中醫(yī)婦科閉經(jīng)教學(xué)案例

閉經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室盧如玲Evaluadononly.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL問題1什么是閉經(jīng)?閉經(jīng)是一個癥狀還是一個疾病?令面對一個閉經(jīng)的患者,首先思考的是什么?Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL原發(fā)性閉經(jīng)第二性征原發(fā)性閉經(jīng)的診斷步驟有測血FSH、LH水婦科檢查+盆腔B超檢查有無子及子宮內(nèi)膜情況LH<FSH和LHF宮缺如或伴內(nèi)外生殖道阻塞5ULl正常生殖器其他畸形卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析[包體分宮46.xY|46,x考慮其他內(nèi)分泌病因46,XX46,XY其嵌雄激素合體不敏感單純性腺發(fā)育不全m綜合征發(fā)育不及其嵌合塑圖1原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程Evaluadononly.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL繼發(fā)性團經(jīng)測血TSH、PRI水平繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷步驟平>1.1mmo/LPRI水平升高均正常,TSH正常TsH水平升高孕激素試驗狀腺功能減PRL>4.6nmoL/有撒退性出血無撒退性出血酌情MR檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫痼雕、孕激素試驗特發(fā)性高PRL血癥有撤退性出血無撒退性出血叫測血FSH、L宮性閉經(jīng)LH<SU/LsH正常,H正常成升離[下丘腦垂體性閉經(jīng)[卵巢性閉經(jīng)[其他內(nèi)分疾啊圍除中器質(zhì)性病2繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程Evaluadononly.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL病例一李某,女,28歲,已婚。初診日期:2019年2月2日。主訴:月經(jīng)稀少伴肥胖6年,婚后4年未孕。病史:既往月經(jīng)規(guī)律,6年前開始月經(jīng)稀少,3-4個月一次,伴肥胖,汗毛濃密,未治療。4年前與一健康男子結(jié)婚后,性生活正常,至今未孕,配偶檢查正常,連續(xù)三個月測基礎(chǔ)體蕰均為單相型,曾口服氯米棼蓰排卵治療茱見效。LMP203年7月25日。平素經(jīng)前胸脅,乳房脹痛,精神抑郁,少腹脹痛拒按,煩躁易怒。舌紫黯有瘀點,脈沉弦。既往史:體健,否認(rèn)結(jié)核、肝炎等。令經(jīng)帶胎產(chǎn)史:13歲初潮,5-6/28-32天,量中。24歲結(jié)婚,G0.令體格檢查:身高163cm,體重76kg,生命體征正常。查體無特殊。令婦檢:外陰已婚未產(chǎn)型,陰道暢,子宮及雙附件正常輔助檢查:尿HcG,婦科B超示:雙卵巢呈多囊改變。月經(jīng)第3天查內(nèi)分泌檢查:FsH56U,LH1841UL,PRL12ng/ml,T2.27nmoI/L,E2396pmol/LoEvaluadononly.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL歸納病例特點:今患者月經(jīng)稀發(fā),肥胖,多毛,不孕史,連續(xù)三個月測基礎(chǔ)體溫均為單相型,曾口服氯米芬促排卵治療未見效。婦科B超示:雙卵巢呈多囊改變。內(nèi)分泌:LH/FSH》3,T升高。平素經(jīng)前胸脅,乳房脹痛,精神抑郁,少腹脹痛拒按,煩躁易怒。舌紫黯有瘀點,脈沉弦。2診斷考慮:中醫(yī)?西醫(yī)?中醫(yī):(1)不孕癥(2)閉經(jīng)(氣滯血瘀證)令西醫(yī):(1)原發(fā)不孕(2)閉經(jīng)(3)多囊卵巢綜合征Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL多3.應(yīng)與哪些疾病鑒別,還需行什么檢查?÷PCOS應(yīng)注意與引起閉經(jīng)、多毛和卵巢增大的其他疾病相鑒別。如卵泡膜細(xì)胞增殖癥,卵巢雄激素腫瘤,腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤,高泌乳素血癥,甲亢或甲減等今還需檢查甲功五項、血脂六項、腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素釋放試驗、OGTT,必要時診斷性刮宮等。Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL4其治療如何?對生育年齡有生育要求的患者應(yīng)以促排卵受孕為主。(一)、西醫(yī)治療(1)誘發(fā)排卵法:啟動卵泡成熟和促使已成熟的卵泡排卵令(2)抑制法:抑制LH、雄激素、PRL等啟動卵泡成熟:(1)氯底芬胺(克羅米酚)(2)HMG:主要作用是直接促使卵泡發(fā)育成熟(3)GnRH泵聯(lián)合Gn2、誘發(fā)排卵:用在促卵泡成熟后的輔助治療,以模擬LH令(1)HcG(2)GnRH-A沖擊法(3)雌激素沖擊療法:少用(4)黃體酮沖擊療法:少用Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL3、抑制法(1)腎上腺皮質(zhì)類固醇:(2)安體舒通:(3)溴隱亭(4)GnRH-A(5)孕酮類抑制法:達(dá)因一35(醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇0.035)4、改善PcOS的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)◆(1)二甲雙胍(2)二氮嗪(3)噻唑烷二酮類(格列酮類)今5、手術(shù)療法:令手術(shù)治療適用于嚴(yán)重PcOs對促排卵藥物治療無效者。有兩種手術(shù)方式:1).在腹腔鏡下對多囊卵巢用電凝或激光技術(shù)穿刺打孔2.)開腹,對卵巢進(jìn)行楔形切除部分卵巢,可以促進(jìn)排卵懷孕令6、其它治療:日常的鍛煉、控制飲食、瘦身治療。Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL三)中醫(yī)治療運用中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的方法進(jìn)行本病的治療辨證論治治法:理氣活血,祛瘀通經(jīng)方藥:血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯?！缕渌煼ㄡ樉寞煼?1)針刺促排卵:合谷、三陰交、太沖、地機、血海、氣沖,以瀉法為主(2)艾灸(3)穴位注射(4)耳針療法