重癥肺炎課件

重癥肺炎診治重癥肺炎重癥肺炎（severe

pneumonia,

SP）是ICU內(nèi)最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病或危重癥患者的合并癥之一，患者病情進(jìn)展快，處理不及時(shí)可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。統(tǒng)計(jì)表明重癥肺炎住院患者的平均病死率為15％～30％，其中ICU的病死率高達(dá)50％～60％，是ICU患者死亡的主要原因，且死亡率并未隨著抗生素的發(fā)展而下降，近年來(lái)隨著多種耐藥菌的出現(xiàn)，SP的死亡率逐漸升高。3臨床常見(jiàn)重癥肺炎類型病毒導(dǎo)致的肺部感染：SARS，H1N1，H7N9耐藥菌導(dǎo)致的重癥肺部感染：耐甲氧西林金葡菌，產(chǎn)超廣譜beta-酰胺酶革蘭氏陰性菌，耐藥綠膿桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，嗜麥芽假單孢，難辨梭菌重癥結(jié)核合并細(xì)菌感染免疫抑制患者肺部感染：長(zhǎng)期服用激素，腫瘤放化療，器官移植術(shù)后重癥肺炎診斷指標(biāo)次要條件：至少符合三條呼吸頻率大于等于

30

breaths/minPaO2/FiO2

比值小于等于

250多葉滲出意識(shí)不清尿毒癥

(BUN

level,

大于等于20mg/dL)白細(xì)胞

(WBC

count,

小于4000

cells/mm3)血小板減少

(platelet

count,

小于100,000cells/mm3)低體溫

(core

temperature,

小于36C)低血壓需要補(bǔ)液主要條件：只要符合一條有創(chuàng)機(jī)械通氣膿毒休克需要升壓藥物出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02

<300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)治療現(xiàn)狀重癥肺炎（severe

pneumonia,

SP）治療現(xiàn)狀經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：重拳猛擊，降階梯呼吸支持治療：有創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣臟器支持治療：預(yù)防多器官功能衰竭非抗生素治療：抗炎，抗氧化，抗凝，包括皮質(zhì)激素，APC，

沐舒坦，抗體，血必凈指南：中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006，

IDSA/ATS-2007，BTS-2009關(guān)于肺炎診治需要考慮的因素是否肺部感染何種細(xì)菌感染是否存在基礎(chǔ)疾病細(xì)菌是否耐藥地區(qū)細(xì)菌耐藥譜細(xì)菌毒力是否強(qiáng)肺炎的嚴(yán)重程度是否存在合并癥發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素白細(xì)胞升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使合并用抗生素機(jī)械通氣患者胸片上出現(xiàn)滲出改變，需要應(yīng)用抗生素有黃痰，提示感染，需要抗生素治療8抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū)常見(jiàn)微生物種類Bacillus Pseudomonas Clostridium EscherichiaSpirulina Staphylococcus Streptococcus Salmonella重癥肺炎病原體分離社區(qū)肺炎球菌，流感嗜血桿菌，非典型病原體，MRSA，MSSA，病毒，真菌院內(nèi)MRSA；鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷白，大腸桿菌，嗜麥芽窄食單胞抗生素分類種類藥物用藥時(shí)間依賴性

(t>MIC)No

PAEPenicillinCefo-1,2,3

generations，antronenShortentimeinterval，prolong

MIC/AUC濃度依賴性

(AUC/MIC)PAEAminoglycosides,QuinoloneIncreaseconcentration,prolongtime

interval介于兩者之間PAECefo-4generation,macrolide,vacomycin,carbapenem,In

between抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU1EmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:

10.3402/ehtj.v5i0.115389.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為?標(biāo)治療監(jiān)測(cè)癥狀、體征、?炎癥指標(biāo)變化2012年15家醫(yī)院8739株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療常?藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳?霉烯類較強(qiáng)活性存在耐藥舒巴坦制劑耐藥率較低，舒普深３ｇｑ８ｈ舒巴坦的活性替加環(huán)素CAP，復(fù)雜?膚，腹腔感染?前不推薦HAP，ＶＡＰ，?流感染，注意劑量多粘菌素較好活性國(guó)內(nèi)?利福平活性較好易產(chǎn)?耐藥，不單獨(dú)使?2012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（%）常?藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳?霉烯類較強(qiáng)活性，６０－７０％敏感存在耐藥哌拉?林／他唑巴坦４.５ｇＱ６－８，基礎(chǔ)?藥根據(jù)腎功能氟喹諾酮環(huán)丙及左氧，環(huán)丙較強(qiáng)活性濃度以來(lái)，單次給藥頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性７４－６２％時(shí)間依賴，多次給藥氨基糖甙類：阿?卡星，妥布霉素，慶?霉素等?定抗菌活性，副作??，不單獨(dú)使?銅綠假單胞菌抗菌藥物使?重癥感染

包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可

“降階梯治療”。多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)

ESBLs

菌株、產(chǎn)

AmpC

酶菌株或同時(shí)產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯病人群快速起效更?的組織濃度良好的療效毒性低2014年不動(dòng)桿菌碳?xì)涿赶╊愓埸c(diǎn)）替加環(huán)素治療伴隨其它基礎(chǔ)疾病CAP患者療效顯著替加環(huán)素治療伴隨充?性??衰竭、糖尿病、COPD等其它基礎(chǔ)疾病的CAP患者同樣有效臨床治愈率(%)22/2214/2134/3528/3726/3223/3022、Tanaseanu

C

et

al.

Diagnostic

Microbiology

and

Infectious

Disease.

2008;61:329-338.替加環(huán)素治療CAP的臨床治愈率?達(dá)89.7%；替加環(huán)素治療伴隨充?性??衰竭、糖尿病、COPD等其它基礎(chǔ)疾病的CAP患者更加有效；替加環(huán)素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)?率低于左氧氟沙星。23用法用量推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)50mg。推薦療程7-14天，具體要根據(jù)患者感染部位和感染情況而定。輕至中度肝功能損害患者無(wú)需調(diào)整劑量。根據(jù)重度肝功能損害患者(Child

Pugh分級(jí)C級(jí))的藥代動(dòng)力學(xué)特征，替加環(huán)素的劑量應(yīng)調(diào)整為100mg，然后每12小時(shí)25mg。重度肝功能損害患者(Child

Pugh分級(jí)C級(jí))應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。腎功能損害或接受血液透析患者無(wú)需對(duì)替加環(huán)素進(jìn)行劑量調(diào)整。24MDR，XDR，PDR耐藥問(wèn)題XDR-銅綠，鮑曼，嗜麥芽窄食單胞，腸桿菌科細(xì)菌參考藥敏MIC值，特殊情況聯(lián)合藥敏調(diào)整藥物劑量和應(yīng)用時(shí)間測(cè)定藥物濃度考慮多粘菌素，替加環(huán)素，氨曲南，磷霉素，達(dá)托霉素，多西環(huán)素，阿米卡星等藥物。XDR-GNB感染的抗菌藥物選擇替加環(huán)素多粘菌素類舒巴坦及含舒巴坦的合劑碳?霉烯類:MIC<16mg/L氨基糖苷類磷霉素四環(huán)素類抗菌藥物喹諾酮類XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療?案推薦XDR感染診治與防控專家共識(shí).2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：其他聯(lián)合：替加環(huán)素+氨基糖苷類 磷霉素+氨基糖苷類替加環(huán)素+碳青霉烯類

（頭孢他啶或頭孢吡肟）替加環(huán)素+磷霉素 +阿莫西林克拉維酸替加環(huán)素+多粘菌素 氨曲南+氨基糖苷類多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素多粘菌素+磷霉素替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療?案推薦XD舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類R感染診治與防控專家共識(shí).2014.多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR銅綠假單胞菌感染的治療?案推薦多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多黏菌素+抗PA

β內(nèi)酰胺類多粘菌素+環(huán)丙沙星多粘菌素+磷霉素抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合：XDR感染診環(huán)治與丙防沙控專星家共+識(shí)抗.20P14A.

β內(nèi)酰胺雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合：頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦氨曲南+頭孢他啶氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入XDR嗜?芽窄?單胞菌XDR感以SMZco為基礎(chǔ)的聯(lián)合：SMZco+（替卡西林克拉維酸或頭孢哌酮/舒巴坦）SMZco+氟喹諾酮類SMZco+米諾環(huán)素SMZco+頭孢他啶以喹諾酮類為基礎(chǔ)的聯(lián)合:氟喹諾酮類+

SMZco氟喹諾酮類

+（替卡西林克拉維酸或頭孢哌酮舒巴坦）氟喹諾酮類

+頭孢他啶以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+替卡西林克拉維酸染診治與防控專家共識(shí).2014.氟喹諾酮類

+（頭孢哌酮/舒巴坦或替卡西林/克拉維酸）+頭孢他啶？重癥肺炎治療ESBL根據(jù)病情危重程度選擇，重度選擇碳?霉烯類抗?素，輕?中度選擇酶加抑制劑鮑曼不動(dòng)桿菌：主要區(qū)分定植與感染，若感染選擇酶加抑制劑，若MDR,

PDR,

XDR,

尤其頭孢哌酮/舒巴坦+氨基糖甙類/多黏菌素；

碳?霉烯加氨基糖甙類；

替加環(huán)素+酶/抑制劑銅綠假單孢菌菌：酶/抑制劑；

三代頭孢，四代頭孢；碳?霉烯；左氧類抗?素；氨基糖甙類；氨曲南；出現(xiàn)MDR及以上，聯(lián)合?藥碳?霉烯暴露：考慮替加環(huán)素類感染的非抗生素治療策略抗微生物多肽免疫球蛋白疫苗和抗體生長(zhǎng)因子Probiotics益生菌抗生物膜制劑31重癥肺炎患者肺泡灌洗液出現(xiàn)凝血纖溶紊亂ThehighestPAI-1concentrationswerefrompatientswithstrainsthatsecretedExoUandsecretedexotoxinscomparedtonon-secretingstrainsday28mortalityProbabilityofDeath

(%)PAI-1

(ng/ml)0204060ExoSandPAI-1is0.44

[p=.03]ExoUandPAI-1is0.83[p=.04]

80020406080

100hospitalmortality肺炎和肺損傷時(shí)肺內(nèi)凝血和纖溶的變化凝血纖溶紊亂與抗凝治療凝血纖溶紊亂與抗凝治療重癥肺炎抗凝治療血必凈注射液治療重癥肺炎多中心臨床研究負(fù)責(zé)單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中ft醫(yī)院牽頭人：白春學(xué)教授統(tǒng)計(jì)單位：東南大學(xué)血必凈用法用量：100~200ml/天靜脈滴注，分兩次給藥。療程：7~10天，如果持續(xù)給藥7天患者的癥狀明顯改善，或者患者脫離機(jī)械通氣，可以停止給藥。受試對(duì)象：重癥肺炎（社區(qū)獲得性或者醫(yī)院獲得性）患者療效指標(biāo)：（1）生存率和死亡率的評(píng)價(jià)

（2）癥狀改善度（3）ICU撤出率及撤出時(shí)間

（4）機(jī)械通氣脫離率及脫離時(shí)間安全指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血、尿常規(guī)

（2）肝、腎功能

（3）凝血全套（4）心電圖不良事件記錄研究結(jié)果71%29%共有23個(gè)中?參與研究，收集病例有424例。其中試驗(yàn)組301例，對(duì)照組123例，分別占71%與29%%。研究結(jié)果各研究中??組情況性別年齡（歲）? 男 n(%)n(%)N(m Mean(Std)iss)試驗(yàn)組98(32.6)

203(67.4)301(0)

60.1(15.6)對(duì)照組44(35.8)

79(64.2)123(0)

59.7(15.8)P值 0.590.79?組均衡性研究結(jié)果?組均衡性兩組治療前?般資料：性別、年齡、婚否、?族、??、體重指標(biāo)的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前既往史資料：過(guò)敏史、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、?液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、?殖系統(tǒng)、??免疫系統(tǒng)、長(zhǎng)期服?激素、肺部反復(fù)感染史的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前合并疾病、ICU?住及過(guò)敏史的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前MODS總分、呼吸、?肌酐、膽紅素、??管、??板、及Glasgow評(píng)分等指標(biāo)在試驗(yàn)前兩組間的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前符合SIRS項(xiàng)?總數(shù)、體溫、?率、呼吸頻率、?細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)在試驗(yàn)前兩組間的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前體征、肺功能、??分析、機(jī)械通?、肺損傷評(píng)分、凝?指標(biāo)、C反應(yīng)蛋?及各?化指標(biāo)等在試驗(yàn)前兩組間的差異均?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果注：與對(duì)照組?較，**p<0.01降低重癥肺炎死亡率34.2%對(duì)照?必凈＊18.9%研究結(jié)果研究結(jié)果706050403020100MODSSIRS肺損傷對(duì)照組試驗(yàn)組MODS評(píng)分、SIRS項(xiàng)目數(shù)及肺損傷評(píng)分明顯改善比率注：采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)比兩組中位數(shù)，與對(duì)照組比較，*p<0.05，**p<0.01*****%44降低重癥肺炎死亡率20152530354034.2%1050血必凈 對(duì)照注：與對(duì)照組比較，**p<0.01＊18.9%全國(guó)多中心重癥肺炎臨床研究血必凈治療重癥肺炎目前已經(jīng)納入350余例患者計(jì)劃入組700例，全國(guó)25家醫(yī)院特殊類型肺炎外科術(shù)后，尤其腹部?術(shù)后導(dǎo)致的肺炎阻塞性肺炎COP病毒性肺炎：腺病毒，流感病毒，巨細(xì)胞病毒PCP真菌肺炎特殊病原體PCPSMZ3-4#tid

PO激素戊烷脒TMP-氨苯砜克林霉素-伯安奎SMZ過(guò)敏或副作?選擇卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬體外抗菌譜氟康唑棘球白素伏立康唑伊曲康唑兩性霉素B曲霉菌屬念珠菌屬49合并SIRS/Sepsis的治療1.補(bǔ)液治療原則，尤其合并休克患者激素的使?注意?流感染的防治如果合并ARDS，注意機(jī)械通?和VILI，液體?量的思考抗?素使?原則?蛋?的補(bǔ)充激素的使用氫化考的松合并sepsis有指征在充分抗?素保護(hù)情況下，若炎癥反應(yīng)劇烈，雖未有ARDS，亦應(yīng)考慮激素短期治療—細(xì)菌感染病毒感染需要做區(qū)分：流感感染原則上激素沒(méi)有強(qiáng)烈使?指征，不宜太早和太晚最好檢測(cè)?清?質(zhì)醇?平注意激素的副作?機(jī)械通氣的設(shè)置?般導(dǎo)管吸氧或?罩吸氧?夠必要時(shí)?創(chuàng)通?合并嚴(yán)重缺氧/ARDS時(shí)有創(chuàng)通?PEEP的設(shè)置有原則驅(qū)動(dòng)壓與死亡率相關(guān)（平臺(tái)壓-PEEP)最佳PEEP設(shè)置與驅(qū)動(dòng)壓有關(guān)注意VILI的預(yù)防，保護(hù)性肺通?策略?潮?量通?俯臥位通?及時(shí)考慮ECMO免疫調(diào)節(jié)劑的使用檢測(cè)細(xì)胞和體液免疫免疫球蛋?的使?：掌握指征胸腺肽的使?，有報(bào)道單克隆抗體的使?注意細(xì)菌產(chǎn)?的毒素02

04

06

08

01

0

002

04

06

08

01

0

002

04

08

06

01

0

0m

a

b

16

6

o

n

lyco

ntro

lcipro

flo

xa

cinm

a

b

16

6

+cipro

flo

xa

cinto

b

ram

ycinm

a

b

16

6

+to

b

ram

ycinm

a

b

16

6

+ce

fta

zidim

ece

fta

zid

im

e02

44

81

201

441

687

2 9

6Tim

e

(h

o

urs)

* **#***#**#*Figure

1ABCsurvivalrate

(%)survivalrate

(%)survivalrate

(%)抗體合并抗生素治療重癥肺炎疫苗治療Lowtiterantibody

~30Hightiter

antibody~10Song,et

al.病 例胸??兩上肺陳舊灶?；颊?，62歲。因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊15年于2012.12.4?住婦產(chǎn)科。?院查體：T37.1℃

BP128/60mmHg

?肺腹（-）。宮體前位，飽滿，后穹窿處捫及5*6cm包塊，邊界清，質(zhì)硬，?壓痛。既往史：有??壓史20年，?服降壓藥物治療。8年前曾患肺結(jié)核，?服抗癆藥物治療?個(gè)?。輔檢：2012.12.5?常規(guī)：WBC：3.2*10^9/L，

N：72.3%，

RBC：3.59*10^9/L，Hb：103g/L，L：21.9%；肝腎功能正常；盆腔MRI??宮多發(fā)肌瘤伴變性，左側(cè)腹股溝?囊腫?；颊哂?012.12.6在全?下?全?宮+雙附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)后第1天患者體溫38.1℃，后患者體溫平。12.6-12.8應(yīng)?頭孢呋?預(yù)防性抗感治療后體溫平。輔檢：12.7?常規(guī)：

WBC：11.4*10^9/L，

N：92.3%，

RBC：3.54*10^9/L，Hb：102g/L，L：4.5%；12.11?常規(guī)：

WBC：4.1*10^9/L，

N：73.6%，

RBC：3.98*10^9/L，Hb：114g/L，L：20.1%；患者于12.13下午出現(xiàn)惡?、嘔吐，腹部X線??腸梗阻。外科會(huì)診后考慮腸梗阻，予以禁?、胃腸減壓，頭孢唑肟、甲硝唑抗感染，?蠟油?服通便及補(bǔ)液對(duì)癥治療?；颊唧w溫?直為低熱（37-38°C）?；颊哂?2.18晚出現(xiàn)?熱，體溫最?39.5℃。復(fù)查腹部平???腸梗阻較前加重。12.19腹部CT?腹部腸腔擴(kuò)張充?伴液平形成，提?梗阻。右肺中葉、左肺下葉炎性病變。兩側(cè)少量胸腔積液。?常規(guī)：WBC：12.88*10^9/L，N：92.61%，K+：2.8mmol/L，Na+：140mmol/L，CL：97m

mol/L；繼續(xù)給予頭孢唑肟、甲硝唑抗感染、補(bǔ)鉀及補(bǔ)液治療。2012-12-252013-01-022013-01-14患者12.21腹脹加重，查?常規(guī)：

WBC：16.6*10^9/L，

N：90.4%，轉(zhuǎn)?外科?剖腹探查、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后仍發(fā)熱，體溫38.5-39.0°C，予以頭孢匹羅、甲硝唑抗感染及補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，??基本正常，總Pro：38g/L，?Pro：22g/L

。給予輸?漿，升??蛋?。體溫仍不退，每?體溫38-39℃?；颊?明顯咳嗽、痰不多，難咳出。12.25肺CT?右上肺少許慢性炎性改變，兩肺炎癥伴實(shí)變；兩側(cè)少量胸腔積液。

于12.27更換抗?素為泰能加環(huán)丙沙星，同時(shí)?服瑞代，靜推胸腺法新加強(qiáng)?持治療，12.28痰培養(yǎng)2次：真菌?長(zhǎng)。

加?氟康唑抗真菌治療。發(fā)熱?消退，每?體溫38-39℃。2013.1.2復(fù)查肺CT?兩肺炎癥實(shí)變，與12.25?較，較前進(jìn)展；右肺上葉少許慢性炎癥；兩側(cè)少量胸腔積液。?常規(guī)：WBC：10.6*10^9/L，

N：94.2%，

1.4痰培養(yǎng)?溶?葡萄球菌感染，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。真菌?長(zhǎng)，遂更換抗?素為萬(wàn)古霉素0.5，q8h+哌拉?林他唑巴坦4.5，

q8h，繼續(xù)應(yīng)?氟康唑，每?最?體溫39.5

℃

。2013.1.9轉(zhuǎn)入我呼吸內(nèi)科后繼續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素+氟康唑，體溫逐漸下降，

1.10血常規(guī)：

WBC：7.5*10^9/L，

N：91.5，

1.14肺CT示兩肺炎癥，與1.2CT片比較，病灶有所吸收，右肺上葉陳舊灶。1.15血常規(guī)：

WBC：8.0*10^9/L，

N：89.1，

1.15加用氨曲南抗G-菌治療，自1.15起體溫降至37-38℃，轉(zhuǎn)入我科后痰涂片找抗酸桿菌3次（-），3次痰培養(yǎng)均為未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，血?dú)夥治?次復(fù)查正常?，F(xiàn)萬(wàn)古霉素已用18天，目前患者仍咳嗽，咳少量白色粘痰，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，每日體溫37-38℃，

1.18血常規(guī)：

WBC：7.2*10^9/L，

N：84，

RBC：2.73*10^9/L，Hb：73g/L，L：13.2%；總Pro：68g/L，白Pro：32g/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常。患者，女性，71歲，