經(jīng)球囊二尖瓣成形術(shù)心臟穿孔與心臟壓塞的診斷與處理

經(jīng)球囊二尖瓣成形術(shù)心臟穿孔與心臟壓塞的診斷與處理

心臟疾病的特點是首次通過球形囊二尖瓣成形術(shù)（pbvm）進行嚴(yán)重并發(fā)癥，也是術(shù)中和術(shù)后早期死亡的主要原因。因此，預(yù)防和正確管理心臟疾病和心臟壓塞具有重要意義。本文總結(jié)9例經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)時心臟穿孔和心包填塞并發(fā)癥,介紹其診斷與處理方法,并探討其預(yù)防措施。數(shù)據(jù)和方法一、pbvm的分離自1992年5月～2001年12月,我們對772例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者(年齡14～74歲)進行了PBMV。其中9例發(fā)生心臟穿孔,女8例、男1例,年齡40～58歲。9例心臟穿孔中的2例發(fā)生了心臟壓塞。二、2尖瓣球囊成像方法(一)左房穿刺點的分布1996年以前完成病例穿刺點定位方法參見文獻(xiàn)。1996年以后方法如下,穿刺點的高低根據(jù)左房直徑?jīng)Q定,左房大者穿刺點低,左房小者穿刺點高,一般在左房影下緣上方1～2cm;穿刺點的前后根據(jù)右前斜位45度透視決定,以穿刺針和Mullins鞘管遠(yuǎn)端弧度消失為準(zhǔn),一般穿刺點在脊柱左側(cè)一個椎體高度的距離。(二)鞘管通過室間隔鞘管通過房間隔并向前推送的同時注射造影劑,使鞘管前進途徑明確,以避免頭端頂?shù)阶蠓勘诨蚱渌呐K結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致穿孔。(三)球囊通過房間參閱文獻(xiàn)。(四)球囊撤回左室左室將球囊沿左房鋼絲送至左房下部,撤出左房鋼絲后經(jīng)球囊導(dǎo)管中孔送入左室導(dǎo)絲至球囊遠(yuǎn)端,逆鐘向旋轉(zhuǎn)左室導(dǎo)絲的同時一起回撤球囊與左室導(dǎo)絲,球囊頭端頂至二尖瓣口后回撤,左室導(dǎo)絲球囊就會自動進入左心室。(五)球袋退出參閱文獻(xiàn)。三、包日密度后入路,經(jīng)線路至豬嫌犯,將心肌內(nèi)嵌入,內(nèi)壓板,并將其作為定案依據(jù)平臥或半臥位,18號靜脈穿刺針連于10ml帶有造影劑的注射器在X線透視下進行心包穿刺引流,經(jīng)左肋隔角進針,回抽出血性液體后推注造影劑,證實穿入心包后經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035英時、145cm長導(dǎo)絲至心包內(nèi),經(jīng)導(dǎo)絲送入動脈鞘,并經(jīng)動脈鞘送入豬尾巴導(dǎo)管引流。四、定義(一)心臟穿孔指經(jīng)穿刺針或鞘管注射造影劑入心包或主動脈內(nèi)。(二)心臟壓迫指有明確心臟壓塞表現(xiàn),癥狀有煩躁、意識模糊、意識喪失等,體征包括血壓低、心率慢、心影搏動減弱或消失,甚至可有呼吸心跳驟停。結(jié)果一、患者穿刺針刺入包位置心臟穿孔發(fā)生率為1.17%(9/772),7例穿孔部位在右心房,其中4例為穿刺針刺入心包、3例為Mullins鞘刺入心包,2例心臟壓塞患者穿孔部位不明確。二、心臟壓塞的發(fā)病率全部病例心臟壓塞發(fā)生率為0.26%(2/772),有心臟穿孔病例心臟壓塞發(fā)生率為22.2%(2/9)。三、包囊擴張引流術(shù)1例房間隔穿刺困難,多次穿刺后才成功穿過房間隔,在行房間隔擴張時發(fā)現(xiàn)患者意識喪失,之前無主訴。心率110次/min,心影搏動消失,立即經(jīng)左肋隔角穿刺行造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù),抽出血液320ml后,癥狀、體征完全緩解,未進一步行球囊擴張,保留豬尾導(dǎo)管12h后仍無出血,拔除引流管。另1例也為房間隔穿刺困難,多次穿刺后才成功穿過房間隔,將Inoue球囊送至左心房后患者表現(xiàn)為意識淡漠,之前無主訴。心率50次/min,心影稍增大且搏動消失,心影內(nèi)緣可見環(huán)狀透亮帶,立即經(jīng)左肋隔角穿刺行造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù),抽出血液260ml后癥狀、體征完全緩解,進一步完成球囊擴張術(shù),保留豬尾導(dǎo)管12h后仍無出血,拔除引流管(附圖)。2例心臟壓塞的確定與處理均未經(jīng)超聲診斷。討論一、心影內(nèi)緣普照檢查在心導(dǎo)管介入治療時發(fā)生的急性心臟壓塞多表現(xiàn)為煩躁、意識模糊、意識喪失、血壓降低、心率減慢、X線透視心影稍增大或不增大、心影搏動消失、心影內(nèi)緣可見環(huán)狀透亮帶,重者甚至可表現(xiàn)為呼吸心跳驟停。根據(jù)這些臨床征象易于診斷,但是需排除迷走神經(jīng)反射。急性心臟壓塞時心影內(nèi)緣環(huán)狀透亮帶是心臟壓塞較特異的征象,但是圖象質(zhì)量差的X光機不易分辨。雖然超聲被認(rèn)為是心臟壓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但因病情緊急往往需在超聲檢查之前就應(yīng)進行緊急處理,僅在動脈收縮壓能夠維持在80～90mmHg,而且神志清楚時可先進行超聲檢查診斷。二、當(dāng)前采取的方法區(qū)別心臟穿孔是由房間隔穿刺針或是由Mullins鞘管引起,對進一步處理有一定意義。前者一般不會引起心臟壓塞,后者有引起心臟壓塞的可能性。鑒別方法是經(jīng)穿刺針注射造影劑證明刺入心包或其它部位后將穿刺針回撤至鞘管內(nèi)0.5cm以上,再次經(jīng)穿刺針注射造影劑證明是否有鞘管穿破心臟,如果造影劑未能經(jīng)鞘管注射入心包內(nèi)或主動脈內(nèi)則表明鞘管未穿破心臟。僅僅是穿刺針穿破心臟,一般不需特殊處理,可繼續(xù)完成操作。但是當(dāng)鞘管穿破心臟時應(yīng)慎重對待,此時首先應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)鞘管穿破心臟后應(yīng)經(jīng)鞘管放置0.032英時、260cm的J形交換導(dǎo)絲于心包內(nèi),然后撤出鞘管觀察有無包臟壓塞發(fā)生,如果無心臟壓塞發(fā)生可撤出導(dǎo)絲,否則應(yīng)經(jīng)心腔、經(jīng)導(dǎo)絲放置豬尾導(dǎo)管于心包腔內(nèi)引流,同時行心包穿刺或心包切開,保證能有效引流后撤出經(jīng)心臟穿孔途徑放置于心包的引流管。這種方法有不妥之處,表現(xiàn)在(1)穿刺針頭端鋒利、鞘管頭端由細(xì)變粗,因此其導(dǎo)致的穿孔是膨脹所至,撤出鞘管后由于左心房肌的彈性回縮,穿孔殘留的真實直徑很小,易于閉塞,多不會引起心臟壓塞。本文中9例心臟穿孔中僅2例發(fā)生心臟壓塞;(2)即使撤出鞘管后發(fā)生心臟壓塞,造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù)快速、準(zhǔn)確,可及時有效的處理心臟壓塞;(3)經(jīng)心臟的穿孔再放置導(dǎo)絲甚至放置豬尾引流導(dǎo)管后反而會變得更不易閉合,從而有可能使開胸手術(shù)不可避免;(4)心臟壓塞也可能是由于未發(fā)現(xiàn)的心臟穿孔引起,對非致心臟壓塞穿孔放置豬尾導(dǎo)管會形成新的可致心臟壓塞性穿孔;(5)本研究中3例鞘管穿孔者均未按此方法處理,亦無心臟壓塞發(fā)生。因此,這種方法僅適用于估計造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù)后仍出血不止但又不能及時外科手術(shù)者。三、導(dǎo)管介入治療造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù)的優(yōu)越性是快速、準(zhǔn)確和有效,可迅速緩解心臟壓塞癥狀,并且多數(shù)病例可避免開胸手術(shù)。超聲指引下的心包穿刺引流被認(rèn)為是一種安全有效的措施,但是導(dǎo)管介入治療導(dǎo)致的心臟壓塞多發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi),且病情兇險,如導(dǎo)管室內(nèi)無超聲儀則不應(yīng)等待。雖然本研究中2例心臟壓塞經(jīng)造影劑和X線指示下心包穿刺引流術(shù)后完全緩解并避免外科開胸手術(shù),但仍應(yīng)強調(diào)PBMV應(yīng)有外科后盾,因?qū)Ч芙槿胫委熞鸬男呐K壓塞經(jīng)造影劑和X線指示下心包穿刺引流后仍有可能出血不止。此時如停止引流后血壓不能維持并且仍有血液抽出者應(yīng)開胸手術(shù)處理。對未能及時外科處理者可采用自身輸血以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。四、房間隔穿刺針或mlins形態(tài)PBMV的多個環(huán)節(jié)可導(dǎo)致心臟穿孔,包括房間隔穿刺、房間隔擴張、左房內(nèi)操作導(dǎo)絲與球囊等,本文結(jié)果表明,心臟穿孔部位多見于右心房,即多是由房間隔穿刺針或Mullins鞘管穿破引起。預(yù)防的主要措施如下。(一)穿刺點的高度右前斜位45度投照對準(zhǔn)確的房間隔穿刺點定位,尤其是判斷穿刺點的前(房間隔前部)后(房間隔后部)位置具有重要意義,該投照角度下穿刺針和Mullins鞘管前端弧度消失表明穿刺針指向左后45度方向,即左心房方向,沿此方向穿刺一般易于穿入左心房并避免穿破右心房,當(dāng)然在穿刺之前應(yīng)根據(jù)左心房影決定穿刺點的高度。與之相反,后前位透視下不能準(zhǔn)確判斷穿刺針指向,因而穿刺方向易于偏差而穿破心臟。(二)上腔靜脈方向投放當(dāng)穿刺一針未通過房間隔而需重新定位穿刺點時會因在右心房內(nèi)向上腔靜脈方向推送穿刺針和Mullins鞘管可導(dǎo)致右心房穿孔,應(yīng)避免盲目推送,應(yīng)撤出穿刺針,重新送入導(dǎo)引導(dǎo)絲至上腔靜脈,沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將Mullins鞘管重新送至上腔靜脈,重復(fù)穿刺過程。(三)可能安全性檢查穿刺針通過房間隔后在向左心房內(nèi)進一步推送時應(yīng)邊注射造影劑邊推送,以明確鞘管頭端距左房后壁的距離,從而有助于避免穿破左房。對房間隔較厚或穿刺點未在膜部者,穿刺針通過房間隔后,鞘管通過會遇較大阻力,此時應(yīng)避免盲目用力推送,即使用力推送應(yīng)避免鞘管通過后大幅度慣性前行刺破左房。(四