腰硬聯(lián)合麻醉的技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用

腰硬聯(lián)合麻醉的技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用

腰硬結(jié)合麻醉（csae）與硬膜外麻醉（ae）結(jié)合，具有脊柱麻（sa）和硬膜外麻醉（ae）的快速治療效果，具體規(guī)定了局部麻醉劑的劑量，以及硬膜外麻醉的可持續(xù)可持續(xù)性。為了緩解術(shù)后疼痛，大多數(shù)手術(shù)麻醉和會(huì)陰疼痛均已成功應(yīng)用于下腹部下腹部下大多數(shù)疼痛和生產(chǎn)疼痛。但與任何椎管內(nèi)麻醉一樣,CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺點(diǎn)。本文僅就CSEA有爭(zhēng)議的幾點(diǎn)問(wèn)題作一討論。1雙點(diǎn)的多點(diǎn)穿刺技術(shù)CSEA技術(shù)發(fā)展至今有4種方法。早在1937年有學(xué)者最先報(bào)道的單針單點(diǎn)法(singleneedle-singleinterspacemethod)“硬膜外蛛網(wǎng)膜下”(episubdural)技術(shù),成為腰硬聯(lián)合技術(shù)的雛形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有歷史意義。1979年出現(xiàn)雙針雙點(diǎn)的兩點(diǎn)穿刺技術(shù)(double-segmenttechhnique,DST)。1982年Coates報(bào)道了雙針單點(diǎn)即針內(nèi)針一點(diǎn)穿刺法”(single-segmenttechhnique,SST)。1988年Eldor等報(bào)道了第4種技術(shù),用雙腔針(double-lumenneedle)的針并針單點(diǎn)法(needlebesideneedle-singleinterspacemethod)進(jìn)行CSEA。由于DST方法采用的是普通的腰穿針和硬膜外針,其優(yōu)點(diǎn)是穿刺點(diǎn)選擇靈活,阻滯平面易調(diào)控和銜接,成功率高,但操作費(fèi)時(shí)多,且兩點(diǎn)穿刺造成組織損傷、血腫形成、感染、疼痛及刺傷硬膜外導(dǎo)管等機(jī)會(huì)增多。SST相對(duì)節(jié)省時(shí)間,組織損傷也較小,為目前臨床應(yīng)用最多的方法。但若發(fā)生硬膜外置管困難,會(huì)因耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)而影響腰麻平面的調(diào)節(jié)。應(yīng)用針并針(Tuohy針)單點(diǎn)穿刺時(shí),置入腰穿針雖有磨擦,但不必彎曲,且穿刺時(shí)減少了旋轉(zhuǎn),減少導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。此技術(shù)需特殊器材,在臨床上尚未廣泛應(yīng)用。2硬膜外導(dǎo)管不直接進(jìn)入硬下腔CSEA最擔(dān)心的是硬膜外置管時(shí)導(dǎo)管通過(guò)硬脊膜上腰穿孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。對(duì)此有兩種不同的看法。有認(rèn)為SST單點(diǎn)穿刺時(shí),腰穿針穿出Tuohy針尖時(shí)約彎曲10°,使硬脊膜穿破點(diǎn)稍偏離Tuohy針的縱軸線,理論上導(dǎo)管可通過(guò)此硬脊膜穿破點(diǎn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因此,有學(xué)者建議在置入腰穿針時(shí),Tuohy針的針尖斜口對(duì)向尾端,之后Tuohy針旋轉(zhuǎn)180°,使斜口對(duì)向頭端,再置入硬膜外導(dǎo)管,使導(dǎo)管離開穿破點(diǎn)。為了減少旋轉(zhuǎn)Tuohy針可能引起的硬脊膜損傷,有認(rèn)為只需旋轉(zhuǎn)90°。但實(shí)驗(yàn)顯示,旋轉(zhuǎn)Tuohy針者較不旋轉(zhuǎn)者意外損傷硬脊膜的發(fā)生率從3%增至17%。故許多學(xué)者都放棄了此法。后來(lái)研究認(rèn)為,硬膜外導(dǎo)管一般不會(huì)通過(guò)硬脊膜上的腰穿孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,此觀點(diǎn)現(xiàn)為大多數(shù)人所接受。Holmstrom等采用硬膜外鏡研究證明:硬膜外導(dǎo)管不會(huì)通過(guò)腰穿孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。即使在直視下,16G/18G硬膜外導(dǎo)管不會(huì)被迫通過(guò)25GQuincke針穿刺形成的針孔。因此,帶有“背眼”硬膜外針能增加CSEA技術(shù)的安全性尚值得懷疑。然而重要的是麻醉醫(yī)生對(duì)CSEA技術(shù)中的硬膜外操作不可掉以輕心,不論何時(shí),硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔都可能損傷硬脊膜,都有致硬膜外導(dǎo)管通過(guò)損傷部位進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。因此,CSEA應(yīng)象硬膜外麻醉一樣需作試驗(yàn)給藥。一般步驟為:如腰麻平面在T11以下,硬膜外腔注入2%利多卡因1.5ml,導(dǎo)管如在硬膜外腔,平面最多升高兩節(jié)段,不致引起血壓明顯波動(dòng),也便于觀察硬外腔內(nèi)麻藥分布情況;如果在蛛網(wǎng)膜下腔,可引起平面明顯增高但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹,這對(duì)安全至關(guān)重要。3硬膜下腔的滲流術(shù)CSEA時(shí),向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進(jìn)一步擴(kuò)展,但目前仍不清楚這種擴(kuò)展是因?yàn)榫致樗幗?jīng)腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔引起(稱為滲漏效應(yīng)),還是由于注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加,使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應(yīng)減少,局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散作用增加所致(稱為容量效應(yīng))。盡管腰穿針極細(xì),但穿刺后硬脊膜上畢竟留下刺破點(diǎn),而且穿刺不順利還可能有多個(gè)刺破點(diǎn),當(dāng)硬膜外腔注藥壓力增高,特別是SST的硬膜外腔注藥點(diǎn)與腰穿點(diǎn)在同一椎管節(jié)段,藥物能否滲入蛛網(wǎng)膜下腔及滲入多少,臨床常難以預(yù)計(jì)。腦脊液從硬脊膜穿破點(diǎn)滲漏出,硬膜外局麻藥受到稀釋、容量增加,從而使阻滯平面增寬。然而,在CSEA中采用的腰麻針類型、直徑不同,結(jié)果可能會(huì)不一樣。有文獻(xiàn)報(bào)道,SA及EA用藥均相同,但用切割式的斜面腰穿針比筆尖式的腰穿針組阻滯平面高兩節(jié)段,其原因可能為切割式腰穿針損傷硬脊膜大,導(dǎo)致CSF漏出及藥物滲入均增強(qiáng)。Vartios等應(yīng)用造影技術(shù)也發(fā)現(xiàn),使用26號(hào)鉛筆尖式腰麻針后,硬膜外腔注射12ml非離子型造影劑碘苯六醇,在X線下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有滲漏現(xiàn)象。Bernards等的研究發(fā)現(xiàn),使用27號(hào)腰麻針時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)無(wú)明顯局麻藥滲漏,而使用24號(hào)及18號(hào)時(shí)則有明顯滲漏。多數(shù)認(rèn)為容量效應(yīng)是腰麻平面擴(kuò)展的主要機(jī)制,但蛛網(wǎng)膜下腔注藥也可使硬膜外腔的負(fù)壓降低和容積變小,致使硬膜外阻滯平面擴(kuò)展較廣。也有學(xué)者認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉藥物擴(kuò)散初始機(jī)理為容量效應(yīng),隨后注入硬膜外的局麻藥可緩慢擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,增強(qiáng)、延長(zhǎng)腰麻阻滯。SA作用消除,除普魯卡因主要在蛛網(wǎng)膜下腔代謝外,其他局麻藥作用的消除系依靠彌散和血管吸收兩種方式,首先CSF中的局麻藥經(jīng)硬脊膜彌散到硬外腔,再經(jīng)硬膜外腔豐富的靜脈吸收到全身循環(huán),直把CSF中的局麻藥全部彌散到硬外腔,排出體外。在CSEA中,硬膜外腔局麻藥濃度高于CSF中的藥物濃度,故可不斷向CSF擴(kuò)散而保持分配麻醉效果。為了避免阻滯平面廣泛,目前主張,蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用小劑量重比重液(1~2ml)獲得局限的阻滯平面,在腰麻平面完全固定前分次小劑量硬膜外注藥,每次3~5ml,有效總量平均10ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉,只需每節(jié)1.5~3ml。4硬膜外置管。在雙重面面下局部常規(guī)引導(dǎo)下,csea實(shí)施CSEA在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管置入困難,原因不明。這些困難將導(dǎo)致腰穿注藥后復(fù)體位延遲。如果患者側(cè)臥位,底頭底位,重比重液將沿斜度移動(dòng),可以達(dá)高平面甚全脊麻,如側(cè)臥頭高位,重比重液將往下移動(dòng)到硬膜囊的尾部,而僅能產(chǎn)生低平面的局限阻滯。而使用輕比重液,將可以產(chǎn)生相反結(jié)果。在JohnRadcliffeManternity醫(yī)院用牛津(Oxford)體位有效地克服了此難題。在左側(cè)彎曲位進(jìn)行麻醉操作前,讓患者左肩置在3L氣體墊上,頭置在3個(gè)枕頭上,從而在側(cè)位下,重新產(chǎn)生仰臥位時(shí)的從中向上段胸脊柱的向上斜度,阻止重比重液向頭端擴(kuò)散太快。當(dāng)患者輕度頭低斜度放置時(shí),硬膜外置管延遲將僅導(dǎo)致藥液擴(kuò)散至中胸段區(qū)域,且主要在左側(cè)。當(dāng)硬膜外管正確放置。把患者換到右邊相同位置,如果阻滯兩側(cè)不對(duì)稱,可輔加硬膜外麻藥。這種有意識(shí)體位改變,從而有效地對(duì)高滲液的擴(kuò)散控制。CSEA有3%硬膜外置管困難,有其特殊的原因和危害性,應(yīng)針對(duì)不同原因進(jìn)行預(yù)防,根據(jù)情況靈活處理。有學(xué)者觀察CSEA以SA最大平面和注藥后峰-峰HR(△HR≥20次/min)、SBP變化(△SBP≥2kPa)和自覺(jué)癥狀為陽(yáng)性指標(biāo),SA作用并不影響硬膜外注射2%利多卡因3ml(含腎上腺素15μg)試驗(yàn)劑量判斷注入血管的準(zhǔn)確性。5腰穿針的固定有報(bào)道,CSEA中的SA失敗率為4%~10%?？赡茉蛴?硬膜外穿刺針不在硬膜外腔、穿刺針?lè)较蚱?或者腰針雖放置正確,但其孔可能被神經(jīng)根等阻塞。但研究重點(diǎn)是腰穿針的長(zhǎng)度。有研究發(fā)現(xiàn),在采用CSEA而腰麻阻滯不全的病例中,發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管內(nèi)有少許透明液,這可能是穿刺硬脊膜不垂直,或者腰穿針沒(méi)有完全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的少許CSF漏出。Sonoda等報(bào)道用超過(guò)Tuohy針端最大長(zhǎng)度為8mm的26G筆尖式腰穿針行腰麻成功率為80%,而用15mm的腰穿針成功率為95%。有研究者使用比Tuohy針長(zhǎng)得多的腰穿針發(fā)現(xiàn)SA的失敗率高,推測(cè)是由于長(zhǎng)針固定欠佳,針尖移位于硬膜外腔之故。腰穿針的長(zhǎng)度到底是多少,一直處于爭(zhēng)論中。但大部分廠家生產(chǎn)的是12mm。另外,帶“背眼”的Tuohy針出現(xiàn)亦有利于注射藥液時(shí)對(duì)腰穿針的固定。最顯著的發(fā)明是可調(diào)式的腰穿針的出現(xiàn),可滿足穿刺過(guò)程中所需的長(zhǎng)度。值得一提的是細(xì)腰穿針雖可減弱硬脊膜穿刺損傷、減少腦脊液滲漏、降低硬脊膜穿刺后頭痛發(fā)生率,但過(guò)細(xì)腰穿針會(huì)影響CSF流出速度,造成到位腰穿針判斷失誤,增加SA失敗率。故腰穿針一般應(yīng)不小于27G,以25~26G為佳。6csea的安全性有報(bào)道腰穿針經(jīng)過(guò)硬膜外穿刺針尖過(guò)程中可能產(chǎn)生腰穿針破壞或金屬微粒。在顯微下觀察腰硬穿刺針提示:即使用Quincke針也不會(huì)產(chǎn)生上述情況。腰針尖從未接觸Tuohy針尖部?jī)?nèi)面。某家公司研究表明產(chǎn)科中CSEA未產(chǎn)生金屬微粒?？傊?探討腰硬聯(lián)合技術(shù)潛在問(wèn)題的原因、機(jī)制,