應(yīng)用wole鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖脫位的臨床分析

應(yīng)用wole鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖脫位的臨床分析

常見(jiàn)的骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨遠(yuǎn)端骨折一般為直接暴力所致;肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由暴力自上向下作用于肩峰引起。其中NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,外固定不足以維持鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位,不利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù);而有了良好的固定后沒(méi)有有效、安全的康復(fù)訓(xùn)練同樣不能達(dá)到康復(fù)的最終目的。自2000年1月以來(lái)我院采用威林克公司提供的Wolet鉤鋼板(hookedplate),結(jié)合階段性康復(fù)訓(xùn)練治療53例鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1肩鎖關(guān)節(jié)非貫穿骨折選擇2000年1月～2004年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科采用肩鎖鉤鋼板治療的鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位53例患者,其中男37例,女16例;年齡18～45歲,平均37.4歲。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折29例,TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位24例。傷后患肩局部隆起、鋼琴征(Pianosign)陽(yáng)性、腫脹、疼痛,外展活動(dòng)受限。X光片發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位,均在傷后3～7d接受手術(shù)治療。1.2wolet鉤鋼板聯(lián)合螺絲釘固定頸叢麻醉或全麻,取30°半臥位,患肩墊高,切口為肩部沿鎖骨弧形至肩峰外端稍偏后,切開(kāi)皮膚及皮下組織,顯露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰,清除骨折端間血腫及破碎關(guān)節(jié)盤(pán),復(fù)位骨折端及脫位。用定位模板在肩峰后外方定位,鉆孔,然后將Wolet鉤鋼板的鉤自下而上插入肩峰孔內(nèi),鋼板部用螺絲釘固定在鎖骨近折端。固定后被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),檢查肩鎖關(guān)節(jié)和骨折端的穩(wěn)定性,閉合切口。手術(shù)耗時(shí)平均40min,出血<50ml。1.3術(shù)后治療及護(hù)理從麻醉狀態(tài)中蘇醒后就開(kāi)始康復(fù)治療,包括患肢的擺放,遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng),消除腫脹,緩解疼痛等。早期工作的開(kāi)展將十分有利于以后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。第1階段:術(shù)后第0～2天,臥位時(shí),指、掌、腕關(guān)節(jié)作伸屈活動(dòng),肘關(guān)節(jié)伸曲及前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);站立位時(shí)增加患肢三角巾懸吊。術(shù)后第3～7天,在三角巾保護(hù)下,上身前屈位,患肢因重力而下垂,使肩關(guān)節(jié)前屈,根據(jù)個(gè)人耐受程度,作肩關(guān)節(jié)90°以?xún)?nèi)的伸屈,和順逆時(shí)針的畫(huà)圈運(yùn)動(dòng),每日2～3次,每次15～30min。1周后開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,三角巾保護(hù)下,逐漸行肩關(guān)節(jié)的旋前,旋后活動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主輔以輕、中度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本階段患者仍住院治療,在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)行物理治療:電脈沖、微波治療每日2次,每次30min,于術(shù)后第1天開(kāi)始。第2階段:術(shù)后3～6周,此時(shí)患者已出院,出院囑咐患者逐漸訓(xùn)練患手爬墻、舉手摸頭、反臂摸腰;中到重度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、物理治療于康復(fù)門(mén)診進(jìn)行。切忌劇烈運(yùn)動(dòng)及持重運(yùn)動(dòng)。第3階段:術(shù)后6周后方可開(kāi)始,患手持重物鍛煉,重量初為0.5kg,以后逐步增加。2骨折療效評(píng)價(jià)53例患者,隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年8個(gè)月,平均15個(gè)月。術(shù)后6周基本恢復(fù)日常生活和工作。平均骨折愈合時(shí)間約12周,未見(jiàn)骨折不愈合,取內(nèi)固定后無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等現(xiàn)象。參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:本組優(yōu)41例,可12例,差0例。5例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥:術(shù)后1至3月內(nèi)有4例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、鋼板翹起移位,其中1例伴有脫鉤,1例術(shù)后1周肩部腫脹消退時(shí)可于皮下捫及鉤尖,伴壓痛,6周后鉤尖穿破皮膚伴感染。3肩鎖關(guān)節(jié)非貫穿固定期Wolet鉤鋼板鋼板與鎖骨外形匹配,外形薄,但內(nèi)在強(qiáng)度大,符合局部的解剖要求。鋼板鉤安置于肩峰下、關(guān)節(jié)外,不直接通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面,避免了發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn),同時(shí)允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度,符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性;能為喙鎖韌帶及周?chē)浗M織的愈合提供穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境;為早期行康復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉提供了有利條件。但術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)將引起并發(fā)癥。3.1肩鎖關(guān)節(jié)非手術(shù)治療Wolet鉤鋼板固定現(xiàn)多應(yīng)用于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴(lài)于肩鎖關(guān)節(jié)本身的聯(lián)結(jié)及喙鎖韌帶完整。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂。因喙鎖韌帶受到破壞,遠(yuǎn)折端受上肢重力的牽引向下移位,近折端因斜方肌和胸鎖乳突肌向上的牽引而向后上方移動(dòng),故NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)為肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。兩者的共同特征是:喙鎖韌帶完整性的破壞,鎖骨與肩峰的連續(xù)中斷。非手術(shù)治療不能維持脫位或骨折復(fù)位后的有效固定,有進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征。Flinkkila比較了肩鎖鉤鋼板、克氏針2種方法治療鎖骨外側(cè)端骨折,發(fā)現(xiàn)Wolter鉤鋼板組的并發(fā)癥明顯低于克氏針固定組。而松動(dòng)的或折斷的克氏針的移位是克氏針固定骨關(guān)節(jié)潛在的致命并發(fā)癥。盡管有Bross認(rèn)為經(jīng)喙突螺釘(Bosworthscrew)與Wolet鋼板兩種方法遠(yuǎn)期療效相似,但經(jīng)喙突螺釘內(nèi)固定完全妨礙了肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能。在手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位過(guò)程中,特別強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)固定物對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)要有持續(xù)而穩(wěn)定的力量,同時(shí)恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。Wolter鋼板滿(mǎn)足了這一要求,克服了上述內(nèi)固定方法的各種缺點(diǎn),為術(shù)后康復(fù)提供了有利條件。3.2并發(fā)癥及原因分析3.2.1術(shù)后鋼板鉤固定1例,患者男性,NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折,術(shù)后6周,鉤尖穿破皮膚并發(fā)感染。予換藥治療,感染局限于鉤尖周?chē)つw。術(shù)后3個(gè)月,取出鉤鋼板,清創(chuàng)、切除竇道,切口愈合良好。由于鋼板鉤放置偏于肩峰外后方,而此處骨質(zhì)較薄,鉤尖相對(duì)較長(zhǎng),該患者消瘦,肩峰處皮下組織甚少,故鉤尖突出于皮膚下,久而久之穿破皮膚,引起感染。此例,雖鎖骨遠(yuǎn)端骨折如期愈合,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,但患者病痛時(shí)間有所延長(zhǎng)。所以對(duì)于消瘦、肩峰處皮下組織少的患者應(yīng)適當(dāng)剪短鉤尖,此并發(fā)癥應(yīng)能避免。3.2.2術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥此并發(fā)癥與術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)不當(dāng)有密切關(guān)系。共有4例,其中伴脫鉤1例,均發(fā)生于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后,于術(shù)后3至8周復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)。攝片示:鋼板近端翹起,螺釘松動(dòng)、拔出,而肩鎖關(guān)節(jié)尚無(wú)脫位、半脫位?；颊弑救司鶡o(wú)明顯不適;3例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)已基本恢復(fù)正常,1例外展80°時(shí)受限。其中1例訴術(shù)后4周,患肢曾提過(guò)大于5Kg的重物;另3例,于術(shù)后2周出院后即自行除去患肢懸吊,行大范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。4例均給予患肢懸吊制動(dòng),術(shù)后滿(mǎn)3個(gè)月取出鋼板。隨訪(fǎng)6～12月無(wú)再脫位發(fā)生。分析原因有三:①出院前康復(fù)指導(dǎo)不到位,患者未能明確康復(fù)方法及注意事項(xiàng)。4名患者均為青壯年,體力勞動(dòng)者,肩鎖關(guān)節(jié)脫位因不伴有骨折,傷后腫脹輕、術(shù)后疼痛時(shí)間短,消腫快,故自我感覺(jué)良好。術(shù)后保護(hù)不夠,提前恢復(fù)工作或康復(fù)鍛煉時(shí)過(guò)度。②術(shù)中預(yù)彎不完全鋼板鉤入肩峰后,鋼板近端自然翹起,此時(shí)用力將鋼板壓下,就導(dǎo)致近端螺釘應(yīng)力過(guò)大,最終螺釘周?chē)俏?螺釘拔出。③可以把Wolet鋼板看作一個(gè)以最遠(yuǎn)端螺釘為支點(diǎn)的杠桿,鉤尖至支點(diǎn)的距離為力臂,而支點(diǎn)到最近端的螺釘?shù)木嚯x為阻力臂。這樣當(dāng)鋼板越短時(shí),力臂/阻力臂比值就越大,最近端的螺釘上的應(yīng)力也就越大,同樣會(huì)造成骨吸收,螺釘拔出。通過(guò)以上分