非穿透性小梁手術與小梁切除對降低開角型青光眼患者眼壓的療效

非穿透性小梁手術與小梁切除對降低開角型青光眼患者眼壓的療效

0小梁切除的應用核電站角度葉片戚繼光是葉片最常見的類型。它顯示了沒收性視網(wǎng)膜神經節(jié)細胞的喪失、視力萎縮和視覺缺損。對角和小梁網(wǎng)的顯微鏡檢查表明，角和小梁網(wǎng)的外觀結構1'。眼壓升高是開角型青光眼發(fā)展的主要危險因素,降低眼壓可以延緩青光眼的病程進展。目前主要的降眼壓治療包括長期的藥物治療和手術治療。目前主要采取的手術方法包括小梁切除術和非穿透性小梁手術。小梁切除術是抗青光眼的常用術式,它是在1968年由Cairns［2］首先介紹該手術方法,小梁切除術具有降眼壓效果明顯、手術操作簡單方便、適應證廣泛等特點。經歷多次改良之后,現(xiàn)在已經成為治療青光眼的一種非常經典的術式［3］。然而由于該手術穿透前房,容易出現(xiàn)低眼壓,并且由于術后早期常有濾過過強,容易出現(xiàn)由此導致的各種并發(fā)癥,如淺前房、脈絡膜脫離、前房出血及炎癥等術后并發(fā)癥。因此Zimmerman等［4］在1984年探索并提出了非穿透性小梁切除手術,由于該手術保留了菲薄的小梁網(wǎng)-Descemet膜,沒有穿透前房,適度控制了房水外流,從而減少了以上并發(fā)癥的發(fā)生率。比傳統(tǒng)小梁切除術的安全性更高,是其的發(fā)展和改良。非穿透小梁手術與傳統(tǒng)小梁切除術的最主要區(qū)別在于沒有全層切開角鞏膜,而是切除阻礙房水外流的Schlemm管、近管小梁,使房水從薄層內側小梁或后彈力層上的小窗自發(fā)性滲出,通過薄層鞏膜經脈絡膜上腔、結膜下吸收,經Schlemm管斷端由集合管外流,從而降低眼壓［5］。然而在臨床上,非穿透性小梁切除術是否優(yōu)于小梁切除術還沒有統(tǒng)一的結論,為了進一步評價非穿透性小梁手術與傳統(tǒng)的小梁切除術治療開角型青光眼的療效,對以往發(fā)表的相關論文進行Meta分析。1文獻的納入和排除標準1.1資料檢索策略:本Meta分析檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機對照試驗。以英文關鍵詞“openangleglaucoma,non-penetratingtrabecularsurgery,trabeculectomy”計算機檢索Cocharane圖書館,PubMed(1966~2013),EMbase(1980~2013)。以“開角型青光眼、非穿透性小梁手術、小梁切除”為中文關鍵詞計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1979~2013)。文獻檢索包括4個步驟:(1)檢索Cocharane圖書館的系統(tǒng)評價和Meta分析;(2)在PubMed,Embase,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關的原始論文,并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析,以進一步確定關鍵詞;(3)運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索,如果摘要初步符合納入標準,則進一步查找并閱讀全文;(4)通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步的檢索。文獻納入和排除標準［6］:(1)納入對象類型:研究對象為臨床診斷確診為開角型青光眼且藥物難以控制的患者。試驗組為進行非穿透性小梁手術的患者,對照組為進行小梁切除的患者。排除納入復發(fā)或研究對象中包括其他原因導致眼壓下降的患者的RCT。(2)干預措施:試驗組為參加針對開角型青光眼患者的非穿透性小梁手術。對照組為參加針對開角型青光眼患者的小梁切除手術。(3)結局指標:1)患者的眼壓降低水平;2)手術成功率[患者術后的眼壓,以手術治療后無需降壓藥物治療及手術治療而眼壓控制良好,眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)作為臨床治療終點];3)術后并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)研究設計:所有針對開放型青光眼的非穿透性小梁手術和小梁切除術的隨機對照試驗(RCT)。1.2方法1.2.1文獻質量評價Meta分析質量評價工具都要求對合格標準進行評價［7］,因此所有研究質量的評價均由兩名作者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的評價偏倚風險的工具進行獨立評價:(1)隨機方法是否正確;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)對退出或失訪的報道,包括失訪的人數(shù)和原因;(5)是否采用意向治療分析。完全滿足上述標準,發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;部分滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚的可能性為高度,為C級。獨立評價文獻質量后,兩人根據(jù)上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論,達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。1.2.2資料提取閱讀全文后對資料進行提取,內容包括:樣本的入選標準和樣本量,抽樣和分組的方法和過程,研究對象的基本資料,干預的內容,隨訪的期限,病例流失率和流失原因,結局指標中連續(xù)性指標的均數(shù)和標準差,如果原文中沒有報道標準差,則根據(jù)Cochrane的方法將所提出的可信區(qū)間和t值轉換為標準差值。統(tǒng)計學分析:資料分析和發(fā)表偏倚采用RevMan4.2軟件對資料進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定各研究指標之間是否存在異質性,若P>0.1可認為多個同類研究具有同質性,可選用固定效應模型進行Meta分析;如果P<0.1,但臨床上判斷各組研究指標間具有一致性需要進行合并時,則選擇隨機效應模型。如P<0.1且無法判斷異質性的來源,則不進行Meta分析,采用描述性分析。并以各個獨立研究的效應估計值(OR值)為橫坐標,樣本量為縱坐標畫漏斗圖分析發(fā)表偏倚。2兩種手術對開角型光柵患者眼壓降低狀態(tài)的影響2.3青光眼手術的內容和方法青光眼手術的內容主要包括全部病例術前均作眼部及全身檢查后方確定術式,手術均在手術顯微鏡下進行。手術方式主要采用非穿透性小梁手術和小梁切除術。6篇RCT綜合報道了兩種手術治療方式和內容。7篇RCT報道了非穿透性小梁的手術治療。7篇RCT報道了小梁切除術的手術治療。2.4青光眼手術治療效果評價從以上的統(tǒng)計研究結果可以看出各研究間沒有有異質性,故采用固定效應模型進行Meta分析。2.4.1兩種手術對開角型青光眼患者的12mo眼壓降低狀態(tài)的影響7篇研究均評價了青光眼手術對患者的眼壓影響,各研究間沒有異質性,故采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示術后12mo,兩種術式對患者的眼壓降低水平有差異性。[WMD=3.14,95%CI(2.28~3.99),P<0.00001],見圖1。2.4.2兩種手術對開角型青光眼患者的截止時間的眼壓降低狀態(tài)的影響7篇研究均評價青光眼手術對患者的眼壓影響,各研究間沒有異質性,故采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示術后截止時間時,兩種術式對患者的眼壓降低水平有差異性。[WMD=2.36,95%CI(1.58~3.15),P<0.00001],見圖2。2.4.3兩種手術對開角型青光眼患者的手術成功率的影響5篇研究均評價青光眼手術對患者的眼壓影響,各研究間沒有異質性,故采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果兩種術式對患者手術成功率有差異性。[WMD=0.34,95%CI(0.2~0.59),P=0.0001],見圖3,4。2.4.4兩種手術對開角型青光眼患者術后并發(fā)癥的影響9篇研究均評價青光眼手術對患者術后并發(fā)癥的影響,各研究評價方法變異性較大,同時所提供的數(shù)據(jù)不夠具體,故未進行Meta分析。9篇研究結果提示非穿透性小梁切除術能更有效的降低術后的并發(fā)癥的發(fā)生率。3影響抗光柵手術成功率的因素3.1納入研究的方法學質量本次納入的10項RCT中,納入研究多數(shù)方法學質量為中等。由于青光眼手術很難做到患者、手術者的盲法,故只包括評價者單盲。納入的10篇隨機對照試驗,總病例數(shù)為236例472眼。各研究的干預措施均為非穿透性小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術比較治療開角型青光眼。其樣本量為10~39例,隨訪時間為3~36mo?；€比較結果顯示兩種手術方法間基線可比。3.2青光眼手術的效果3.2.1兩種手術對開角型青光眼患者術后眼壓狀態(tài)的影響一些觀察性的研究報道非穿透性小梁切除術具有較高的降低眼壓的水平［17，18］,但是有些前瞻性的研究報道兩種術式在降低眼壓水平上基本接近［8，19－21］。本Meta分析對兩種術后隨訪12mo及截止時間的眼壓降低水平的Meta分析結果表明,傳統(tǒng)小梁切除術和非穿透性小梁切除術在術后隨訪的不同時期兩組的眼壓降低水平差異有統(tǒng)計學意義,即傳統(tǒng)小梁切除術在術后隨訪的不同時期有較好的眼壓降低水平。3.2.2兩種手術對開角型青光眼患者的手術成功率的影響抗青光眼術后保證眼壓下降的重要因素是功能性濾泡的維持。濾過性手術失敗的共同特點是濾過通道的成纖維細胞過度增殖［22］。如能調控和抑制過濾道的瘢痕化(濾過口、結膜下、鞏膜下等廣泛纖維化),抗青光眼手術的成功率也會提高［6］。本系統(tǒng)評價針對隨訪截止時間手術成功率的Meta分析結果表明,相對于非穿透性小梁切除術,傳統(tǒng)小梁切除術的術后成功率更高。3.2.3兩種手術對開角型青光眼患者術后并發(fā)癥的影響術后并發(fā)癥的發(fā)生是影響抗青光眼手術成功率的因素之一。10項RCT均表明這兩種手術術后都會引起不同程度的低眼壓、淺前房、前房積血和前葡萄膜炎等不良反應,但都很快得到恢復。各研究表明非穿透性小梁切除術和小梁切除比較,前者的并發(fā)癥發(fā)生率較低。評價開角型青光眼患者術后的指標主要是患者的眼壓降低狀態(tài)。相對于非穿透性小梁切除術,小梁切除術在對于遠期的眼壓降低效果比較好,而非穿透性小梁切除術能夠明顯的降低青光眼術后近期的并發(fā)癥的發(fā)生率。由此對于不同年齡和不同的生活質量要求的患者,可以采取不同的手術治療。對于年輕的青光眼患者,我們可以采用小梁切除術這種有遠期療效保證的手術方式;同樣對于年老的青光眼患者,我們可以采用非穿透性小梁切除術這樣的手術方式,因為它可以降低術后的近期并發(fā)癥。這兩種手術治療主要是針對患者很嚴重的高眼壓進行改善治療,對患者的視力恢復的作用是有顯著的促進作用,這從文獻中已經可以得到證實,該結果與隨訪時間也有一定的關系,因為術后會存在一定的并發(fā)癥,可能會影響患者的術后眼壓、視力狀態(tài),所以隨訪時間不能過短,可以適當?shù)难娱L隨訪的時間。3.3納入研究本身和本系統(tǒng)評價的局限性由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻,可能存在文獻收錄不全,由于語種限制或缺乏溝通渠道,少量已發(fā)表的非中、英文文獻及未發(fā)表的文獻信息有可能丟失。而且納入的10篇參考文獻均為B級,質量不是很高,雖有明確的納入排除標準,但是沒有具體的描述隨機方法,納入的總體樣本量偏少,故檢驗效能不夠高。盡管發(fā)表偏倚不是很明顯,但納入的文獻數(shù)量和總樣本例數(shù)都有限,未公開發(fā)表的結果更不清楚,因此可能需要更多的臨床研究來支持本結論觀點。綜上所述,這兩種抗青光眼的手術對予患者術前的高眼壓狀態(tài)都有明顯的改善作用,與非穿透性小梁切除術相比,傳統(tǒng)小梁切除術能夠提高眼壓降低水平和手術成功率,遠期的手術療效比較好;而非穿透性小梁切除術能降低術后近期并發(fā)癥的發(fā)生率。但兩種術式與視野缺損進展、視盤損壞等指標的關系及經濟學的評價有待于進一步的研究,并且兩種術式在手術操作方法上的缺陷也需要進一步的改進。2.1納入研究的一般情況初檢出相關文獻67篇,其中中文27篇,英文40篇。剔除重復發(fā)表和交叉的文獻及明顯不