上頜骨部分切除術(shù)后的臨床即診與修復(fù)

上頜骨部分切除術(shù)后的臨床即診與修復(fù)

上下頜骨缺損是口腔最常見的缺陷，占整個缺損的58.8%。通常發(fā)生在受損或腫瘤切除后的上頜骨骨折后。鼻腔、齒齦、硬腭及軟腭是維持呼吸、語言、咀嚼、吞咽和進(jìn)食功能的重要器官。當(dāng)這些區(qū)域的組織缺損時會嚴(yán)重影響病人的日常生活及社會活動。頜面部缺損可采用頜面外科及整形外科的方法通過植皮、植骨或皮瓣轉(zhuǎn)移等進(jìn)行修復(fù)［3－8］。但由于頭面部器官的特殊解剖形態(tài)及組織結(jié)構(gòu),許多缺損患者不能或難以采用上述修復(fù)方法達(dá)到滿意的臨床效果。因而許多口腔頜面部缺損仍需采用人工材料進(jìn)行贗復(fù)體修復(fù)。上頜骨術(shù)后修復(fù)治療,一般要在術(shù)后3-6個月進(jìn)行永久性缺損修復(fù)［2］。然而術(shù)后到永久性修復(fù)前這段時間如何為患者制作良好的暫時性贗復(fù)體?對于保護(hù)創(chuàng)面,維持組織外形,解決基本生活需要以及為以后永久性修復(fù)提供良好的基礎(chǔ)尤為重要。本文擬對即刻贗復(fù)體修復(fù)的基本方法及注意事項進(jìn)行探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1男性、女性、平均年齡病例來源于本院外科因腫瘤手術(shù)切除致上頜骨缺損的患者20例。其中男性12例,女性8例,年齡31-69歲,平均年齡(50±3)歲。所有患者均為手術(shù)拆線后立即來修復(fù)科制作即刻贗復(fù)體,下頜牙正?；蛘咝谢顒恿x齒修復(fù)。1.2微創(chuàng)治療組1.2.1修復(fù)前檢查分類頜骨修復(fù)前必須對患者的全身情況,特別是口腔頜面部情況作一詳細(xì)檢查,根據(jù)患者全身、局部情況,提出最合適的治療計劃及修復(fù)方案,以期獲得最佳修復(fù)效果。全身檢查,包括頜骨缺損病因、全身健康狀況、精神狀況。本文患者均為腫瘤術(shù)后。拆線后創(chuàng)面情況可。頜面部檢查,頜面部組織是否同時有缺損,以及部位、范圍與頜骨缺損有無關(guān)聯(lián)性。面部外形有無改變,上下頜骨位置關(guān)系如何,有無張口受限,唇頰組織彈性如何?？谇粰z查,了解頜骨缺損的部位、范圍。本文患者為上頜骨缺損,應(yīng)特別注意鼻底、鼻咽腔、殘留軟腭及頰側(cè)倒凹等情況,了解是否做過植骨手術(shù),缺損區(qū)余留顴突狀況,以判斷能否作為固位區(qū)。由于缺損頜骨修復(fù)體固位常存在一定困難,對余留牙一般均采用盡量保留原則。能保留的牙請口內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療加以利用。三度松動牙仍以拔除為好。注意牙槽嵴高度和寬度,唇頰溝深度如何。覆牙恰的程度,后牙的咬牙恰關(guān)系如何,對于下頜橫縱曲線不正確的患者,對下頜牙齒適度調(diào)改。張口度情況,小于2cm應(yīng)張口訓(xùn)練,必要時松解術(shù)處理。20例患者修復(fù)前檢查后按趙依民八分類法進(jìn)行分類,上頜骨硬腭部缺損,Ⅰ類,4例,有復(fù)發(fā)傾向1例,患者要求修復(fù);一側(cè)前部上頜骨缺損,Ⅱ類1亞類,4例;一側(cè)后部上頜骨缺損,Ⅱ類2亞類,4例,1例糖尿病患者藥物控制;一側(cè)上頜骨缺損,Ⅴ類,6例;無牙頜上頜骨缺損,Ⅶ類,2例,1例定期接受化療。1.2.2取印模,灌注石膏模型選擇合適大小托盤制取上、下頜印模,灌注模型。在模型上制作個別托盤,制取終印模,灌注硬石膏模。對于缺損范圍較大較深的患者制取上頜印模時,托盤邊緣加高,后緣加長,使托盤邊緣基本能封閉缺損區(qū),托盤對應(yīng)缺損部位用蠟填充一合適突起,有利于適量印模材進(jìn)入缺損部位取得手術(shù)區(qū)較為清晰的印模以制作更精準(zhǔn)的模型。張口受限患者普通托盤不易進(jìn)入口腔,利用夏用蠟片作個別托盤,在口腔內(nèi)直接制作,天熱時可用冰塊保持蠟托盤的強(qiáng)度。清晰的印模應(yīng)準(zhǔn)確反映出口內(nèi)解剖形態(tài)及組織特點,印模材料應(yīng)進(jìn)入缺損適當(dāng)深度,將缺損邊緣止點取出。灌注的石膏模型要比一般義齒模型厚,并根據(jù)手術(shù)范圍酌情處理。1.2.3頜位記錄及設(shè)計在模型上用兩層蠟制作暫基托,在基托上鋪蠟堤,幫助患者確定下頜回到正確位置獲取咬牙恰關(guān)系記錄,上頜架,排牙。均采用中空式阻塞器修復(fù),基托伸展超過缺損腔邊緣3mm保持封閉,修復(fù)體上端伸展入缺損腔中,高度1.5cm,如缺損區(qū)小于2cm,則將贗復(fù)體頂端適當(dāng)伸入缺損腔,無需顯著增加高度。患側(cè)人工牙排列成輕度接觸關(guān)系,避免咬牙恰干擾。18位患者均采用整體式贗復(fù)體,健側(cè)設(shè)計不銹鋼彎制卡環(huán),2位患者采用半全口贗復(fù)體活動義齒修復(fù)。1.2.4試牙戴牙試牙時為蠟?zāi)Ｐ?在患者口中試戴調(diào)改完畢后,送回技工室進(jìn)行立即加工完成,盡量縮短周期。終戴牙時常因瘢痕攣縮致修復(fù)體難以就位和取出,可以適當(dāng)多調(diào)磨阻礙及壓痛部位。要求修復(fù)體表面特別是組織面邊緣應(yīng)打磨光滑,不能有粗糙面或尖銳邊緣。仔細(xì)檢查基托與組織面應(yīng)基本貼合,固位情況如何,有卡環(huán)的修復(fù)體應(yīng)適當(dāng)調(diào)整卡環(huán),修復(fù)體有無翹動或擺動、咬牙恰關(guān)系是否良好、有無早期頜接觸等。如修復(fù)體與組織面不貼合。有一定距離,可立即采用醫(yī)用硅膠和自凝塑料加襯處理。囑病人3個月以后復(fù)診。2類、亞類及全基牙的療效分析以患者的滿意度為評判標(biāo)準(zhǔn),16例患者即刻贗復(fù)體較滿意,4例患者表示不滿。Ⅰ類3例,Ⅱ類1亞類4例,Ⅱ類2亞類3例,Ⅴ類5例,16例由于可利用基牙較多且情況良好,缺損范圍不大有余留骨質(zhì)支持,修復(fù)后贗復(fù)體固位穩(wěn)定性良好,邊緣封閉較好,語音及咀嚼功能改善并且瘢痕攣縮程度較小,能及早恢復(fù)部分生理功能。Ⅶ類1例雖沒有基牙,但缺損范圍不大有余留骨支持,可以形成良好的邊緣封閉,故修復(fù)后患者滿意。Ⅰ類1例,Ⅱ類2亞類1例,Ⅶ類1例,3例患者由于基牙少或無,松動明顯,固位支持力弱,且缺損面積大,修復(fù)后贗復(fù)體固位穩(wěn)定性不良,邊緣封閉較差,語音功能較差,咀嚼功能較差,瘢痕攣縮中度。尤其Ⅰ類中糖尿病患者牙槽嵴吸收明顯且基牙松動,缺損面積大,效果最差。1例Ⅴ類患者由于未能及時復(fù)診,術(shù)區(qū)瘢痕攣縮嚴(yán)重,導(dǎo)致修復(fù)體戴入困難,患者面部畸形嚴(yán)重。16例患者初戴義齒一周內(nèi)感覺不適,較長基托邊緣處進(jìn)軟食會產(chǎn)生壓痛,摘戴過程中疼痛,局部緩沖。一周后,患者開始逐漸恢復(fù)部分咀嚼功能,并可進(jìn)食少許硬食物,面部外形有所改變,3個月后已完全適應(yīng)該義齒。4例患者建議其采取外科手段及其他修復(fù)方法以期達(dá)到較好的修復(fù)效果,患者表示考慮后再決定。3頜面部的改良方法目前,即刻贗復(fù)體修復(fù)方法在上頜骨缺損的修復(fù)中仍占有重要地位［9，10］,上頜骨缺損患者由于存在口鼻腔相通,嚴(yán)重影響患者的生理功能和美觀,從而使患者的生存質(zhì)量下降。術(shù)后如若未能及時進(jìn)行即刻贗復(fù)體修復(fù)將導(dǎo)致術(shù)區(qū)瘢痕攣縮,張口受限,患者面部畸形嚴(yán)重,不僅影響患者生存質(zhì)量,還給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),亦不利于后期永久性贗復(fù)體的制作。上頜骨切除后,立即戴用贗復(fù)體有很多優(yōu)點［11，12］:①能保持頜面部基本外形,有利于盡早恢復(fù)和改善頜面部的生理功能,使患者早日接受和習(xí)慣修復(fù)體。特別是上頜骨切除后患者口腔和鼻腔穿通,對發(fā)音和進(jìn)食造成很大影響。如立即戴上贗復(fù)體,就能嚴(yán)密封閉口腔與鼻腔的通道。②即刻贗復(fù)體可對手術(shù)區(qū)的創(chuàng)面壓迫止血,保護(hù)創(chuàng)面,避免因唾液和食物造成污染。③可減小術(shù)后組織瘢痕攣縮,減小面部畸形的程度,早日建立上下頜咬合關(guān)系,防止下頜骨移位。即刻贗復(fù)體的設(shè)計較為重要,根據(jù)缺損范圍分類并進(jìn)行設(shè)計。首先應(yīng)符合可摘局部義齒的設(shè)計原則,根據(jù)缺損范圍的大小適當(dāng)?shù)卦黾踊?。卡環(huán)的設(shè)計應(yīng)近遠(yuǎn)中都有,防止修復(fù)體的近中翹動。健側(cè)有缺失牙時應(yīng)同時修復(fù),以利于修復(fù)體的固位和穩(wěn)定。對于半側(cè)和上腭硬部缺損病例,則盡量利用栓塞部周圍組織倒凹,即頰側(cè)瘢痕組織索上方、軟腭上方以及鼻底固位,取得較好的修復(fù)效果。對于缺損范圍較小,頜骨與贗復(fù)體基托之間可以形成足夠的大