醫(yī)療質(zhì)量管理

第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進編輯ppt標準解讀及難點分析1目前工作準備2內(nèi)容2編輯ppt標準分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

功能定位和職能任務516254第二章

基本醫(yī)療服務725355第三章

患者安全1024264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進13701666第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進525462第六章

公共衛(wèi)生服務12465612第七章鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理12601126合計64266466423編輯pptC1——醫(yī)院必須具有的制度、標準、標準、方案C2——強調(diào)制度中的重點工作C3——強調(diào)培訓、知曉情況C4——數(shù)量、指標上的規(guī)定B1——督導、檢查、分析、總結(jié)B2——有措施和方案A——持續(xù)改進有成效評審條款的概括4編輯ppt一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織〔5〕5編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。5.院領(lǐng)導、各部門負責人應知曉履職的要求。1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其他委員會成立及調(diào)整文件、委員會職責。2、醫(yī)院質(zhì)控組織網(wǎng)絡圖3、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其他委員會職責4、院長辦公會質(zhì)控匯報會議記錄5、院周會通報質(zhì)量考核會議記錄6、各職能科室每月考核記錄【B】符合“C”，并院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其他委員會會議記錄2、院長辦公會質(zhì)控匯報會議記錄3、院周會通報質(zhì)量考核會議記錄4、各職能科室每月考核記錄【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持1、質(zhì)量控制科人力配置情況2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖3、質(zhì)量控制分析評價反饋制度4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其他委員會職責、各職能科室工作職責、科室質(zhì)量與安全管理小組職責4.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作?？啤彩摇持魅稳尕撠熆剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。6編輯ppt4.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作。科〔室〕主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。評審標準評審要點準備材料4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務?！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。1、各科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成2、見各科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。1、見各科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）2、科室持續(xù)改進記錄【A】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。7編輯ppt4.1.2實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。明確?！布妗陈毠芾砣藛T具體負責，對醫(yī)療質(zhì)量行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。評審標準評審要點準備材料4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，人員構(gòu)成合理，職責明確【C】1.有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。2.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領(lǐng)導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。1、各科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成2、見各科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）【B】符合“C”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能。1、見各科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）2、科室持續(xù)改進記錄8編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，技師反饋，落實整改。【C】1.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。2.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成立文件及職責2、各委員會成立及調(diào)整文件、職責、會議記錄【B】符合“C”，并對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能，提出改進方案。4.1.2實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。明確專〔兼〕職管理人員具體負責，對醫(yī)療質(zhì)量行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。9編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.1.3.1醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?！綜】醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。1、各職能科室每月考核記錄2、科室質(zhì)量考核標準3、院級重點工作目標4、預算指標考核5、重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。6、每月質(zhì)量考核月報及質(zhì)控總結(jié)7、各職能科室每月質(zhì)量考核報表【B】符合“C”，并1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。1、質(zhì)控科工作職責2、職能科室聯(lián)席會議制度、會議記錄材料（院辦）3、三會一查確定事項督辦制度；【A】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯。4.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理工作，落實持續(xù)改進方案，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。10編輯ppt

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(13)

編輯ppt4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。評審標準評審要點準備材料4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。醫(yī)院綜合目標管理績效考核相關(guān)文件【B】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。1、每月質(zhì)量考核匯總、月報2、院長辦公會質(zhì)控匯報會議記錄3、院周會通報質(zhì)量考核會議記錄4、質(zhì)量考核月、半年、年總結(jié)分析【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。質(zhì)量考核月、半年、年總結(jié)分析12編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。1、質(zhì)量考核標準2、重點部門（急診室、手術(shù)室、腎內(nèi)科、特檢科、介入中心、ICU、產(chǎn)科兒科等）的質(zhì)量考核標準3、各職能科室每月考核報表【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。B：1、質(zhì)量考核月報2、質(zhì)量考核年總結(jié)【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。13編輯ppt4.2.2建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標準、診療指南。評審標準評審要點準備材料4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量?！綜】1.有符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量管理制度，且符合本院實際。2.質(zhì)量管理規(guī)章制度有明確的核心制度。一、醫(yī)院制度匯編（貫徹國家、省市各項制度的同時，結(jié)合醫(yī)院工作實際制定）二、醫(yī)療管理工作制度匯編（有明確的核心制度）【B】符合“C”，并能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。1、醫(yī)院制度制定和修改的規(guī)定【A】符合“B”，并能夠定期修訂和及時更新衛(wèi)生院質(zhì)量管理制度。1、關(guān)于重新修訂醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、工作流程、應急預案、診療規(guī)范等相關(guān)資料的通知14編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！綜】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)質(zhì)量管理制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。1．醫(yī)療管理制度匯編，核心制度。2．有醫(yī)院及科室層面關(guān)于醫(yī)療制度的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.1、參加2-3個科室早交班、了解交接班制度、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前病例討論等核心制度落實情況3.2、抽查內(nèi)、外、婦醫(yī)務人員接受培訓時間與核心制度掌握情況【B】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。4.2.2建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標準、診療指南。15編輯ppt此項檢查標準現(xiàn)場評價路徑一：查看職能部門有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問醫(yī)務人員相關(guān)制度執(zhí)行情況→評價制度執(zhí)行的同質(zhì)性路徑二：到臨床科室查看運行病歷→查看制度的執(zhí)行情況〔提問相應人員〕→了解病人醫(yī)務人員的制度落實情況→對制度的管理標準，對制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程→考證質(zhì)量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監(jiān)管情況16編輯ppt4.2.2建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標準、診療指南。評審標準評審要點準備材料4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。一.關(guān)于診療指南、操作規(guī)范的通知或文件二.關(guān)于規(guī)范和指南的培訓三.檢查各科室的業(yè)務學習情況，找一下通知（今年的和以前的）四.修訂診療規(guī)范的通知五.新的診療規(guī)范的電腦截圖【B】符合“C”，并1.各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南編印成冊，每個員工在任一科室都能方便查閱到。2.對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。醫(yī)務科日常督導【A】符合“B”，并1.各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南有網(wǎng)絡版，每個員工在院內(nèi)任一互聯(lián)網(wǎng)終端都能方便查閱到。2.能夠根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。17編輯ppt4.2.3開展醫(yī)務人員“根底理論、根本知識、根本技能〞強化訓練，做到人人達標。評審標準評審要點準備材料4.2.3.1強化醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，做到人人達標?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。1.“三基三嚴”培訓計劃與實施方案-----制度匯編2.年度培訓計劃3.培訓場地照片【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。1、各季度考核通知2、各季度考核成績3、技能考試成績4、醫(yī)師培訓課件、簽到資料、成績單【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。18編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案。【C】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。4.根據(jù)情況對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。1、查閱醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容2、有無針對主要風險制定防范不良事件發(fā)生的制度、流程、預案或規(guī)范；3、訪談任一員工；實地查看有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范的落實情況；4、查閱對員工做醫(yī)療風險事件的預警內(nèi)容及方式【B】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。職能科室的檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并1.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。2.有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確保患者平安的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。19編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.4.2落實患者安全目標?！綜】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。1、查醫(yī)院及科室制定的實施“患者安全目標”相關(guān)文件、人力與物力資源投入情況2、查閱患者安全目標相關(guān)制度培訓課件與考核資料。訪談醫(yī)生、護士、工人、管理人員對患者安全目標知曉情況3、實地查看“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。查閱主管部門對患者安全目標落實情況的檢查、分析、反饋、整改文件與記錄4.2.4建立醫(yī)療風險防范確保患者平安的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。20編輯ppt患者十大平安目標1、確立查對制度,識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)平安核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生標準,落實醫(yī)院感染控制的根本要求5、特殊藥物的管理,提高用藥平安6、臨床危急值報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療平安不良事件10、患者參與醫(yī)療平安21編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓。

【C】1.有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。1、查閱主管部門防范醫(yī)療風險教育與培訓（含典型案例分析）資料。2、查各科室根據(jù)專業(yè)特點制定的相關(guān)教育與培訓課程內(nèi)容與記錄；3、查閱針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃與實施資料?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%?，F(xiàn)場抽查重點科室、重點崗位、重點人群的培訓計劃和實施的資料現(xiàn)場訪談5-10人對重點科室、重點崗位、重點人群對相關(guān)培訓的知曉情況【A】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確保患者平安的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。22編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.5.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！綛】符合“C”，并1.建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求自動生成質(zhì)量統(tǒng)計表項數(shù)大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。4.2.5加強醫(yī)療效勞平安管理，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效勞平安分析，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進目標與評價改進效果提供依據(jù)。23編輯ppt4.2.6質(zhì)量管理組織能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。評審標準評審要點準備材料4.2.6.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。

【C】1.領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2.領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導至少用1件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。24編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.2.6.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動。

各科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）4.2.6質(zhì)量管理組織能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。25編輯ppt三、醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改進(6)26編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.1.1依據(jù)功能任務開展醫(yī)療技術(shù)服務?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2、開展的醫(yī)療技術(shù)服務項目清單3、科目設(shè)置及臨床科室對應表4、2013-2014新開展醫(yī)療技術(shù)審批資料（審批表、完成匯總表）5、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)資料【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責。院醫(yī)療技術(shù)分級管理制度（核心制度）醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)檢查結(jié)果醫(yī)療技術(shù)檔案【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務的記錄。1、歷年衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法檢查結(jié)果4.3.1提供與功能、任務相適應、符合本院診療科目范圍的醫(yī)療技術(shù)效勞，具有與開展的技術(shù)和工程相適應的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施。27編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.1.2具有與開展的技術(shù)和項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施。【C】1.具有滿足開展的技術(shù)和項目相適應的醫(yī)療技術(shù)力量。2.有滿足開展的技術(shù)和項目要求的設(shè)備和設(shè)施。3.設(shè)備和設(shè)施相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯?！綛】符合“C”，并1.職能部門對醫(yī)療技術(shù)力量進行定期分析，有總結(jié)和反饋。2.職能部門對設(shè)備和設(shè)施相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測?！続】符合“B”，并職能部門對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。4.3.1提供與功能、任務相適應、符合本院診療科目范圍的醫(yī)療技術(shù)效勞，具有與開展的技術(shù)和工程相適應的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施。28編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。2.落實一類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法?規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)目錄并根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，強化適宜衛(wèi)生技術(shù)的引進、消化與使用，臨床應用新技術(shù)應按規(guī)定報批。29編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。1.查閱醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案與流程2.核實醫(yī)院文件是否有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關(guān)預案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責。1、訪談5位管理人員和醫(yī)務人員，詢問醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案和處置流程2、現(xiàn)場查看主管部門履行監(jiān)管職責的記錄資料4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。30編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.3.2有新技術(shù)準入與風險管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。1.查閱新技術(shù)、新項目準入管理制度，2.在新技術(shù)準入申請材料即有該技術(shù)的風險評估分析與防范方案【B】符合“C”，并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。查閱對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效的全程追蹤管理與隨訪評價的相關(guān)記錄，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。查閱主管部門的監(jiān)管記錄和評價資料，是否包括對新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)等問題進行動態(tài)管理；【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。31編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.3.4.1實施手術(shù)、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。1.有相關(guān)的管理制度與審批程序2、有高風險技術(shù)操作項目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無違反相關(guān)規(guī)定的行為。1、查閱主管部門監(jiān)管及定期更新授權(quán)項目記錄2、訪談手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡等高風險技術(shù)操作科室人員對本部門、本崗位的管理要求的知曉情況4.3.4對實施手術(shù)、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理〞和“準入制〞，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)〞機制。32編輯ppt此項檢查標準現(xiàn)場評價評價要點一：查看職能部門有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序→提問相關(guān)醫(yī)務人員有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)工程的目錄掌握情況→評價授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評價要點二：到臨床科室查看運行病歷→看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)執(zhí)行情況〔提問相應人員〕→考證質(zhì)量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監(jiān)管情況路徑要點三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織、有資格許可授權(quán)診療工程的考評與復評標準、申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原那么，經(jīng)過主管部門審核批準、有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。33編輯ppt四、住院診療管理與持續(xù)改進(12)34編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓?；颊卟∏樵u估管理制度、操作規(guī)范與程序【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。4.4.1由有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。

35編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.2.1按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.有適用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物的行為。3.對醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓與教育。1.關(guān)于啟用臨床診療指南的通知2.調(diào)整診療規(guī)范的通知3.檢查各科室的學習記錄4.業(yè)務培訓4.4.2應用疾病診療標準和藥物臨床應用指南，標準臨床檢查、診斷、治療和使用藥物的行為。36編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查的適應證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。1.《患者知情同意告知制度》2.調(diào)整知情同意書的通知

【B】符合“C”，并對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中?！続】符合“B”，并有設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。4.4.2應用疾病診療標準和藥物臨床應用指南，標準臨床檢查、診斷、治療和使用藥物的行為。37編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行分級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應的處方權(quán)。【B】符合“C”，并1.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥信息調(diào)整抗菌藥物使用。2.落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。4.4.2應用疾病診療標準和藥物臨床應用指南，標準臨床檢查、診斷、治療和使用藥物的行為。38編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由高年資醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！綛】符合“C”，并診療小組的組長由主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！続】符合“B”，并有效實施院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4.4.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療〔檢查、藥物治療、手術(shù)等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷39編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。【B】符合“C”，并1.上述診療活動由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。【A】符合“B”，并1.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。2.監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。4.4.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療〔檢查、藥物治療、手術(shù)等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷40編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實?！綛】符合“C”，并1.對重癥與疑難患者實施多科聯(lián)合會診。2.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責。2.對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期進行評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4.4.4標準院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。41編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程并落實?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。4.4.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。42編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】1.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。2.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應咨詢。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。4.4.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。43編輯ppt4.4.6科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量平安指標進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程。評審標準評審要點準備材料4.4.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，開展質(zhì)量與安全管理培訓與教育。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。44編輯ppt評審標準評審要點準備材料4.4.6.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，衛(wèi)生院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！?/p>