兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南精講

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南

中華醫(yī)學會風濕病學分會〔2023〕系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的布滿性結締組織病。多種自身抗體+多系統(tǒng)受累。SLE的診療內容：①明確診斷；②評估SLE疾病嚴峻程度和活動性；③擬訂SLE常規(guī)治療方案；④處理難掌握的病例；⑤搶救SLE危重癥；⑥處理或防治藥物不良反響；⑦處理SLE患者面對的特殊狀況，如妊娠、手術等臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎〔LN〕：臨床發(fā)生率50-70%，分為6個病理類型，推斷預后，指導治療。神經精神狼瘡：偏頭痛、性格轉變、腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎等。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細胞削減、血小板削減。心臟、肺部表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質纖維化、肺動脈高壓、布滿性出血性肺泡炎等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白喪失性腸炎、肝臟損害等。其他表現(xiàn)：眼部受累，枯燥綜合征等。狼瘡危象——急性的危及生命的重癥SLE急進性LN嚴峻的中樞神經系統(tǒng)損害嚴峻的溶血性貧血、血小板削減性紫癜、粒細胞缺乏癥嚴峻心臟損害嚴峻狼瘡性肺炎或肺出血嚴峻狼瘡性肝炎嚴峻的血管炎等。診斷11項中符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為86%％和93％。SLICC-系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準診斷滿足1或2：1.有活檢證明的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準。其敏感性和特異性分別為94%％和92％?；顒有约拜p重程度評估治療——輕型SLE關節(jié)炎：非甾體抗炎藥(NSAIDs)皮疹：抗瘧藥氯喹0.25g每日1次，或羥氯喹，(應每半年檢查眼底)；沙利度胺：50-100mg/d〔1年內有生育意向者忌用〕；短期局部應用激索治療皮疹小劑量激素(潑尼松≤10mg／d)必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重治療——中型SLE糖皮質激素：潑尼松劑量0.5-1mg/kg/d免疫抑制劑：①甲氨蝶呤7.5-15mg每周一次；②硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d治療——重型SLE誘導緩解+穩(wěn)固治療：①糖皮質激素：潑尼松1mg/kgqd〔病情穩(wěn)定后2周或療程8周內，開頭以每l-2周減10％的速度緩慢減量．減至0.5mg/kgqd，減藥速度按病情適當調慢；假設病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量<10mg，療程長，應留意副作用〕②環(huán)磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改為3個月一次維持1-2年〔要求白細胞低谷≥3.0x109/L〕③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服④環(huán)孢素：V型LN，3-5mg/kg/d治療——狼瘡危象大劑量甲強龍500-1000mgqdx3d一個療程，間隔5-30d，間隔期賜予潑尼松0.5-1mg/kg/d。需聯(lián)合免疫抑制劑。①急進性腎小球腎炎：訂正水電解質、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，訂正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，愛護重要臟器，必要時需要透析支持治療。腎穿：對明顯活動、非腎臟纖維化或硬化等不行逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，應樂觀使用大劑量甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。②神經精神狼瘡：排解感染，抗精神病、抗癲癇藥物?？剐牧字贵w相關神經精神狼瘡，應加用抗凝、抗血小板聚攏藥物。全身血管炎明顯活動，應用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內，可試用地塞米松10mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10mg鞘內注射，每周1次，共2-3次。其他治療國內有臨床試驗提示來氟米特對增生性LN有效；國內外的爭論進展提示利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對局部難治性重癥SLE有效，并可塑成為新的SLE誘導緩解藥物；血漿置換、自體干細胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應視患者具體狀況選擇應用。妊娠生育在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥半年，激素僅用小劑量維持時(≤10mg/d)方可懷孕。妊娠后可以依據病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜選用；妊娠后期可選用地塞米松促胎肺成熟。有習慣性流產病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，可口服低劑量阿司匹林(50～100mg/d)，和(或)小劑量低分子肝素抗凝防止流產或死胎。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議

中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組兒童SLE較成人病情重，更易累及重要器官，尤其是腎臟、心臟和神經系統(tǒng)。LN：發(fā)生率40-90%，蛋白尿60-70%，鏡下血尿40-50%，病理最常見布滿增殖性腎小球腎炎。血液系統(tǒng)：發(fā)生率50-75%，貧血60-80%，白細胞削減20-50%，血小板削減30%。神經系統(tǒng)：發(fā)生率17-95%，頭痛、心情特別、認知功能障礙、精神病、驚厥等。心血管系統(tǒng)：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺動脈高壓5-14%。呼吸系統(tǒng)：發(fā)生率50%，胸腔積液15-40%，間質性肺炎、布滿性肺泡出血、ARDS等。兒童SLE治療輕型：NSAIDs，HCQ〔4-6mg/kg/d〕，MTX，GC。大局部需加用激素。中型：足量GC，維持期聯(lián)合免疫抑制劑MTX，硫唑嘌呤〔AZA〕，來氟米特等。重型：甲強龍〔15-30mg/kg/d連用3d一個療程，每周1療程，2-3周〕聯(lián)合CTX〔劑量同成人〕沖擊；

其他可選免疫抑制劑：

MMF〔15-30mg/kg/d〕

CsA〔4-6mg/kg/d，濃度120-200μg/ml〕

FK506〔，濃度5-15ng/ml〕。維持期：小劑量GC，聯(lián)合CTX，MMF，CsA，MTX，AZA〔CTX后序貫治療，1-2mg/kg/d〕，來氟米特〔40-60mg/d，維持20mg/d〕，HCQ等。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議其他治療抗凝：用于抗磷脂抗體陽性患兒，低劑量阿司匹林或小分子肝素，肺動脈高壓者潘生丁。丙球：重癥可加用丙球400mg/kg/d，連續(xù)3-5天，每月1個療程。利妥昔單抗：難治性重癥SLE，尤其合并ITP和溶貧者。375mg/m2，每周1次，共4次。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議ACRGUIDELINEFORLN〔2023〕persistentproteinuria0.5gmperdayaspoturineprotein/creatinineratioof0.5canbesubstitutedforthe24-hourproteinmeasurement幫助治療應用羥氯喹可降低腎損害，應作為LN患者背景治療；蛋白尿≥0.5g/d者應用ACEIorARB可使尿蛋白降低30%；掌握血壓130/80mmHg；應用他汀類藥物削減動脈粥樣硬化；環(huán)磷酰胺連續(xù)應用超過6個月，帶來永久性閉經〔29％～71％〕或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少6周應停用MMF。PatientsWithISNClassIII/IV

LupusGlomerulonephritis大劑量甲強龍500-1000mg/d沖擊3天，是否連續(xù)每月沖擊存在爭議；有保存生育功能需求者首選MMF，非洲裔、西班牙裔首選MMF，維持治療首選MMF，近期有妊娠打算者應硫唑嘌呤。MMF的遠期治療爭論尚不如CTX充分。PatientsWithClassV“Pure

Membranous”LN合并3或4型者依據3、4型治療TreatmentofLNinPatientsWhoArePregnantForpatientswithapersistentlyactive