下腰椎椎弓根鉆孔點(diǎn)垂直、水平方向位移的活動(dòng)范圍

下腰椎椎弓根鉆孔點(diǎn)垂直、水平方向位移的活動(dòng)范圍

目前，國(guó)內(nèi)外廣泛采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，用于治療胸腰椎骨折、脊髓滑脫等疾病。然而，隨著臨床應(yīng)用的增多，病例數(shù)量逐漸增多。目前在解剖學(xué)方面的研究均為正常尸體骨路標(biāo)本的形態(tài)觀察與測(cè)量,未指出椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)、方向等方面的變化,事實(shí)上,鉆孔點(diǎn)常有各種異常情況,有時(shí)必需改變鉆孔點(diǎn)后再次鉆孔。為此,我們進(jìn)行了下腰椎椎弓根鉆孔點(diǎn)位移后進(jìn)釘方向變化的測(cè)量,確定允許位移范圍及不同位移時(shí)的進(jìn)釘方向變化,以提高下腰椎椎弓根螺釘鉆釘技術(shù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。1材料和方法1.1腰椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)位移選用45具成人干燥脊柱尸體骨,經(jīng)檢查各椎骨未發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)構(gòu)異常及骨缺損,觀測(cè)L3～L5共135個(gè)椎骨沿椎弓根軸線所確定的椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn),對(duì)其中6具標(biāo)本12側(cè)椎弓根進(jìn)行椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)位移后的測(cè)量。1.2正常鉆孔點(diǎn)s點(diǎn)進(jìn)釘方向允許偏移的測(cè)量設(shè)定椎體后緣正中垂線為Y軸,以此為基準(zhǔn)建立三維系統(tǒng)。用日立TYPESLC-2,500mAX線機(jī)對(duì)胸腰椎標(biāo)本進(jìn)行上下位、側(cè)位、前后位攝片,攝片條件:距離900mm、40KV、1OmAs,用精確到0.02mm上海產(chǎn)游標(biāo)卡尺及量角器測(cè)量如下指標(biāo):1)將關(guān)節(jié)突背面內(nèi)緣至外緣、橫突上下緣之間分別作四個(gè)等分,測(cè)定沿椎弓根軸線確定的鉆孔點(diǎn)(S)在其中的橫、縱坐標(biāo);2)椎弓根軸線與矢狀線(Z軸)在水平面上的夾角e(e角由后外向前內(nèi)為正值,由后內(nèi)向前外為負(fù)值;3)椎弓根軸線與Z軸在矢狀面上的夾角f(f角由后下向前上為正值,由后上向前下為負(fù)值);4)椎弓根在前后位攝片的投影軸線與Y軸平等線的夾角α(α角由下外向上內(nèi)為正角,由上外向下內(nèi)為負(fù)角);5)在L3～L5用直徑為6mm長(zhǎng)為45mm的椎弓根螺釘鉆入椎弓根,測(cè)量正常鉆孔點(diǎn)(S點(diǎn))進(jìn)釘方向允許偏移的最大角度及活動(dòng)范圍eul、ful(允許偏移的最大角度以不穿破椎弓根壁、椎體前、外側(cè)緣皮質(zhì)及上下終板為準(zhǔn),eul=en-ew,ew為允許向外側(cè)偏移的最大角度,en為允許向內(nèi)側(cè)偏移的最大角度,ful=fs-fx,fs為允許向上偏移的最大角度,fx為允許向下偏移的最大角度);6)在鉆孔點(diǎn)(S點(diǎn))垂直方向、水平方向用上述方法分別向上、下、外、內(nèi)位移2mm、4mm、6mm狀態(tài)下(H+2、H+4、H+6、H-2、H-4、H-6、W+2、W+4、W+6、W-2、W-4、W-6)測(cè)量e角、f角的允許偏移的最大角度(ew、en、fs、fx)。1.3腰椎前兩側(cè)t檢驗(yàn)對(duì)45具標(biāo)本135個(gè)椎骨的正常椎弓根形態(tài)指標(biāo)(Pb、Pw、Pl、Psl、XS、YS、e、f、α)左右兩側(cè)數(shù)據(jù)作t檢驗(yàn),無(wú)顯著性差異,合并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差,對(duì)樣本均數(shù)兩兩間進(jìn)行t檢驗(yàn);對(duì)6具標(biāo)本的正常椎弓根形態(tài)指標(biāo)與45具標(biāo)本的指標(biāo)作t檢驗(yàn),無(wú)顯著性差異;對(duì)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)位移后測(cè)量指標(biāo)左右兩側(cè)數(shù)據(jù)作t檢驗(yàn),無(wú)顯著性差異;合并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差,對(duì)樣本均數(shù)兩兩間進(jìn)行t檢驗(yàn),P值取0.05。2結(jié)果2.1腰椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn):椎弓根冠狀面形態(tài)在L3為縱橢圓形,L4至L5則由縱橢圓形逐漸變?yōu)樾鳖悎A形,α角在L3平均為6°,L4為26°,L5為50°,沿椎弓根軸線所確定的椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)均位于關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突上3/8交點(diǎn)處。2.2椎弓根壁穿破試驗(yàn)(包括椎體前、外側(cè)緣、上下終板)的穿破數(shù)鉆孔點(diǎn)水平位移±2mm、±4mm時(shí),L3、L4、L5均無(wú)椎弓根壁的穿破,內(nèi)移6mm時(shí),分別有3、3、4側(cè)椎弓根壁穿破,外移6mm時(shí),分別有6、3、3側(cè)椎弓根壁穿破;垂直位移±2mm、±4mm時(shí),L3,、L4、L5均無(wú)椎弓根壁的穿破,上移6mm時(shí),分別有5、5、6側(cè)椎弓根壁穿破,下移6mm時(shí),分別有5、5、5側(cè)椎弓根壁穿破。2.3l4、l5、f角不同的脊椎有不同的椎弓根軸線角度,L3的,角在5°～15°之間,L4在15°～20°之間,L5則在30°左右,活動(dòng)幅度也逐漸增大;f角在L3～L5均為負(fù)角,且負(fù)逐漸變小,活動(dòng)幅度在25°左右;α角在L3～L5逐漸增大。2.4當(dāng)椎弓根孔的開(kāi)口位移時(shí)，e和f角的最大允許角度為鉆孔點(diǎn)水平位移時(shí)e、f角的最大允許角度及其活動(dòng)幅度見(jiàn)表2,鉆孔點(diǎn)垂直位移時(shí)e、f角的最大允許角度及其活動(dòng)幅度見(jiàn)表3。3腰椎弓根壁穿破下腰椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于下腰椎損傷、下腰椎進(jìn)行性疾病等,由于某些特殊情況,如首次置釘失敗、置棒(或板)困難、下腰椎畸形、下腰椎翻修術(shù)等,需要改變常規(guī)的鉆孔點(diǎn)及鉆孔方向,我們?cè)趯?duì)胸腰段椎弓根鉆孔點(diǎn)位移的鉆釘技術(shù)研究基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)L3～L5椎弓根形態(tài)與沿椎弓根軸線所確定的椎弓根螺釘鉆孔點(diǎn)定位觀察發(fā)現(xiàn),L3鉆孔點(diǎn)位移應(yīng)在垂直與水平方向位移,而L4、L5的垂直位移則應(yīng)逐漸從內(nèi)上方向向外下方向移動(dòng),且應(yīng)與α角方向一致,這樣才能減少椎弓根壁的穿透。從鉆孔點(diǎn)位移時(shí)各椎體椎弓根壁的穿破情況看,鉆孔水平、垂直位移±2mm、±4mm時(shí)L3、L4、L5均無(wú)椎弓根壁的穿破,水平、垂直位移±6mm時(shí),均出現(xiàn)不同程度的椎弓根壁穿破,說(shuō)明在L3～L5椎弓根鉆孔點(diǎn)水平、垂直位移±4mm是允許與安全的。e角在L3～L5逐漸增大,e角的活動(dòng)幅度—表3鉆孔點(diǎn)垂直位移時(shí)e、f角的最大允許角度及其活動(dòng)幅度()eul較f角的活動(dòng)幅度f(wàn)ul小,eul與椎弓根寬度、椎弓根外科長(zhǎng)度、螺釘長(zhǎng)度等有關(guān),ful與椎弓根的高度、椎弓根外科長(zhǎng)度、α角有關(guān),如:L4、L5的α角較大,它們的垂直角幅度就小。一般主張螺釘進(jìn)釘方向應(yīng)與椎弓根在矢狀面、水平面上的軸線方向一致,或與上終板平行,我們認(rèn)為確定正常狀態(tài)下的進(jìn)釘方向宜與椎弓根軸線(e、f角)相一致,此方向的椎弓根高度、寬度最大,而為了適應(yīng)螺釘角、釘桿角、脊椎生理弧度而作的進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向變化應(yīng)以此為基準(zhǔn)。從表2可看出,當(dāng)進(jìn)釘點(diǎn)水平方向發(fā)生位移時(shí),fs、fx逐漸減小,ful也逐漸減小;向外位移時(shí),en、ew均逐漸增大,但eul逐漸減小,向內(nèi)位移時(shí),en、ew逐漸減小,eul也逐漸減小,在L3～L5內(nèi)移4mm時(shí)相當(dāng)于直入法進(jìn)釘。從表3可看出,當(dāng)進(jìn)釘點(diǎn)垂直方向發(fā)生位移時(shí),en逐漸減小,eul也逐漸減小,在位移±2mm與0位間,en、ew、eul多無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而fs、fx在每向下(或向上)位移2mm時(shí),其變化為增加(或減小)5°左右,向上位移時(shí),fx減幅較fs小,而向下位移時(shí),fx增幅較fs大,故向上向下位移時(shí)