肝包蟲病的發(fā)病機制及防治

肝包蟲病的發(fā)病機制及防治

蠕蟲病也被稱為嗜蟲病，是人類和動物引起的共病。這種疾病對人類和動物的感染最為嚴重。本病多在兒童期感染,多數(shù)病例到青壯年時期才會出現(xiàn)癥狀,并發(fā)癥發(fā)生率也隨年齡增長而增加,不僅使許多青壯年喪失勞動力,嚴重時甚至威脅生命。本文結(jié)合近年來有關(guān)肝包蟲病的文獻,著重闡述肝囊型包蟲病破裂導(dǎo)致的并發(fā)癥。1中國沙棘球案的臨床研究棘球蚴病是由棘球絳蟲屬的幼蟲寄生于人或動物所引起的。目前已知可造成人體棘球蚴病的病原寄生蟲主要有以下幾種:①細粒棘球絳蟲(Echinococcusgranulosus)的幼蟲——細粒棘蚴所引起的棘球蚴病,一般稱包蟲病或囊型包蟲病(cysticechinococcosis,CE);②多房棘球絳蟲(E.multilocularis);③福氏棘球絳蟲(E.vogeli)。另外還有一種稱少節(jié)棘球絳蟲,尚未見確切的人體病例報道。其中細粒棘球絳蟲致病最常見,為本文敘述的重點。細粒棘球蚴病發(fā)生在除南極以外的所有大陸地區(qū),主要分布在中國北部、西北部和中部地區(qū),部分南美、東非和北非地區(qū),澳大利亞、中亞和地中海、俄羅斯、西歐和美國南部地區(qū)。我國已成為包蟲病重度流行區(qū)之一。全國人體寄生蟲分布調(diào)查顯示:我國棘球蚴病的高發(fā)區(qū)為新疆、寧夏、青海、西藏、甘肅、四川的阿壩和甘孜自治州、云南和迪慶、大理自治州和麗江地區(qū)、陜西北部,內(nèi)蒙古西部等地,面積占全國總面積的44%。目前全國受棘球蚴病威脅的人口約5000余萬人,每年棘球蚴病手術(shù)治療病例約2000例。國內(nèi)多數(shù)大宗病例分析細粒棘球蚴囊腫在全身的寄生部位分布較一致,一般肝65%～75%,肺10%～20%,其次腸系膜與網(wǎng)膜5%～10%,其它胸廓、脾、腦、腎、肌肉、骨、盆腔及眼眶等均有分布。2包蟲囊的組織學(xué)觀察檢測肝囊型包蟲病的合并癥是本病的主要危害。單純性包蟲囊腫僅為占位性病變,包囊在肝內(nèi)發(fā)展極緩慢,早期臨床癥狀不明顯,甚至有些病例肝包蟲囊腫巨大而患者的全身健康情況良好。肝包蟲囊腫發(fā)生并發(fā)癥后,臨床癥狀顯著加劇。約有25%～75%的患者最初都是因為產(chǎn)生并發(fā)癥而就診的。包蟲囊腫在其生長過程中由于蠕蟲毒素的作用而在囊腫周圍有白細胞、上皮樣細胞、嗜酸性細胞及纖維母細胞等浸潤和增生。成纖維細胞逐漸在外圍形成纖維性外囊,并有單核細胞及新生血管形成,在外囊形成的過程中小膽管、小靜脈、有時較大的靜脈也可被包入囊壁而成為囊壁的一部分。外層的纖維包囊內(nèi)壓力不斷增高,可高達(60～80)cmH2O。組織學(xué)觀察還發(fā)現(xiàn)囊腫周圍的肝組織不僅有不同程度的變性,還有因囊腫壓迫及毒素作用而引起的肝組織萎縮及壞死。由于囊腫內(nèi)的壓力遠比腹腔、胸腔、膽道、腸道及肝靜脈等的壓力高,而囊腫又有侵蝕組織的特點,故囊腫在生長過程中可向體腔及周圍臟器中穿破。另有一些因素會誘發(fā)囊腫的破裂:①外力擠壓、震動、撞擊以及刀槍貫通傷;②囊內(nèi)繼發(fā)感染使囊壁因炎癥、水腫而變得薄弱;③囊腫增大,外囊壁變薄、局部血運障礙、組織失活而產(chǎn)生破裂;④操作不當(dāng)引發(fā)破裂:施PTC操作誤入包蟲囊可致破裂;術(shù)中減壓穿刺操作不當(dāng)可致手術(shù)臺上發(fā)生囊腫破裂。肝包蟲囊由于穿破的部位不同可破入腹腔、胸腔、膽道等部位,其臨床表現(xiàn)及診斷處理各有不同,分述如下。2.1包蟲囊腫破入保肝的注意事項肝囊型包蟲破入腹腔最為常見?；颊邥霈F(xiàn)突然的上腹部疼痛,開始時很劇烈,很快遍及全腹,類似胃、十二指腸穿孔的表現(xiàn),但數(shù)分鐘后腹痛緩解甚至消失。體檢時患者僅上腹部壓痛明顯,其它部位無壓痛,亦無明顯肌緊張。這主要是因為包蟲囊液對腹膜的刺激性比消化液要小。但如果是合并感染或膽漏的囊腫破裂,則腹膜刺激征比較明顯,但仍比胃、十二指腸穿孔的征象輕,原因是包蟲囊膽漏所漏出的膽汁量較少而且未經(jīng)膽囊濃縮刺激性較小,感染后的膽汁對腹腔刺激性也較小。當(dāng)腹膜繼發(fā)感染后患者才會出現(xiàn)典型腹膜炎征象,但此時已不宜再診斷為肝包蟲囊腫破裂。故囊腫破入腹腔后腹膜炎可能有三種情況:①膽汁性腹膜炎;②化膿性腹膜炎;③單純囊液性腹膜炎。其中以膽汁性腹膜炎的腹部癥狀最重。囊腫破入腹腔后患者會出現(xiàn)的另一表現(xiàn)是早而頻繁的惡心、嘔吐、腹瀉,往往在腹痛發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。肝包蟲囊腫會發(fā)生一種特殊方式的破裂,即外囊裂開,內(nèi)囊完整與外囊分離而墮入腹腔內(nèi)。患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹疼痛,但很快消失,除站立時小腹部墜痛外無其它不適。體檢時全腹柔軟,原腫塊消失,于下腹部可捫及邊緣清楚、活動性大的囊性包塊。墜入腹腔的內(nèi)囊不及早處理會被網(wǎng)膜、系膜包裹而繼續(xù)生長。肝包蟲囊腫破入腹腔的患者除有既往包蟲病史,以及上述的臨床表現(xiàn)外,由于囊腫破裂形態(tài)發(fā)生改變故在影象學(xué)上也有特殊的表現(xiàn)。B超可顯示包囊萎陷,囊液減少,內(nèi)囊壁塌陷于囊液中在無張力的囊腫內(nèi)形成不規(guī)則的光帶浮動,部分包囊可見外囊壁破裂口。CT征象包括囊腫無張力,邊緣見雙層壁影,囊腔內(nèi)漂浮皺折的內(nèi)囊膜呈“飄帶征”,腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液及子囊影。囊腫破入腹腔的癥狀與胃腸穿孔很相似,故要認真鑒別。另外肝包蟲破裂多有明顯腹部外傷史,患者在早期未出現(xiàn)蕁麻疹等過敏反應(yīng)時易誤診為肝、脾破裂,也需鑒別,但如果掌握包蟲病史,影像改變特點及免疫診斷結(jié)果,鑒別是容易的。診斷明確后應(yīng)在積極抗過敏性休克的同時及早手術(shù)治療,徹底清理破入腹腔的內(nèi)囊,子囊及囊液,反復(fù)沖洗腹腔。清理包蟲殘腔、關(guān)閉膽漏、盡量縫合關(guān)閉縮小殘腔、并置管引流。雖然術(shù)中認真清洗,但患者術(shù)后發(fā)生腹腔包蟲囊腫播散種植的可能性仍很大。近10年來,苯丙咪唑類藥物(BZS,主要是甲苯咪唑和丙硫咪唑)越來越多地應(yīng)用于臨床并且經(jīng)臨床觀察具有抗包蟲作用,尤其是驅(qū)成蟲和對原頭蚴的作用可以肯定。術(shù)后可用苯丙咪唑類藥物預(yù)防包蟲在腹腔內(nèi)播散、種植。2.2膽囊破入腸道的并發(fā)癥包蟲纖維外囊在形成過程中常有部分膽管被包入其內(nèi)。膽管長期受壓逐漸萎縮變形,形成薄膜樣盲端并可發(fā)生缺血壞死,部分內(nèi)囊可隨囊內(nèi)壓力增高而突出于膽管內(nèi)。由于內(nèi)囊與膽管之間存在較大壓力差,當(dāng)內(nèi)囊損傷破裂時囊內(nèi)的囊液、子囊、包蟲碎片涌入膽道形成包蟲囊—膽道瘺。膽道穿破是比較常見的,隨程度不一,可分為兩種情況:①小膽管破裂,少量沾染膽汁使內(nèi)囊或/和囊液呈淡黃色,成為感染的原因;②囊內(nèi)容物大量向大膽道內(nèi)破潰并排出包蟲碎屑產(chǎn)生與膽絞痛和梗阻性膽管炎十分相似的癥狀。自1883年Gassecout首先描述這種現(xiàn)象以來,許多學(xué)者重視這方面的研究。據(jù)尹伯約等人統(tǒng)計,約有5%～10%的肝包蟲囊腫合并膽管內(nèi)穿破,在穿破的患者中,約80%的病例包蟲囊破入肝內(nèi)膽管,其中55%～60%向右葉肝管內(nèi)穿破,囊腫破入肝外膽道及膽囊僅占11%～16%左右,在膽管內(nèi)穿破病例中,有30%合并膽總管梗阻現(xiàn)象。囊液涌入膽道后會突發(fā)膽絞痛,當(dāng)小的子囊或碎片漏入膽道則不僅加重膽絞痛,而且會出現(xiàn)梗阻性黃疸。梗阻的程度與進入膽道的包蟲碎片、小子囊的量有關(guān)。如果量少,碎片、子囊較小則能逐漸排至十二指腸內(nèi),患者只出現(xiàn)一過性黃疸。如果量多充滿膽總管則出現(xiàn)完全梗阻性黃疸并呈進行性加重。包蟲囊腫還有可能多次少量破入膽管系統(tǒng)而出現(xiàn)間歇性黃疸。囊腫穿破形成包蟲囊—膽管瘺而患者又無明顯癥狀者膽汁漏入包蟲囊日久會以包蟲碎屑為中心形成大量黑褐色泥沙樣結(jié)石充滿于整個包蟲殘腔。在文獻報導(dǎo)中尚未見到有破入膽道而發(fā)生過敏性休克者?；颊叱懡g痛以外還會出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)壓痛或叩痛、黃疸、惡心、嘔吐、高熱寒戰(zhàn)、血膽紅素升高,逆行感染嚴重時必然導(dǎo)致急性重癥膽管炎,甚至發(fā)生中毒性休克。囊腫破入膽道后頭節(jié)由于受膽汁及感染的影響短期內(nèi)便會死亡,故不會發(fā)生播散性轉(zhuǎn)移。包蟲囊腫破入膽道后在影像學(xué)檢查上有特殊的征象。B超檢查往往顯示:原發(fā)囊張力明顯減小,外形呈橢圓形或鴨梨形,在不斷變換掃查方向時可發(fā)現(xiàn)外囊缺損并與膽道交通,囊內(nèi)包蟲內(nèi)容物向破口集中并涌入相通膽管內(nèi)呈層狀排列,破口較大者尚可見這些內(nèi)容物隨呼吸而有移動,左右肝管及其分支擴張,膽道內(nèi)不規(guī)則異物波,甚至小的包蟲囊腫波形。CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝葉體積增大,內(nèi)有較大囊性占位,病變與肝組織分界清或不清,由于內(nèi)、外囊分離囊液溢出內(nèi)囊不同程度剝離而呈現(xiàn)出“雙層壁”、“新月征”、“水蛇征”等表現(xiàn)。在除外其他原因情況下,包蟲破裂征象合并肝內(nèi)膽管擴張是包蟲破入膽管的主要征象,如能清晰顯示膽道內(nèi)圓形子囊的形態(tài)則可確診。在PTC和ERCP檢查中可直接顯示膽道內(nèi)破裂的囊腫與膽總管相通,膽管內(nèi)可見不規(guī)則或長條狀充盈缺損,不像結(jié)石那樣圓而光滑。包蟲囊腫破入膽道引起梗阻往往合并膽道感染,造成急性梗阻性化膿性膽管炎,采用非手術(shù)治療病死率極高。目前有效的方法仍為膽道引流,包括PCTD,鼻膽管引流(ENBD)及手術(shù)膽道切開引流。手術(shù)原則包括:包蟲囊腫要進行殺滅頭節(jié)的處理,清洗干凈后尋找外囊壁與肝管殘端的瘺口,予以縫閉,置管引流殘腔。多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)清理、引流膽道后可以痊愈,但也有人主張行膽總管—十二指腸吻合術(shù),或膽總管空腸Roux-y吻合術(shù)引流膽道。2.3包蟲囊腫的穿破方式肝頂部的包蟲在右隔肌相應(yīng)的部位呈駝峰狀隆起或半球形突入胸腔,使右膈明顯抬高,并可推移心包向左移位。囊腫向胸內(nèi)穿破是一種少見的并發(fā)癥。肝頂部的包蟲囊腫多是在繼發(fā)感染后向胸內(nèi)穿破。繼發(fā)感染后囊內(nèi)壓力顯著增高,機械性壓迫膈肌引起組織壞死。已有炎癥病變的囊壁刺激膈胸膜可使胸膜腔內(nèi)少量的積液和粘連,長時間的炎癥刺激可以使肝頂、膈肌、膈胸膜及肺之間形成緊密的粘連。炎癥的逐漸浸潤穿破以及肝包蟲囊腫感染后較高的壓力可使囊腫破入胸內(nèi)。多數(shù)病例都是破入肺內(nèi),只有少數(shù)破入胸膜腔。根據(jù)穿破的方式不同可以分為以下幾種形式:①肝-膈-胸膜腔瘺:如果肝囊腫較小,感染輕,膈肌破裂口小,胸膜粘連廣泛,則會形成局限性的膿胸或膽膿胸(合并膽瘺)。若感染嚴重、積膿量多、膈肌破口較大、胸膜粘連不牢固,則會引起急性、進行性的膿胸或膽膿胸,并嚴重影響呼吸循環(huán)功能甚至產(chǎn)生休克,非常兇險;②肝-膈-支氣管瘺及肺膿腫。肝、膈肺之間如果形成緊密的粘著則肝包蟲囊腫會向肺內(nèi)穿破,多數(shù)情況下會與支氣管相通形成瘺,否則會形成肺膿腫。形成瘺后患者出現(xiàn)病側(cè)胸痛,長期慢性咳嗽、咳痰、咳出膽汁樣痰并有異?？辔?偶而也會咳出染有膽色的包蟲碎屑。如果形成肺膿腫則患者表現(xiàn)長期發(fā)熱、胸痛、胸悶等;③胸腔繼發(fā)播散種植。一般情況下未發(fā)生膽瘺、感染的囊腫不會向胸腔穿破,但如是外傷或其它因素導(dǎo)致破入胸腔則會發(fā)生繼發(fā)性多數(shù)囊腫在胸腔內(nèi)播散種植。對于肝包蟲囊腫破入胸內(nèi)必須盡早手術(shù)治療,摘除并充分引流肝內(nèi)原發(fā)性感染灶。一般經(jīng)X線、B超定位后,經(jīng)右胸入路,切開膈肌(膈腹面與肝頂粘連)和肝頂部包蟲囊,消除囊腫內(nèi)感染囊液及包蟲碎片后認真清洗,尋找并縫合可能存在的膽瘺后置管引流。將膈肌嚴密縫合后認真清洗胸腔,關(guān)閉開放的氣管,必要時行肺葉切除,然后閉式引流胸膜腔。2.4包蟲囊腫的臨床研究肝包蟲囊腫也可穿破至循環(huán)系統(tǒng),此并發(fā)癥很少見,一般以穿破至下腔靜脈的可能性最大。囊腫穿破至循環(huán)系統(tǒng)后可有兩種情況,即包蟲囊腔內(nèi)出血或內(nèi)容物進入循環(huán)系統(tǒng)。包蟲穿破血管壁后,可于手術(shù)中內(nèi)囊減壓或剝離內(nèi)囊后導(dǎo)致囊內(nèi)大量出血。由于囊腔內(nèi)顯露不良難以操作,以及感染導(dǎo)致周圍組織水腫而常使破裂血管無法縫合修補止血,往往需要填壓止血。另一種情況即內(nèi)容物進入血管系統(tǒng)。文獻中關(guān)于肝包蟲內(nèi)容物破入靜脈的病例報告較少。國內(nèi)最早由尹伯約等于1973年首先提出肝包蟲囊腫可穿破至靜脈系統(tǒng)并報告了1例右心房、右心室被包蟲內(nèi)容物填塞死于大塊栓塞的病例。包蟲囊腫破入下腔或肝靜脈后可造成肺動脈栓塞,從而使患者表現(xiàn)出呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)。國外文獻中Ozturk于1992年報道1例肝包蟲術(shù)中出現(xiàn)肺栓塞的患者并描述了患者肺部的影像學(xué)改變。Eetessier等于同年報道了1例肝包蟲術(shù)中死于大面積肺栓塞的患者并提出在包蟲囊腫與鄰近靜脈之間存在瘺。Poli于1994年報道1例已經(jīng)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的肝包蟲患者在術(shù)前發(fā)