纖維鼻咽鏡對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者咽腔阻塞部位的觀察

纖維鼻咽鏡對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者咽腔阻塞部位的觀察

懸雍垂咽成形術(shù)（pmp）廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療進(jìn)展性睡眠呼吸綜合征（osa），但文獻(xiàn)報(bào)告的治療效果并不理想。原因之一是該術(shù)式僅能擴(kuò)大腭咽和口咽部氣道,無法解決下咽阻塞問題。若術(shù)前能確定阻塞部位、篩選患者,可能會(huì)提高手術(shù)療效。為此,我們用Müller檢查和睡眠纖維鼻咽鏡咽腔觀察兩種方法進(jìn)行了嘗試,本文報(bào)告初步結(jié)果。1材料和方法1.1口嗅阻塞型的臨床應(yīng)用1994~1996年住院手術(shù)的OSAS患者28例,男26例,女2例。每例患者術(shù)前纖維鼻咽鏡分別做兩種檢查:清醒狀態(tài)Müller檢查和睡眠狀態(tài)咽腔觀察,判斷咽腔阻塞部位,具體方法參見文獻(xiàn)1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京,100730)。根據(jù)阻塞部位將患者分為兩型:①口咽阻塞型:阻塞位于軟腭及腭扁桃體處;②口咽加下咽阻塞型:除以上阻塞外,尚有舌根和會(huì)厭水平的咽阻塞。Müller檢查28例中,口咽阻塞型19例,口咽加下咽阻塞型9例;睡眠狀態(tài)咽腔觀察28例中,口咽阻塞型15例,口咽加下咽阻塞型13例。兩型患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、呼吸暫停和低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(SaO2)差異均無顯著性意義(P>0.05)。1.2巖結(jié)構(gòu)的保護(hù)局麻,切除雙側(cè)扁桃體、1~2cm軟腭緣、大部分腭舌弓粘膜及懸雍垂,剔除軟腭粘膜下部分纖維結(jié)締組織和脂肪,保護(hù)腭帆肌層。將腭咽弓和軟腭鼻咽面粘膜向前、向上對(duì)位縫合。擴(kuò)大腭咽后氣道間隙前后徑和口咽腔左右徑。術(shù)后4~6周復(fù)查多導(dǎo)睡眠描記圖(PSG),比較①AHI及最低SaO2改善情況(配對(duì)t檢驗(yàn));②兩型患者手術(shù)有效率(χ2四格表精確檢驗(yàn)法)。術(shù)后AHI減少>50%定為手術(shù)有效標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果2.1術(shù)后psg改善情況口咽阻塞型:平均AHI從52.7降至19.7,最低SaO2從63.1%提高至80.0%(均P<0.01);術(shù)后PSG改善差異有非常顯著性意義?？谘始酉卵首枞?平均AHI從54.7降至38.6,最低SaO2從60.7%提高至67.0%(均P>0.05),術(shù)后PSG改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩型手術(shù)有效率分別為68.4%(13/19)和22.2%(2/9),差異有非常顯著性意義(P<0.01)。2.2口嗅加下嗅阻塞型口咽阻塞型:平均AHI從48.6降至18.7,最低SaO2從65%提高至80%(均P<0.01);術(shù)后PSG改善差異有非常顯著性意義?？谘始酉卵首枞?平均AHI從59降至34,差異有非常顯著性意義(P<0.01);口咽阻塞型和口咽加下咽阻塞型的組間比較,平均AHI改善差異仍有顯著性意義(P<0.05)。最低SaO2從59%升至71%(P<0.05)。兩型手術(shù)有效率分別為73.3%(11/15)和30.8%(4/13),差異有顯著性意義(P<0.05)。3不同類型患者術(shù)后對(duì)uppp療效的影響OSAS病因復(fù)雜,OSAS患者術(shù)前既要定性,又要定位。定性通常用PSG判斷阻塞性質(zhì)和嚴(yán)重程度;定位是了解患者的阻塞部位在哪里和引起阻塞的異常結(jié)構(gòu)是什么,然后有針對(duì)性地制定手術(shù)治療計(jì)劃。然而,定位研究的方法遠(yuǎn)不如PSG成熟,尚處于探索階段。近十余年,顱面X線測(cè)量、CT、MRI、壓力傳感器和纖維鼻咽鏡等諸多方法已用于術(shù)前咽阻塞定位研究,以期篩選患者,提高手術(shù)療效。其中,纖維鼻咽鏡以其簡(jiǎn)便、直觀、動(dòng)態(tài)觀察和耳鼻喉科醫(yī)師熟悉的特點(diǎn),臨床應(yīng)用最為廣泛。纖維鼻咽鏡觀察通常用Müller檢查和睡眠咽腔觀察兩種方法。前者通過增加清醒患者咽腔負(fù)壓,使氣道被動(dòng)塌陷,模擬睡眠時(shí)咽阻塞情況。Sher等(1985)首先報(bào)道用Müller檢查篩選OSAS患者,提高UPPP療效,發(fā)現(xiàn)無下咽阻塞者UPPP手術(shù)有效率明顯高于有下咽阻塞者(87%比50%)。以后陸續(xù)有類似報(bào)道,但結(jié)果不一。Katsantonis等(1989)報(bào)道19例結(jié)果,兩組手術(shù)有效率為33.3%和22.2%。Aboussouan等報(bào)道29例,兩組分別為78%和36%。Doghramji等報(bào)道36例,兩組沒有差別。本組手術(shù)有效率為68.4%和22.2%,差異有非常顯著性意義。證實(shí)Müller檢查術(shù)前分析、篩選OSAS患者,能不同程度提高UPPP客觀療效。睡眠纖維鼻咽鏡觀察操作較復(fù)雜,臨床報(bào)道少,但和清醒狀態(tài)Müller檢查觀察比較,顯示出更準(zhǔn)確的阻塞定位,學(xué)者們觀察的結(jié)果也比較一致。Launois等報(bào)道35例,無下咽阻塞的OSAS患者手術(shù)有效率為86%,有下咽阻塞者為18%。日本學(xué)者Sadaoka報(bào)道22例,經(jīng)睡眠纖維鼻咽鏡檢查后分為單純軟腭部阻塞、軟腭和下咽均有阻塞、單純下咽部阻塞三種類型,UPPP手術(shù)有效率分別為93.8%、50.0%和0%。Camilleri等報(bào)道無選擇的鼾癥患者手術(shù)有效率為76%,經(jīng)睡眠觀察篩選后,手術(shù)有效率提高到94%,在無選擇組失敗9例中,4例術(shù)后做睡眠纖維鼻咽鏡觀察,2例舌根部阻塞,1例打鼾與會(huì)厭有關(guān),1例小頜畸形并舌后墜。本組兩型患者的手術(shù)有效率分別為73.3%和30.8%。鑒于睡眠纖維鼻咽鏡觀察更能接近睡眠時(shí)咽腔自然形態(tài),可能更具有臨床實(shí)用價(jià)值,但操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、治療費(fèi)用相對(duì)較高是其缺點(diǎn)。目前患者術(shù)后PSG隨訪難度很大,因本組病例數(shù)少,Müller檢查和睡眠纖維鼻咽鏡咽腔觀察究竟哪種方法判定UPPP療效更有價(jià)值,尚無法比較得出結(jié)論。根據(jù)我們的觀察,在觀察腭咽部阻塞時(shí),兩種方法基本一致。但在觀