非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療原發(fā)性閉角型青光眼13例

非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療原發(fā)性閉角型青光眼13例

非脫屑性小梁手術(shù)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外的開角術(shù)。這種方法不允許在手術(shù)中進(jìn)入前室，術(shù)后進(jìn)入淺前室，減少眼壓、脈絡(luò)膜分離和視力下降等并發(fā)癥的可能性。在我國,原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率遠(yuǎn)高于原發(fā)性開角型青光眼,因而穿透性小梁手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會大大高于原發(fā)性開角型青光眼。激光治療,包括激光周邊虹膜切除術(shù)和激光周邊虹膜成形術(shù)解除了瞳孔阻滯,虹膜根部膨隆等因素,在原發(fā)性閉角型青光眼的早期治療中取得了明顯的效果,使得相當(dāng)一部分患者免除了手術(shù)治療和長期藥物治療的痛苦。在單純激光治療已無法完全控制的原發(fā)性閉角型青光眼患者中如何既減少術(shù)后并發(fā)癥,又長期穩(wěn)定地控制眼壓成為了眾多青光眼工作者研究的課題。本文作者聯(lián)合應(yīng)用非穿透性小梁手術(shù)和激光治療原發(fā)性閉角型青光眼患者取得了一定的效果。梁的范圍及手術(shù)方法病例選取我院2002年8月至2003年4月期間住院治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者13例16眼,其中男性5例7眼,年齡56.2歲±5.7歲,女性8例9眼,年齡58.1歲±6.7歲,共有急性閉角型青光眼患者5例6眼,虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者6例8眼,虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者2例2眼。選取標(biāo)準(zhǔn):1.房角鏡檢查動態(tài)下可見功能性小梁的范圍為1/4至3/4;2.房角鏡檢查上方或顳側(cè)大部分動態(tài)下可見功能性小梁;3.術(shù)眼眼壓≤21mmHg連續(xù)≥5天。方法:首先作顳上或鼻上的激光周邊虹膜切除術(shù)(采用銣-YAG激光,(3～6)mJ,擊穿),其中為慢性閉角型青光眼者同時行激光周邊虹膜成形術(shù)(采用倍頻532nmYAG激光,光斑500μm,曝光時間0.5s,功率200mW),平均每個象限內(nèi)光凝(6～8)點。以2%毛果蕓香堿滴眼液滴眼一周后,作上方以穹隆為基底的結(jié)膜瓣,40%鞏膜厚度淺層梯形鞏膜瓣和1/2鞏膜厚度深層梯形鞏膜瓣,其下放置0.2mg/ml的絲裂霉素棉片4分鐘并沖洗,向前分離深層鞏膜瓣至狄氏膜,并剝離schlemm氏管內(nèi)壁,切除深層鞏膜瓣,植入并固定T-Flux,縫合淺層鞏膜瓣和結(jié)膜,術(shù)后予2%毛果蕓香堿滴眼2w～3w。平均術(shù)后隨訪8.2m±2.7m。儀器和材料:ZeissVisulas532型組合激光儀,Humphrey840型UBM儀,Goldmann壓平眼壓計,T-FluxIOL-TECHLaboratories,臂長4.00mm,體高2.75mm,厚度(0.10～0.30)mm。眼壓及前房反應(yīng)術(shù)前最高眼壓平均33.2mmHg±12.7mmHg,術(shù)后至最后一次隨訪時眼壓平均14.6mmHg±7.7mmHg。至最后一次隨訪時,不需用降眼壓藥物者7例8眼,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者5例6眼,急性閉角型青光眼患者2例2眼,這些患者均可以保持臨床可見的彌散型濾過泡,視力治療前后無明顯改變。需要加用一至兩種局部降眼壓藥物可以控制眼壓≤21mmHg者3例4眼,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者1例1眼,急性閉角型青光眼患者1例2眼,虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者1例1眼。加用一至兩種局部降眼壓藥物仍不能穩(wěn)定控制眼壓≤21mmHg者3例4眼。術(shù)后眼壓升高者經(jīng)裂隙燈,房角鏡和UBM檢查,結(jié)膜鞏膜廣泛瘢痕者2例3眼,經(jīng)5-FU等結(jié)膜下注射后眼壓≤21mmHg2例2眼。角膜小梁膜厚度≥0.10mm者3例3眼,UBM下測定其殘余的角膜小梁膜厚度分別為0.14mm,0.16mm,0.17mm,其中一例經(jīng)狄氏膜激光打孔后眼壓≤21mmHg。有4例4眼術(shù)后雖然使用了縮瞳劑卻仍然發(fā)生了新的房角粘連,其中2例2眼僅有個別點狀或錐狀粘連,未影響術(shù)后對眼壓的控制,另外2例2眼發(fā)生了新的較大范圍的房角粘連(大于1/2個象限),眼壓控制不穩(wěn),考慮與周邊虹膜成形術(shù)的能量較大,虹膜根部膨隆嚴(yán)重以及屬于虹膜高褶型有關(guān)。術(shù)后前房反應(yīng)多為+～++,1例1眼為+++,眼壓控制失敗,考慮與術(shù)前前房反應(yīng)較重有關(guān)。術(shù)后前房出血者3例3眼,保守治療7d～10d后前房出血消失。術(shù)后出現(xiàn)二級淺前房者2例3眼,保守治療后好轉(zhuǎn),無三級淺前房和睫狀體脈絡(luò)膜脫離出現(xiàn)。3例3眼出現(xiàn)矯正視力的下降,其中2例2眼由于眼壓的再次升高,1例1眼由于前房反應(yīng)較重。所有患者UBM檢查均可見板層鞏膜瓣下腔隙完好,T-Flux回聲清晰。房角粘連的發(fā)生房角鏡檢查可見在急性閉角型青光眼前驅(qū)期和緩解期患者激光周邊虹膜成形術(shù)使其房角增寬,前房加深;在急性閉角型青光眼慢性期患者使其房角不甚牢固的粘連得以解除;使得大部份虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者大部份的房角重新開放;使得虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者的房角增寬。我們設(shè)想在此基礎(chǔ)上再行非穿透性小梁手術(shù)可以在增寬的房角外去除schlemn氏管內(nèi)壁,降低濾過阻力,有效增加濾過,降低眼壓,從而在不進(jìn)入前房的前提下,達(dá)到解除病因控制眼壓的目的。非穿透性小梁手術(shù)后再次行房角鏡檢查,可見大部份的房角保持增寬,新的房角粘連發(fā)生較少,裂隙燈下可見大部份患者保持有彌散型濾過泡,基本達(dá)到了預(yù)期目的。本文中的病例具有一定的選擇性,從本文結(jié)果看,非穿透性小粱手術(shù)聯(lián)合激光治療對相對晚期的原發(fā)性閉角型青光眼患者療效較好,本文總體成功率(包括成功和部份成功者)為75%,與穿透性小梁手術(shù)相近,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼成功率(包括成功和部份成功者)為87.5%。術(shù)中術(shù)后無脈絡(luò)膜上腔出血,三級淺前房等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)比穿透性小梁手術(shù)低。對原發(fā)性閉角型青光眼,目前主張早期激光或手術(shù)治療,但仍有一部份人考慮到術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多等因素而行藥物姑息治療,錯過了最佳手術(shù)時機(jī),增加了并發(fā)癥。對相對晚期的原發(fā)性閉角型青光眼患者行非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療可以大大減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥,更加肯定了激光或手術(shù)治療的價值。原發(fā)性閉角型青光眼患者的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,其中非瞳孔阻滯機(jī)制中的諸多因素不是采用激光治療都可以解決的。對于房角全周粘連,激光周邊虹膜成形術(shù)無法使其大部份的房角重新開放的患者是不適用本文的方法的。部分患者雖然房角粘連范圍不大,但小梁網(wǎng)功能損傷嚴(yán)重,部分患者術(shù)后仍呈現(xiàn)進(jìn)行性的房角關(guān)閉,這些都降低了非