解剖傾斜位x線平片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值

解剖傾斜位x線平片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值

仰骨遠(yuǎn)端螺釘?shù)拇┐剃P(guān)節(jié)是手術(shù)的并發(fā)癥，它會(huì)影響患者的手腕關(guān)節(jié)功能。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在掌傾角和尺偏角,標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片常難判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)。雖然CT掃描可以清楚顯示螺釘位置,但目前尚不能作為術(shù)后常規(guī)檢查,尤其是在手術(shù)中,需要簡便的方法判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)。國外文獻(xiàn)報(bào)道采用解剖傾斜位或切線位X線投射成像[1~4],可以使X線成像較準(zhǔn)確地反映橈骨遠(yuǎn)端螺釘與關(guān)節(jié)的關(guān)系,國內(nèi)文獻(xiàn)少見相應(yīng)報(bào)道,尤其未見評(píng)估這種特殊投射角判斷方法可靠性的報(bào)道。本研究探討解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)方法的可靠性、可重復(fù)性和診斷價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1鋼板螺釘內(nèi)固定患者選擇搜集2006年1月至2013年12月間在我院行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定患者,從中選擇在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線平片顯示可疑橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)的31例患者行解剖傾斜位攝片和CT掃描。其中男17例,女14例;年齡20~69歲,平均36.1歲。所有受檢者均知情同意。1.2解剖傾斜位x線攝片方法采用GEOptima66064排128層CT和SiemensAvanto1.5TX線攝片機(jī)。標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片采用Stahelin法。解剖傾斜位X線攝片方法:(1)解剖傾斜位正位片:腕關(guān)節(jié)在攝片臺(tái)上被置于最大旋前位,遠(yuǎn)端抬高使前臂與手術(shù)臺(tái)呈12°左右(參照患者的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片確定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的具體掌傾角),使螺釘所在的掌背側(cè)關(guān)節(jié)面成一線影;(2)解剖傾斜位側(cè)位片:腕關(guān)節(jié)在攝片臺(tái)上被置于中立位,遠(yuǎn)端抬高使前臂與攝片臺(tái)呈22°左右(根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)正位片確定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的具體尺偏角),使關(guān)節(jié)面的尺橈側(cè)成一線影。X射線的投射方向均與攝片臺(tái)面垂直(圖1)。1.3解剖傾斜位x線平片判斷的kappa系數(shù)將螺釘在解剖傾斜位X線正側(cè)位平片未超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者視為未穿破關(guān)節(jié),解剖傾斜位正側(cè)位片上超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者視為穿破關(guān)節(jié)。選擇兩位觀測者對(duì)上述判斷方法進(jìn)行培訓(xùn),經(jīng)考核合格后采用雙盲法分別獨(dú)立對(duì)31例患者的解剖傾斜位X線平片進(jìn)行判斷,記錄判斷結(jié)果。3個(gè)月后再次對(duì)31例患者的解剖傾斜位X線平片進(jìn)行判斷,記錄判斷結(jié)果。以CT掃描螺釘位置結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)(矢狀面和冠狀面圖像上螺釘超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者為穿破關(guān)節(jié),未超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者為穿破關(guān)節(jié))。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行一致性檢驗(yàn),計(jì)算解剖傾斜位X線平片判斷的Kappa系數(shù)。Kappa系數(shù)位于-1~1之間,當(dāng)>0時(shí)說明有意義,Kappa系數(shù)愈大,一致性愈好。0.00~0.20可信度較低,0.21~0.40可信度一般,0.41~0.60中度可信,0.61~0.80較高一致性,0.81~1.00高度一致性;同時(shí),計(jì)算兩位觀察者首次判斷的敏感性、特異性和預(yù)估值。敏感性:真陽性/真陽性+假陰性;特異性:真陰性/真陽性+假陽性;預(yù)估值:真陽性/真陽性+假陽性。2螺釘未穿破敏感性CT掃描螺釘位置:未穿破17例,穿破14例。兩位觀察者的判斷結(jié)果見表1。兩位觀察者之間的Kappa系數(shù)為0.81~0.94,具有高度可靠性,兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩位觀察者二次可重復(fù)性Kappa系數(shù)均為0.87,具有高度可重復(fù)性,二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩位觀察者首次判斷螺釘未穿破的敏感性分別為94.12%和88.24%,特異性分別為87.50%和93.33%,預(yù)估值均為100%;判斷螺釘穿破的敏感性分別為93.33%和87.50%,特異性分別為106.25%和93.75%,預(yù)估值分別為93.33%和87.50%。3解剖傾斜位x線片內(nèi)螺釘?shù)亩ㄎ缓瓦m應(yīng)證為了對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其是C型骨折實(shí)現(xiàn)可靠內(nèi)固定,橈骨遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)盡可能靠近橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。若手術(shù)不慎將螺釘穿破關(guān)節(jié),會(huì)引起患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等,影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),故螺釘穿破關(guān)節(jié)是手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后確定為穿破關(guān)節(jié)螺釘者,待骨折愈合后應(yīng)盡早取出穿破螺釘,才能最大限度減少穿破螺釘帶來的不良影響。因此,正確判斷螺釘位置對(duì)臨床有較大指導(dǎo)價(jià)值。然而,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在10°~15°掌傾角和20°~25°尺偏角,臨床最常用的標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片顯示的是重疊的腕關(guān)節(jié)斜面,用來判斷橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)下螺釘是否穿破關(guān)節(jié),受主觀性因素影響較大,容易出現(xiàn)假陽性和假陰性。如:偏橈側(cè)螺釘在標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線側(cè)位片容易顯示穿破關(guān)節(jié)假象,而偏尺側(cè)已穿破關(guān)節(jié)螺釘在標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線側(cè)位片容易顯示并未穿破關(guān)節(jié)假象;在標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線正位片上,緊靠關(guān)節(jié)面螺釘常難判斷是否穿破。然而,采用與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行投射成像的解剖傾斜位X線正側(cè)位片,最大程度消除了這些解剖傾角,可以直觀、清楚顯示螺釘與關(guān)節(jié)面的關(guān)系,避免或最大程度減少主觀性因素影響和假陽性和假陰性判斷[1~5]。由于橈骨遠(yuǎn)端一般有多枚螺釘,解剖傾斜位側(cè)位X線片上仍存在螺釘重疊,所以側(cè)位平片價(jià)值不及正位平片。評(píng)判者既要熟悉腕關(guān)節(jié)放射學(xué)成像特點(diǎn),還要熟悉腕關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn),才可能對(duì)橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)作出準(zhǔn)確判斷。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈凹陷型,凹陷的最大深度約1~2mm,而橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨厚度約1~2mm。因此,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌背側(cè)連線位置基本與凹陷中央部關(guān)節(jié)面軟骨一致,而掌側(cè)鋼板螺釘最容易且最多見穿破的部位也是在關(guān)節(jié)面凹陷中央部。鑒于以上原因,一般將螺釘在解剖傾斜位X線正側(cè)位片未超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者視為未穿破關(guān)節(jié),若在解剖傾斜位正側(cè)位片上超過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)陰影者視為穿破關(guān)節(jié)。當(dāng)然,需要結(jié)合側(cè)位平片上螺釘長度,在正位片上對(duì)螺釘位置做出合理判斷。腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線平片示橈骨遠(yuǎn)端螺釘可疑穿破關(guān)節(jié),而解剖傾斜位X線正位片顯示橈骨遠(yuǎn)端螺釘并未穿破關(guān)節(jié),與CT掃描結(jié)果一致(圖2);腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線平片示橈骨遠(yuǎn)端螺釘可疑穿破關(guān)節(jié),而解剖傾斜位X線正位片顯示橈骨遠(yuǎn)端僅尺側(cè)和中央螺釘輕度穿破關(guān)節(jié),也與CT掃描結(jié)果一致(圖3)。經(jīng)一致性檢驗(yàn),兩位觀察者之間的一致性Kappa系數(shù)>0.81,具有高度可靠性;兩位觀察者二次判斷之間的一致性Kappa系數(shù)也>0.81,具有高度可重復(fù)性。判斷螺釘未穿破和穿破的敏感性>88.24%,特異性>87.50%,預(yù)估值>87.50%。說明解剖傾斜位X線片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)的可靠性、可重復(fù)和診斷價(jià)值均較高,總體上與CT檢查結(jié)果相近,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1~3]。Boyer等采用體外試驗(yàn)比較解剖傾斜位和標(biāo)準(zhǔn)位X線平片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)的診斷價(jià)值,結(jié)果表明,正側(cè)位解剖傾斜位成像明顯提高標(biāo)準(zhǔn)位X線平片對(duì)螺釘穿破關(guān)節(jié)判斷的準(zhǔn)確性,認(rèn)為是判斷穿破橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)螺釘?shù)目煽?、有效方法。除掌傾角和尺偏角本身存在個(gè)體差異外,每位橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的關(guān)節(jié)面復(fù)位情況也不一樣,因此,解剖傾斜位X線平片應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異。此外,由于橈骨遠(yuǎn)端是由舟骨窩和月骨窩兩個(gè)不同凹陷型和傾斜度的關(guān)節(jié)面組成,單一角度(掌傾12°和尺偏22°)的解剖傾斜位X線平片難以做到與每位患者、每個(gè)螺釘所對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面完全平行,解剖傾斜位X線正位片凹陷關(guān)節(jié)面仍有少部分重疊,只是將重疊的關(guān)節(jié)面降低到最小程度。個(gè)別情況下還存在較難判斷螺釘未穿破和輕微穿破關(guān)節(jié)的情況,所以敏感性、特異性和預(yù)估值還未達(dá)100%,不能完全取代CT檢查,是該方法的缺陷所在。從理論上講,采用不同傾斜度和旋轉(zhuǎn)度的X線投射,