腎臟替代治療

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科

學(xué)1整理ppt第十四章 腎臟替代治療第五篇

泌尿系統(tǒng)疾病2整理ppt講授目的和要求掌握腎臟替代治療的幾種方法熟悉血液透析的原理與適應(yīng)證熟悉血液透析的血管通路了解連續(xù)性腎臟替代治療的概念與特點熟悉腹膜透析的原理與適應(yīng)證了解腎臟移植的原理，適應(yīng)證與免疫抑制治療3整理ppt腎臟替代治療血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排泄功能成功的腎移植可完全恢復(fù)腎臟的功能4整理ppt血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療5整理ppt血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除過多的液體6整理ppt溶質(zhì)清除原理彌散：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動對流：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)壓力梯度，從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動7整理ppt血液透析體外循環(huán)示意圖8整理ppt中空纖維透析器是發(fā)生溶質(zhì)交換和水分清除的主要場所由透析膜構(gòu)成的平行中空纖維束組成血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔，而透析液在纖維束外通行，通過透析膜發(fā)生溶質(zhì)交換9整理ppt血液透析液多用碳酸氫鹽緩沖液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì)鈉離子通常保持生理濃度，其余可根據(jù)患者情況調(diào)整透析用水純度對保證透析質(zhì)量至關(guān)重要10整理ppt血管通路：是進行血透的前提條件。包括：經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管理想的血管通路要求有充足的血流量動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺11整理ppt動靜脈內(nèi)瘺目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達400ml/min，且便于穿刺。一般需在開始血透前至少1-3個月行內(nèi)瘺成形術(shù)經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管臨時導(dǎo)管：短期緊急使用長期導(dǎo)管：無法內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血透患者導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜脈狹窄12整理ppt血液透析適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭急性藥物或毒物中毒（如乙醇、水楊酸類藥物等）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等13整理ppt抗凝治療：防止透析器和血液管路凝血最常用的抗凝劑是肝素一般肝素首劑量0.3～0.5mg/kg,每小時追加5～10mg，需根據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整存在活動性出血或出血傾向時，可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式14整理ppt血液透析劑量與充分性透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析患者死亡的常見原因血液透析一般每周3次，每次4～6小時尿素清除指數(shù)（Kt/V）是評估透析充分性最常用的量化指標(biāo)，以1.2～1.4較為理想15整理ppt連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenal

Replacement

Therapy，CRRT）是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化技術(shù)總稱，傳統(tǒng)上需24小時維持治療，目前臨床上可根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整治療時間。16整理pptCRRT特點（相對于普通血透）對血流動力學(xué)影響小，血滲透壓變化小可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并為腸內(nèi)、外營養(yǎng)創(chuàng)造條件以對流清除為主，中、小分子物質(zhì)同時清除可實現(xiàn)床邊治療與急救17整理pptCRRT適應(yīng)證重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等）多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）充血性心衰急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等18整理ppt血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療19整理ppt腹膜透析（peritoneal

dialysis，PD）利用患者自身腹膜為半透膜的特性，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，實現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換，同時清除過多的液體20整理ppt21整理ppt腹膜透析裝置由腹透管、連接系統(tǒng)、腹透液組成導(dǎo)管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，此處為腹腔最低位22整理ppt腹膜透析液包括滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)三種組分葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時間內(nèi)清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑23整理ppt腹膜透析適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭無需特殊設(shè)備、對血流動力學(xué)影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優(yōu)勢，對某些慢性腎衰竭患者可優(yōu)先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血透就診不便等存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴(yán)重腹膜缺損者，不宜選擇腹透24整理ppt治療模式：以持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）最為常用，通常劑量為每天6-10L，白天交換3-4次，每次留腹4-6小時；夜間交換1次，留腹10-12小時。需個體化調(diào)整！腹膜轉(zhuǎn)運功能評估：腹膜平衡試驗（PET），分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運、低轉(zhuǎn)運四種類型

透析充分性評估：CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養(yǎng)狀況良好者視為透析充分腹膜透析治療模式與評估25整理ppt血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療26整理ppt腎移植-終末期腎病的最佳治療方式將來自供體的腎臟通過手術(shù)植入受者體內(nèi)。一般移植腎位于髂窩，供腎血管與髂血管吻合，輸尿管與受體膀胱或輸尿管吻合27整理ppt成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能，相比于透析患者生活質(zhì)量最佳、維持治療費用最低、存活率最高28整理ppt供體：術(shù)前需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，并詳盡評估腎臟解剖和功能狀態(tài)尸體供腎活體供腎優(yōu)勢：供腎缺血時間短等待移植時間短移植時機可選擇組織配型理想，排斥發(fā)生率小腎臟移植供體評估29整理ppt腎臟移植受體評估腎臟移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病術(shù)前全面評估受者狀態(tài)，包括心肺功能、預(yù)期壽命，及是否合并：活動性感染（如病毒性肝炎、結(jié)核等）新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤活動性消化道潰瘍進展性代謝性疾?。ㄈ绮菟猁}沉積癥）等對其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴(yán)重功能障礙的患者可考慮行器官聯(lián)合移植。30整理ppt腎臟移植的免疫抑制治療（1）腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑以抑制供受體排斥反應(yīng)，即免疫抑制治療，包括：預(yù)防性用藥，常需術(shù)后長期維持二聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制方案：鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(環(huán)孢素或他克莫司)為主，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等31整理ppt腎臟移植的免疫抑制治療（2）治療或逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)：常采用甲基潑尼松龍、單克隆或多克隆抗淋巴細(xì)胞抗體（ATG或ALG、抗CD3單克隆抗體）等沖擊治療誘導(dǎo)治療：圍手術(shù)期用于移植腎延遲復(fù)功、高危排斥、二次移植等患者常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等32整理ppt腎臟移植的預(yù)后相比于透析，腎移植生活質(zhì)量最佳、維持治療費用最低、存活率最高腎移植受者術(shù)后1年