針灸治療抑郁癥的研究進(jìn)展

針灸治療抑郁癥的研究進(jìn)展

抑郁是一種全球精神疾病。它以抑郁、興趣、（或）抑郁和意志行為減輕為特征，即所謂的“三低”癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道,抑郁癥在全世界的患病率為11‰,全世界抑郁障礙患者約有1.5億,目前已位居世界10大病種的第5位,而且預(yù)計(jì)到2020年重型抑郁所導(dǎo)致的功能殘疾將僅次于缺血性心臟病,居第2位。21世紀(jì)抑郁癥將成為居世界第1位的精神心理疾患。對(duì)于抑郁癥的治療無(wú)論傳統(tǒng)或新型抗抑郁藥物均有不同程度的毒副反應(yīng)、停藥后綜合征及禁忌證等缺陷,使患者依從性下降,嚴(yán)重影響了臨床的治療效果。中醫(yī)針灸具有整體觀念與對(duì)癥治療相結(jié)合的優(yōu)勢(shì),為探索抑郁癥的治療提供了新的途徑與思路,針灸治療或針灸與其他療法(西藥、中藥、心理療法等)相結(jié)合已成為治療抑郁癥的趨勢(shì)。近年來(lái)關(guān)于針灸治療抑郁癥的臨床研究及機(jī)理討論日益增多,現(xiàn)將此方面的研究進(jìn)展綜述如下。1中醫(yī)對(duì)抑郁病因病機(jī)的理解1.1志郁不安,以志郁,志郁郁《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有很多情志疾病的記載,雖然沒有出現(xiàn)郁病的病名,但其中有一些與郁病的內(nèi)涵相同或相近?！秲?nèi)經(jīng)》將情志活動(dòng)歸屬于五臟,“五志”與五臟相對(duì)應(yīng):心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！端貑?wèn)·宣明五氣》篇:“精氣并行于心則喜,并行于肺則悲,并行于肝則憂,并行于脾則畏,并行于腎則恐”,可見《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟均參與神志話動(dòng),五臟的功能失調(diào),尤其是心、肝、腎、脾之虛可以導(dǎo)致情志障礙,產(chǎn)生諸如“體重?zé)┰?、悲、不?lè)、憂”等抑郁癥表現(xiàn)。至漢代張仲景在《傷寒雜病論》和《金匱要略》中記載的多種病證與抑郁癥有相似之處,《傷寒論》中小柴胡湯證描述為“胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬……”,認(rèn)為其病位在肝,病機(jī)為肝失疏泄?！督饏T要略》涉及此類癥狀的病證主要有百合病、臟躁等,治以百合地黃湯、栝蔞牡蠣散。金元時(shí)代,郁證被單獨(dú)提出,作為一種明確的獨(dú)立病證,朱丹溪《丹溪心法》提出“六郁”之說(shuō),指出“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有拂郁,諸病生焉”,強(qiáng)調(diào)了氣血不和在郁癥發(fā)病中的作用,并提出“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學(xué)說(shuō)。明代徐春甫指出:“郁為七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端?！闭f(shuō)明以情志改變?yōu)橹饕卣鞯莫M義的郁證已逐漸成為獨(dú)立的研究對(duì)象。林佩琴在《類證治裁·卷之三·郁癥論治》中“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終而成勞”,指出了郁證的病理演變規(guī)律?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》中“其原總于心,因情志不遂,則郁而成病矣。其癥心脾肝膽為多”,簡(jiǎn)明總結(jié)了郁證常涉及的臟腑。《證治匯補(bǔ)·郁證》中提出:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先。”清代張璐也在《張氏醫(yī)通》中提及郁證多緣于“志慮不伸,而氣先受病”,也強(qiáng)調(diào)了氣郁是郁證的首要病理表現(xiàn)。1.2針刺肝經(jīng)穴,養(yǎng)肝陽(yáng)神《靈樞·海論》篇說(shuō):“腦為髓之海,……髓海有余,則輕勁多力,自過(guò)其度,髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見,懈怠安臥?！倍?jīng)絡(luò)中足厥陰肝經(jīng)和督脈與腦有著密切的聯(lián)系,故在針灸治療抑郁癥中具有重要的指導(dǎo)意義。肝主藏血,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,……挾胃,屬肝,絡(luò)膽,……上出額,與督脈會(huì)于巔”。手足三陰經(jīng)中獨(dú)有足厥陰肝上頭面,至巔頂。足厥陰肝脈多血少氣,主升,可以將血運(yùn)至腦及頭面部,如果肝血上行不足,則引發(fā)一系列癥狀。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》指出:“肝病者……令人善忘?！绷硗?肝臟“體陰而用陽(yáng)”,足厥陰肝脈上頭面至巔頂,以陰制陽(yáng),保持元神之府清靜無(wú)擾,故針刺肝經(jīng)腧穴,定能起到醒腦調(diào)神、安神定志的作用。此外足厥陰肝經(jīng)“挾胃,屬肝,絡(luò)膽”,故針刺肝經(jīng)腧穴,亦能起到疏肝解郁、健脾和胃作用,從而治療氣郁、血郁、痰郁、食郁和濕郁的作用。因此調(diào)理肝脈、疏通肝經(jīng)腧穴是治療抑郁癥的關(guān)鍵。另一條與腦相關(guān)的重要經(jīng)脈是督脈。從循行上看,督脈入屬于腦,又循行于頭頂正中,《難經(jīng)·二十八難》曰:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦”?！夺樉拇蟪伞分姓f(shuō):“以人之脈絡(luò),周流于諸陽(yáng)之分,譬猶水也,而督脈為之督綱,故名曰海焉?！睘殛?yáng)脈之海,總督一身之陽(yáng)氣,統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng),對(duì)各經(jīng)脈臟腑病變均有調(diào)整作用,與腦關(guān)系密切。督脈兩絡(luò)于腎,“貫心入喉”,上通于腦,故可將腎之精、心之神以及其他臟腑之精微上輸于腦,養(yǎng)腦益髓,以奉元神。故督脈空虛可致腦髓失養(yǎng),髓海不足,多見頭重暈眩、失眠健忘,甚則可致智力低下等表現(xiàn)。因而,督脈經(jīng)穴用于治療腦部疾患,具有補(bǔ)益腦髓、醒腦開竅、安神定志的作用。1.3抑郁癥的瀉熱的治療韓毳等認(rèn)為肝郁可能是抑郁癥的重要發(fā)病環(huán)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)是抑郁癥和肝失疏泄證共同的病理學(xué)基礎(chǔ),可導(dǎo)致心情壓抑長(zhǎng)期不能緩解,引起腦腑氣機(jī)紊亂、腦神失調(diào)而致本病。劉蘭英等認(rèn)為,抑郁癥多由各種生活事件導(dǎo)致心情壓抑長(zhǎng)期不能緩解,其病位在腦,病變機(jī)理為腦神失調(diào)導(dǎo)致以情緒低落為主的癥狀群,同時(shí)影響到心、肝、脾、腎諸臟功能。主要的病理變化為氣機(jī)失調(diào),可見氣機(jī)郁滯、痰瘀內(nèi)阻、肝郁化火、肝郁脾虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛等病理變化,可通過(guò)治理督脈為主來(lái)調(diào)節(jié)腦神,同時(shí)結(jié)合辨證論治處理軀體化癥狀。黃躍東等認(rèn)為抑郁癥的重點(diǎn)多是在心主神明理論指導(dǎo)下的以五臟為中心的肝,提出抑郁癥病機(jī)核心在于五官七竅郁閉,神機(jī)不運(yùn)。臨床應(yīng)重視醒腦開竅,解郁運(yùn)機(jī)治法的運(yùn)用。彭計(jì)紅認(rèn)為抑郁癥發(fā)病與七情中“思”關(guān)系最為密切。情志因素是抑郁癥發(fā)病的誘因,七情太過(guò)則會(huì)發(fā)病,脾虛,思慮太過(guò),出現(xiàn)思維的效率偏低、持續(xù)時(shí)間縮短或表現(xiàn)為納呆、不思飲食等抑郁癥在精神情志及飲食方面的表現(xiàn)。張儉等認(rèn)為抑郁的病因病機(jī)在于脾失健運(yùn),痰濕阻滯,抑郁不舒,則氣機(jī)升降出入紊亂,運(yùn)化失調(diào),致郁悶悲觀、表情淡漠、行動(dòng)遲緩、納呆消瘦等。郭洪波等認(rèn)為歷史上眾多名家善從中焦論治郁病,故其治療應(yīng)首先重在調(diào)暢氣機(jī),養(yǎng)胃安神。張麗萍指出在抑郁癥的治療中重視調(diào)理脾胃氣機(jī),有利于升清降濁、祛痰行郁、通府驅(qū)邪、健運(yùn)脾胃,可以達(dá)到安神定志、醒腦寧神、補(bǔ)虛養(yǎng)神之目的。金世建認(rèn)為抑郁癥與《金匱要略》中的百合病癥狀相似,病因源于心肺陰虛,百脈失養(yǎng),故而影響到精神、飲食、睡眠等,表現(xiàn)為神志恍惚不定、語(yǔ)言、行動(dòng)、飲食和感覺失調(diào)等現(xiàn)象。李峰等認(rèn)為∶抑郁癥的病位在膽,膽的功能失常,其正常的決斷能力亦隨之失常,不能控制自己的意識(shí)和動(dòng)作,表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、動(dòng)作遲緩、決策判斷力下降等。謝步霓等以醒腦開竅針刺法治療抑郁癥,療效顯著。葉國(guó)傳報(bào)道針刺治療抑郁癥36例,治愈15例,顯效7例,好轉(zhuǎn)8例,無(wú)效6例,總有效率為83%。符文彬治療32例抑郁患者,以四關(guān)、百會(huì)、印堂為主穴隨癥加減,治療8星期后取得了有效率為81.25%的效果。李德平等采用腹針治療抑郁癥44例,與阿米替林組48例對(duì)照,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,并避免了藥物的毒副反應(yīng)。王天俊頭體穴并用,與黛力新療效相當(dāng),均達(dá)90%以上。杜元灝等創(chuàng)立“調(diào)神疏肝針?lè)ā?總有效率為98%,優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組(總有效率為89.7%),取得與百優(yōu)解相同的療效(總有效率96%)。徐虹等對(duì)60例抑郁癥患者分別以針刺和帕氟西汀治療,兩組愈顯率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊卓欣等對(duì)146例患者分別以針刺與博樂(lè)欣治療,兩組有效率均達(dá)85%以上。史榕荇采用針刺配合心理療法治療抑郁癥36例。取穴百會(huì)、印堂、四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交,并配合心理暗示。10次為1個(gè)療程,1個(gè)療程后休息3天,連續(xù)觀察3個(gè)療程。結(jié)果有效率80.9%。趙建玲針刺印堂、雙側(cè)太陽(yáng)、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、行間;配合口服百優(yōu)解,其有效率為94.4%。王寅取雙側(cè)頭皮針胃區(qū),耳穴神門,體穴神門、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、太溪。針刺治療腦卒中后抑郁失眠患者取得滿意療效。王海箭針刺治療中風(fēng)后抑郁癥,取百會(huì)、上星、印堂、水溝、膻中、鳩尾,隨癥配豐隆、中脘、太溪、期門、陽(yáng)陵泉。結(jié)果顯示,與藥物治療療效相仿,且起效更快。滕迎春采用針灸結(jié)合鹽酸氟西汀膠囊治療抑郁癥,結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合治療效果好、不良反應(yīng)少、見效快、不易產(chǎn)生依賴性。2探針治療抑郁癥的效果1984年羅和春發(fā)表第1篇針灸治療抑郁癥的論文,此后一系列關(guān)于針灸治療抑郁癥的機(jī)理研究逐漸增多,并獲得了初步的結(jié)論,這些研究結(jié)果表明針灸治療抑郁癥的療效是肯定的。2.1抑郁癥患者療效期hpa軸功能恢復(fù)研究認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病機(jī)制與創(chuàng)傷經(jīng)歷、應(yīng)激等因素的關(guān)系十分密切。抑郁癥的患者存在下丘腦-垂體-腎上腺(HPA軸)功能亢進(jìn),另外還與下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸的功能改變有關(guān)。徐虹等研究表明,針刺使抑郁癥患者皮質(zhì)醇(CORT)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACHT)含量明顯下降,對(duì)抑郁癥患者下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的影響是依賴性的,隨著針刺療效的出現(xiàn)患者的HPA軸功能逐步恢復(fù)正常。杜元灝等采用調(diào)神疏肝針?lè)ㄊ挂钟舭Y患者降低的5-羥色胺(5-HT)升高;降低抑郁癥患者血中升高的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACHT)和皮質(zhì)醇(CORT),使功能亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能恢復(fù),改善抑郁癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能。黃泳等提出針刺可以調(diào)整抑郁癥紊亂的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能,提示電針對(duì)HPA軸亢進(jìn)功能具有抑制作用,是針刺治療抑郁癥的機(jī)制之一。朱明清指出頭皮針可以提高去甲腎上腺素與5-羥色胺神經(jīng)元的功能及增強(qiáng)兩種神經(jīng)遞質(zhì),使患者的腦電活動(dòng)趨于正常。唐勝修等觀察了電針治療抑郁癥患者過(guò)程中對(duì)游離甲狀腺激素(FT4)水平的影響。結(jié)果表明,在電針治療抑郁癥患者療效顯著時(shí),伴隨著甲狀腺激素水平的降低,提示了FT4在針刺治療抑郁癥過(guò)程中起到媒介作用,并有適度消耗。賀建華等研究發(fā)現(xiàn):更年期抑郁癥患者的黃體生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)等水平與正常對(duì)照組無(wú)顯著差異。Rubin等也早有研究,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者LH、FSH、E2、睪酮等水平相對(duì)正常。2.2青少年網(wǎng)絡(luò)欺凌和抑郁癥患者尿中nd關(guān)于抑郁癥的神經(jīng)生化機(jī)理研究發(fā)現(xiàn),抑郁障礙患者存在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能異常,其中5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)、去甲腎上腺素(NE)系統(tǒng)和多巴胺(DA)等功能不足,被認(rèn)為與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系最密切。唐勝修等通過(guò)針刺患者,興奮下丘腦5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)分泌催乳素釋放因子。該因子進(jìn)入垂體門脈循環(huán),促進(jìn)催乳素的分泌,起到抗抑郁的作用。羅和春等的臨床機(jī)理研究發(fā)現(xiàn),電針治療可以使抑郁癥患者尿中NE的代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥苯乙三醇(MHPG)排出量有升高的傾向,其中電針療效好的患者尿MHPG升高更為明顯,充分提示了增強(qiáng)中樞NE的代謝可能也是針刺治療抑郁癥的機(jī)理之一。抑郁癥的DA能低下假說(shuō)證據(jù)多數(shù)來(lái)自動(dòng)物模型,研究抑郁癥動(dòng)物模型獲得性無(wú)助模型發(fā)現(xiàn),該動(dòng)物的尾狀核及伏隔核DA耗竭,用DA拮抗劑能使之惡化,而用DA激動(dòng)劑能預(yù)防該狀態(tài)的發(fā)生。另一種抑郁癥動(dòng)物模型是行為絕望模型用抗抑郁藥能對(duì)抗該動(dòng)物的惰性狀態(tài),用DA激動(dòng)劑能強(qiáng)化抗抑郁藥的這種效應(yīng),而DA拮抗劑則能削弱這種效應(yīng)。鄧祖怡認(rèn)為抑郁癥患者血中5-HT降低是其發(fā)病的生化基礎(chǔ),如果伴有兒茶酚胺降低則以抑郁為主,而且DA濃度將隨抑郁癥臨床癥狀的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。此外,多種神經(jīng)肽,包括促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促甲狀腺素釋放激素(TRH)、生長(zhǎng)激素(GH)、生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)等參與抑郁癥的發(fā)病過(guò)程,其中甘丙肽(GAL)可調(diào)節(jié)乙酰膽堿、5-HT、NE等多種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。2.3細(xì)胞因子與tnf-水平韓毳等研究電針對(duì)抑郁癥患者血清細(xì)胞因子的影響,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者治療前血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平非常明顯地高于正常人,經(jīng)電針治療結(jié)束6周后基本恢復(fù)正常,說(shuō)明電針對(duì)細(xì)胞因子具有抑制作用。錢瑞琴等觀察抑郁癥患者外周血淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)受抑制,T輔助細(xì)胞減少,T抑制細(xì)胞增多,IT-2活性降低,單純電針、電針與舒血寧聯(lián)合治療均可以改善抑郁癥免疫功能。2.4對(duì)慢性應(yīng)激的應(yīng)激模型的成像黃泳等運(yùn)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)(PET)觀察了頭電針頂中線、額中線和雙側(cè)額旁1線對(duì)抑郁癥患者腦部葡萄糖代謝的影響。結(jié)果表明,頭電針能不同程度地升高雙側(cè)額葉、尾核、左側(cè)扣帶回和右側(cè)小腦的葡萄糖代謝。李文迅等通過(guò)MRI成像技術(shù),觀察電針“百會(huì)”、“印堂”穴對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠腦形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響,應(yīng)用多片多回波的T2加權(quán)成像、擴(kuò)散加權(quán)成像和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)的T1加權(quán)成像,對(duì)照研究正常組、模型組和電針組各組大鼠腦內(nèi)形態(tài)學(xué)及各腦區(qū)信號(hào)強(qiáng)度的改變。結(jié)果顯示,電針組和正常組的海馬區(qū)T2值接近,而模型組的海馬區(qū)T2值與電針組和正常組相比較有增加,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果證明MRI證實(shí)電針對(duì)抑郁模型大鼠的腦形態(tài)結(jié)構(gòu)有影響。3金針菇治療抑郁癥的臨床研究中醫(yī)認(rèn)為抑郁證的發(fā)生,多因七情所傷,導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心神失養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。病理上總結(jié)為氣、血、痰、火、食、濕六郁,病位多涉及肝、心、脾、腎等臟。針灸治療郁證以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),認(rèn)為足厥陰肝經(jīng)、督脈與抑郁癥及腦的聯(lián)系最為密切,是臨床辨證取穴的重點(diǎn)。近年來(lái)針灸治療抑郁癥的臨床研究證實(shí),針灸療法對(duì)抑郁癥的治療是多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用,這體現(xiàn)了針灸從整體角度治療疾病、綜合調(diào)整的特點(diǎn)。研究顯示,針灸能較好改善抑郁及其伴隨癥狀,見效快,無(wú)毒副反應(yīng)的出現(xiàn),可以彌補(bǔ)臨床上抗抑郁藥作用滯后的不足,為