腰硬聯(lián)合麻醉的技術(shù)發(fā)展與應用

腰硬聯(lián)合麻醉的技術(shù)發(fā)展與應用

腰硬結(jié)合麻醉（csae）與硬膜外麻醉（ae）結(jié)合，具有脊柱麻（sa）和硬膜外麻醉（ae）的快速治療效果，具體規(guī)定了局部麻醉劑的劑量，以及硬膜外麻醉的可持續(xù)可持續(xù)性。為了緩解術(shù)后疼痛，大多數(shù)手術(shù)麻醉和會陰疼痛均已成功應用于下腹部下腹部下大多數(shù)疼痛和生產(chǎn)疼痛。但與任何椎管內(nèi)麻醉一樣,CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺點。本文僅就CSEA有爭議的幾點問題作一討論。1雙點的多點穿刺技術(shù)CSEA技術(shù)發(fā)展至今有4種方法。早在1937年有學者最先報道的單針單點法(singleneedle-singleinterspacemethod)“硬膜外蛛網(wǎng)膜下”(episubdural)技術(shù),成為腰硬聯(lián)合技術(shù)的雛形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有歷史意義。1979年出現(xiàn)雙針雙點的兩點穿刺技術(shù)(double-segmenttechhnique,DST)。1982年Coates報道了雙針單點即針內(nèi)針一點穿刺法”(single-segmenttechhnique,SST)。1988年Eldor等報道了第4種技術(shù),用雙腔針(double-lumenneedle)的針并針單點法(needlebesideneedle-singleinterspacemethod)進行CSEA。由于DST方法采用的是普通的腰穿針和硬膜外針,其優(yōu)點是穿刺點選擇靈活,阻滯平面易調(diào)控和銜接,成功率高,但操作費時多,且兩點穿刺造成組織損傷、血腫形成、感染、疼痛及刺傷硬膜外導管等機會增多。SST相對節(jié)省時間,組織損傷也較小,為目前臨床應用最多的方法。但若發(fā)生硬膜外置管困難,會因耗時過長而影響腰麻平面的調(diào)節(jié)。應用針并針(Tuohy針)單點穿刺時,置入腰穿針雖有磨擦,但不必彎曲,且穿刺時減少了旋轉(zhuǎn),減少導管進入蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。此技術(shù)需特殊器材,在臨床上尚未廣泛應用。2硬膜外導管不直接進入硬下腔CSEA最擔心的是硬膜外置管時導管通過硬脊膜上腰穿孔進入蛛網(wǎng)膜下腔。對此有兩種不同的看法。有認為SST單點穿刺時,腰穿針穿出Tuohy針尖時約彎曲10°,使硬脊膜穿破點稍偏離Tuohy針的縱軸線,理論上導管可通過此硬脊膜穿破點進入蛛網(wǎng)膜下腔。因此,有學者建議在置入腰穿針時,Tuohy針的針尖斜口對向尾端,之后Tuohy針旋轉(zhuǎn)180°,使斜口對向頭端,再置入硬膜外導管,使導管離開穿破點。為了減少旋轉(zhuǎn)Tuohy針可能引起的硬脊膜損傷,有認為只需旋轉(zhuǎn)90°。但實驗顯示,旋轉(zhuǎn)Tuohy針者較不旋轉(zhuǎn)者意外損傷硬脊膜的發(fā)生率從3%增至17%。故許多學者都放棄了此法。后來研究認為,硬膜外導管一般不會通過硬脊膜上的腰穿孔進入蛛網(wǎng)膜下腔,此觀點現(xiàn)為大多數(shù)人所接受。Holmstrom等采用硬膜外鏡研究證明:硬膜外導管不會通過腰穿孔進入蛛網(wǎng)膜下腔。即使在直視下,16G/18G硬膜外導管不會被迫通過25GQuincke針穿刺形成的針孔。因此,帶有“背眼”硬膜外針能增加CSEA技術(shù)的安全性尚值得懷疑。然而重要的是麻醉醫(yī)生對CSEA技術(shù)中的硬膜外操作不可掉以輕心,不論何時,硬膜外針進入硬膜外腔都可能損傷硬脊膜,都有致硬膜外導管通過損傷部位進入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。因此,CSEA應象硬膜外麻醉一樣需作試驗給藥。一般步驟為:如腰麻平面在T11以下,硬膜外腔注入2%利多卡因1.5ml,導管如在硬膜外腔,平面最多升高兩節(jié)段,不致引起血壓明顯波動,也便于觀察硬外腔內(nèi)麻藥分布情況;如果在蛛網(wǎng)膜下腔,可引起平面明顯增高但不足以導致膈肌麻痹,這對安全至關(guān)重要。3硬膜下腔的滲流術(shù)CSEA時,向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進一步擴展,但目前仍不清楚這種擴展是因為局麻藥經(jīng)腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔引起(稱為滲漏效應),還是由于注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加,使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應減少,局麻藥在腦脊液的擴散作用增加所致(稱為容量效應)。盡管腰穿針極細,但穿刺后硬脊膜上畢竟留下刺破點,而且穿刺不順利還可能有多個刺破點,當硬膜外腔注藥壓力增高,特別是SST的硬膜外腔注藥點與腰穿點在同一椎管節(jié)段,藥物能否滲入蛛網(wǎng)膜下腔及滲入多少,臨床常難以預計。腦脊液從硬脊膜穿破點滲漏出,硬膜外局麻藥受到稀釋、容量增加,從而使阻滯平面增寬。然而,在CSEA中采用的腰麻針類型、直徑不同,結(jié)果可能會不一樣。有文獻報道,SA及EA用藥均相同,但用切割式的斜面腰穿針比筆尖式的腰穿針組阻滯平面高兩節(jié)段,其原因可能為切割式腰穿針損傷硬脊膜大,導致CSF漏出及藥物滲入均增強。Vartios等應用造影技術(shù)也發(fā)現(xiàn),使用26號鉛筆尖式腰麻針后,硬膜外腔注射12ml非離子型造影劑碘苯六醇,在X線下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有滲漏現(xiàn)象。Bernards等的研究發(fā)現(xiàn),使用27號腰麻針時蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)無明顯局麻藥滲漏,而使用24號及18號時則有明顯滲漏。多數(shù)認為容量效應是腰麻平面擴展的主要機制,但蛛網(wǎng)膜下腔注藥也可使硬膜外腔的負壓降低和容積變小,致使硬膜外阻滯平面擴展較廣。也有學者認為腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉藥物擴散初始機理為容量效應,隨后注入硬膜外的局麻藥可緩慢擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔,增強、延長腰麻阻滯。SA作用消除,除普魯卡因主要在蛛網(wǎng)膜下腔代謝外,其他局麻藥作用的消除系依靠彌散和血管吸收兩種方式,首先CSF中的局麻藥經(jīng)硬脊膜彌散到硬外腔,再經(jīng)硬膜外腔豐富的靜脈吸收到全身循環(huán),直把CSF中的局麻藥全部彌散到硬外腔,排出體外。在CSEA中,硬膜外腔局麻藥濃度高于CSF中的藥物濃度,故可不斷向CSF擴散而保持分配麻醉效果。為了避免阻滯平面廣泛,目前主張,蛛網(wǎng)膜下腔應用小劑量重比重液(1~2ml)獲得局限的阻滯平面,在腰麻平面完全固定前分次小劑量硬膜外注藥,每次3~5ml,有效總量平均10ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉,只需每節(jié)1.5~3ml。4硬膜外置管。在雙重面面下局部常規(guī)引導下,csea實施CSEA在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后,有時會出現(xiàn)硬膜外導管置入困難,原因不明。這些困難將導致腰穿注藥后復體位延遲。如果患者側(cè)臥位,底頭底位,重比重液將沿斜度移動,可以達高平面甚全脊麻,如側(cè)臥頭高位,重比重液將往下移動到硬膜囊的尾部,而僅能產(chǎn)生低平面的局限阻滯。而使用輕比重液,將可以產(chǎn)生相反結(jié)果。在JohnRadcliffeManternity醫(yī)院用牛津(Oxford)體位有效地克服了此難題。在左側(cè)彎曲位進行麻醉操作前,讓患者左肩置在3L氣體墊上,頭置在3個枕頭上,從而在側(cè)位下,重新產(chǎn)生仰臥位時的從中向上段胸脊柱的向上斜度,阻止重比重液向頭端擴散太快。當患者輕度頭低斜度放置時,硬膜外置管延遲將僅導致藥液擴散至中胸段區(qū)域,且主要在左側(cè)。當硬膜外管正確放置。把患者換到右邊相同位置,如果阻滯兩側(cè)不對稱,可輔加硬膜外麻藥。這種有意識體位改變,從而有效地對高滲液的擴散控制。CSEA有3%硬膜外置管困難,有其特殊的原因和危害性,應針對不同原因進行預防,根據(jù)情況靈活處理。有學者觀察CSEA以SA最大平面和注藥后峰-峰HR(△HR≥20次/min)、SBP變化(△SBP≥2kPa)和自覺癥狀為陽性指標,SA作用并不影響硬膜外注射2%利多卡因3ml(含腎上腺素15μg)試驗劑量判斷注入血管的準確性。5腰穿針的固定有報道,CSEA中的SA失敗率為4%~10%。可能原因有:硬膜外穿刺針不在硬膜外腔、穿刺針方向偏斜,或者腰針雖放置正確,但其孔可能被神經(jīng)根等阻塞。但研究重點是腰穿針的長度。有研究發(fā)現(xiàn),在采用CSEA而腰麻阻滯不全的病例中,發(fā)現(xiàn)硬膜外導管內(nèi)有少許透明液,這可能是穿刺硬脊膜不垂直,或者腰穿針沒有完全進入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的少許CSF漏出。Sonoda等報道用超過Tuohy針端最大長度為8mm的26G筆尖式腰穿針行腰麻成功率為80%,而用15mm的腰穿針成功率為95%。有研究者使用比Tuohy針長得多的腰穿針發(fā)現(xiàn)SA的失敗率高,推測是由于長針固定欠佳,針尖移位于硬膜外腔之故。腰穿針的長度到底是多少,一直處于爭論中。但大部分廠家生產(chǎn)的是12mm。另外,帶“背眼”的Tuohy針出現(xiàn)亦有利于注射藥液時對腰穿針的固定。最顯著的發(fā)明是可調(diào)式的腰穿針的出現(xiàn),可滿足穿刺過程中所需的長度。值得一提的是細腰穿針雖可減弱硬脊膜穿刺損傷、減少腦脊液滲漏、降低硬脊膜穿刺后頭痛發(fā)生率,但過細腰穿針會影響CSF流出速度,造成到位腰穿針判斷失誤,增加SA失敗率。故腰穿針一般應不小于27G,以25~26G為佳。6csea的安全性有報道腰穿針經(jīng)過硬膜外穿刺針尖過程中可能產(chǎn)生腰穿針破壞或金屬微粒。在顯微下觀察腰硬穿刺針提示:即使用Quincke針也不會產(chǎn)生上述情況。腰針尖從未接觸Tuohy針尖部內(nèi)面。某家公司研究表明產(chǎn)科中CSEA未產(chǎn)生金屬微粒。總之,探討腰硬聯(lián)合技術(shù)潛在問題的原因、機制,