分型是近年來(lái)出現(xiàn)的一種針對(duì)胸椎椎弓根螺釘置入特點(diǎn)的分類(lèi)方法,該分型根據(jù)椎弓根螺釘與皮質(zhì)骨相互關(guān)系,螺釘置入后是否危及毗鄰結(jié)構(gòu)、降低固定強(qiáng)度或造成并發(fā)癥,將胸椎椎弓根螺釘置入分為三種類(lèi)型。研究表明[5~7],胸椎椎弓根螺釘如穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)不超過(guò)2mm,其所形成的椎管內(nèi)侵犯與應(yīng)用椎弓根鉤所造成的2mm椎管內(nèi)占位效應(yīng)相似,不會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥。對(duì)于輕微穿破椎弓根皮質(zhì)的螺釘,其生物力學(xué)抗拔出強(qiáng)度相當(dāng)甚至優(yōu)于完全位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)螺釘。而經(jīng)過(guò)椎弓根-肋骨復(fù)合體置入的螺釘,其強(qiáng)度亦達(dá)到完全位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)螺釘強(qiáng)度的70%。因此,除螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)骨腔內(nèi)、螺釘尖端未穿破椎體前緣皮質(zhì)骨為理想位置外,螺釘侵犯一側(cè)椎弓根皮質(zhì)但仍在椎弓根內(nèi)、螺釘位于椎弓根-肋骨復(fù)合體中和穿透皮質(zhì)骨少于2mm者,臨床上不會(huì)造成癥狀及影響生物力學(xué),亦屬于能被接受的螺釘置入位置。因此,AIIMS分型將以上螺釘置入均歸納到Ⅰ型中。對(duì)于胸椎椎弓根螺釘穿破皮質(zhì)超過(guò)2mm者,由于造成臨床并發(fā)癥可能性增加且削弱了螺釘固定強(qiáng)度,可將其歸納到不可接受螺釘位置,即AIIMSⅡ型。建立AIIMSⅢ型的目的在于使發(fā)生的并發(fā)癥在臨床上得到更直觀(guān)顯示?；谝陨戏治?Upendra等對(duì)24例術(shù)前平均Cobb角74°(52°~102°)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了AIIMS分型,置入的138枚胸椎椎弓根螺釘中理想位置者占49.82%(68/138),而偏置率達(dá)50.72%(70/138)。其中即AIIMSⅠ型占89.85%(124/138),Ⅱ型占8.69%,而Ⅲ型僅有1.44%,有2例發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)并發(fā)癥,發(fā)生率8.33%。AIIMS分型結(jié)果與螺釘置入后造成術(shù)后癥狀的實(shí)際情況較為符合。我們參照AIIMS分型,對(duì)本組中置入的218枚胸椎椎弓根螺釘進(jìn)行分類(lèi),CT顯示螺釘位置理想者為61.47%,偏置率為41.74%,而AIIMS分型中Ⅰ型占96.33%,Ⅱ型占3.67%,無(wú)Ⅲ型。有4例出現(xiàn)硬膜撕裂,未造成脊髓損害,獲得了與Upendra近似的結(jié)果。筆者體會(huì),脊柱側(cè)后凸尤其是重度者胸椎椎弓根螺釘置入后偏置率較高,胸椎椎弓根在三維形態(tài)學(xué)上畸形變所造成的置釘困難是其主要原因,而偏置后脊髓血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥較少,則與術(shù)中采用椎板間開(kāi)窗和透視等提高螺釘置入準(zhǔn)確度方法密切相關(guān)。因此,同單純CT評(píng)價(jià)方法相比,對(duì)脊柱側(cè)后凸胸椎椎弓根螺釘置入進(jìn)行AIIMS分型能更好地反應(yīng)螺釘置入后高偏置率、較低并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn),臨床上應(yīng)用有一定合理性。然而,AIIMS分型中的Ⅱ型將螺釘穿破椎弓根或椎體前緣皮質(zhì)超過(guò)2mm者定義為螺釘位置不可接受且有潛在脊髓血管損傷可能,我們認(rèn)為較籠統(tǒng)。研究表明,脊柱側(cè)后凸主彎區(qū)內(nèi)椎體嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)造成的脊髓向凹側(cè)漂移,使得凹側(cè)硬膜外間隙常小于1mm而凸側(cè)硬膜外間隙明顯增大,在凸側(cè)頂椎區(qū)螺釘錯(cuò)置不超過(guò)4mm時(shí)不會(huì)影響到脊髓。螺釘穿破椎體前緣皮質(zhì)2mm后并非均能威脅到大血管,Silvestre認(rèn)為