甲狀腺圍手術期護理

甲狀腺圍手術期護理80分鐘課程目標說出甲狀腺癌的分類，表現(xiàn)及治療方法說出甲狀腺術前術后的主要護理要點闡述甲狀腺術后并發(fā)癥、原因、表現(xiàn)和處理通過個案識別并正確處理臨床中出現(xiàn)的并發(fā)癥

闡述Ｉ-131治療的原理、護理要點常見外科治療甲狀腺疾病

甲狀腺腺瘤結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺癌甲狀腺癌?

頭頸部常見惡性腫瘤?

占全身惡性腫瘤的1%?

男女之比1∶2.58?

較多發(fā)生于青壯年，平均發(fā)病年齡為40歲左右

?

大多數(shù)起源于濾泡上皮細胞（除髓樣癌外）

發(fā)病相關因素

放射線治療

碘和TSH

其他甲狀腺疾病

遺傳因素乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌甲狀腺癌分類7%2%15%76%甲狀腺癌臨床特點分類好發(fā)年齡分化程度轉移途徑預后

遺傳性乳頭狀癌濾泡狀癌<40歲女性40歲左右高中等淋巴轉移血液轉移好較好小小髓樣癌50

歲左右低淋巴血液轉移

較差較明顯未分化癌>60歲最差

淋巴血液轉移

很差小臨床表現(xiàn)

?

初期無明顯癥狀?

甲狀腺腫塊

質地硬、固定、表面不平??晚期發(fā)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難

頸淋巴結轉移和遠處臟器轉移特殊臨床表現(xiàn)

髓樣癌：?

起源于濾泡旁細胞?

癌腫能分泌降鈣素、5-羥色胺，生長抑素、前列腺素及其他多種激素和物質

?

CEA升高?

出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低

等癥狀診斷檢查

觸診

:甲狀腺、頸部淋巴結

甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣者。診斷檢查

血清甲狀腺功能及

TG

甲狀腺B超

:出現(xiàn)鈣化灶

甲狀腺核素掃描

針吸病理學檢查

血清降鈣素治

療

外科手術治療

內分泌治療

放射性核素治療手術治療類型手術方式微小癌采用甲狀腺一側葉切除+同側頸清乳頭狀癌一般采用甲狀腺全切+同側改良選擇性頸淋巴

清掃術濾泡狀癌一般采用甲狀腺全切除或+同側頸清髓樣癌一般采用甲狀腺全切除+雙側改良選擇性頸淋

巴清掃術未分化癌氣管切開，采用化療和放療綜合治療甲狀腺術前護理

一、完善術前檢查

一般術前檢查：CXR、EKG、常規(guī)化驗

甲狀腺及頸部淋巴結B超

甲狀腺功能、

TGAb

TPOAb

TGPTH

CT

五官科會診檢查聲帶功能

頸部CT、甲狀腺ECT

BMR測定BMR

測定

清晨空腹靜臥,至少三次計算公式:

BMR%=(脈率+脈壓)-111

結果判斷+10%

正常

+20%-

30%

輕度甲亢

+30%-

60%

中度甲亢

+60%以上

重度甲亢甲狀腺術前護理

二、心理護理三、術前準備

指導深呼吸、有效咳嗽

皮膚準備—清潔頸部皮膚、

做標記

備血

術前宣教甲狀腺術前護理

四、甲亢術前藥物準備

抗甲狀腺藥物：抑制TH合成

碘劑：抑制TH釋放，減少腺體充血

β受體阻滯劑：減慢心律手術時機：

病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加

脈率90次/分以下，脈壓正常

BMR+20%以下

血清檢查甲狀腺功能恢復正常手術體位手術當天手術當日術后護理要點

床邊備氣切包，氧氣，吸引器。

體位與活動：半臥位、活動時保護頭頸部

病情監(jiān)測:

VS、SaO2、切口滲血、頸部腫脹、疼痛

呼吸道管理：深呼吸、有效咳嗽、肺叩打、霧化吸入、吸氧

引流管護理：保持通暢，保證有效負壓，定時擠壓，觀察記錄引流液色和量

飲食與營養(yǎng)：術后6小時可進溫涼半流

心理護理并發(fā)癥觀察及護理一、呼吸困難及窒息

術后最危急并發(fā)癥

多發(fā)生于術后24-48小時原因：

切口內出血

喉頭水腫

氣管塌陷

雙側喉返神經(jīng)損傷

痰液堵塞傷口無殊喉

部

有痰鳴音高

調

的

雞鳴

樣

呼

吸音

（

氣

管塌陷）進

行

性

呼吸

困

難（

喉

頭

水腫）雙

側喉

返神

經(jīng)損傷床

邊

拆

除

切

口

縫

線

，

敞

開

傷

口，清除血塊呼吸未改善呼吸改善檢查手術傷口頸部腫脹明顯甲狀腺術后呼吸困難吸痰呼

吸

未改善激素治療未緩解氣管切開急診手術止血甲狀腺術后呼吸困難處理流程并發(fā)癥觀察及護理

二、喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：

一側：聲音嘶啞雙側：失音、呼吸困難、窒息處理：

心理安慰，理療，中藥、VitB1、

VitB12營養(yǎng)神經(jīng)，3-6月后可逐漸恢復。

雙側損傷應考慮氣切并發(fā)癥觀察及護理

三、喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：外支（運動支）：聲帶松弛、聲調低鈍

內支（感覺支）：喉部黏膜感覺消失，誤咽、飲水嗆咳處理：心理安慰，理療，藥物營養(yǎng)神經(jīng)

飲食指導：坐起進食，進食半流質

或半固體食物并發(fā)癥觀察及護理

四、手足抽搐原因：術中甲狀旁腺損傷或其血供受累

表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高

肢端或口周麻木嚴重時腕、足痙攣喉及膈肌痙攣

、窒息并發(fā)癥觀察及護理

處理：

10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜推/靜滴

口服補鈣：鈣爾奇、羅鈣全、葡萄糖酸鈣

術后監(jiān)測血Ca、Mg、P、PTH、CT

飲食：適當限制瘦肉、蛋黃、魚類等含磷

較高的食物

甲狀旁腺移植并發(fā)癥觀察及護理

五、甲狀腺危象原因

術前準備不充分，甲亢癥狀未控制

術中擠壓甲狀腺使甲狀腺激素分泌過多發(fā)生時間

危象多發(fā)生在術后12-36h臨床表現(xiàn)

高熱（T>39）,脈

速(P>120

次/分)，大汗，精神

不安，躁動、甚至譫妄昏迷，常伴有嘔吐，腹瀉并發(fā)癥觀察及護理

護理

絕對臥床休息

嚴密監(jiān)測生命體征、神志和病情變化，記錄I/0

避免不良刺激，保持病人安靜

給予氧氣吸入

建立靜脈通路

物理降溫,體溫控制在38℃以下

按醫(yī)囑正確用藥并發(fā)癥觀察及護理

治療

抑制TH合成：首選PTU

抑制TH釋放：碘劑

降低血TH濃度：血漿置換；血液透析；

降低組織對TH的反應：心得安，利血平

拮抗應激：糖皮質激素

對癥治療：如抗感染；糾正水電解質紊亂；吸氧、

降溫；抗心衰、抗休克治療等。并發(fā)癥觀察及護理

六、頸清術后并發(fā)癥乳糜漏原因：頸淋巴清掃時損傷胸導管或右淋巴導管臨床表現(xiàn)：

引流量增多：開始為淡黃色，繼而為乳白色。

引流量：100ml---700ml。發(fā)生時間：頸淋巴清掃術后2—3天。治療：持續(xù)負壓引流；局部加壓包扎；低脂或無脂飲食；

手術結扎并發(fā)癥觀察及護理

大出血和空氣栓塞原因：頸部大血管損傷氣胸原因：頸部淋巴清掃術引起胸膜頂損傷并發(fā)癥觀察及護理

十、十一、十二對顱神經(jīng)損傷頸交感干損傷表現(xiàn)：胃腸功能紊亂，肩部疼痛，手臂上抬

無力，舌運動障礙，大小眼癥出院宣教

切口：采用生物膠粘合切口，術后不需拆線

。所用

切口區(qū)減張紙條術后第十天時自行小心揭除

。術后

十天時切口可以經(jīng)水

，忌用肥皂和毛巾擦洗

。術后

頸部局部硬結2-3個月消退

飲食：避免進食鴿子，甲魚，火腿，以免疤痕增生

活動：指導頸部活動，以免疤痕攣縮。

藥物：服甲狀腺素片，早餐前空腹服用

術后隨訪良性甲狀腺疾病術后1月復查甲狀腺功能術后隨訪

甲狀腺癌?

在手術及放射性碘治療后一年內，應每３個月檢查

一次血中甲狀腺素（T4或free

T4

）、TSH及甲狀腺

球蛋白濃度。?

一年后每６個月檢查一次?

正常兩年后一年檢查一次術后隨訪?

髓樣癌患者測降鈣素濃度

?

胸部Ｘ光檢查?

骨密度拔管后案例分析

患者，王某，36歲，男性，因體檢發(fā)現(xiàn)甲

狀腺腫塊一周，現(xiàn)為行手術治療求診。

查體：左側甲狀腺觸及一約小核桃大小腫

塊，質硬，無壓痛，隨吞咽上下移動，主

訴無不適，測得P72次/分，R18次/分，

BP120/80mmHg,

胃納睡眠一般。案例分析

經(jīng)完善的術前檢查和準備后患者在全麻下行小切

口內鏡輔助下左甲狀腺葉切除術，術中冰凍示：

乳頭狀癌。遂改行甲狀腺全切+左側選擇性頸淋

巴結清掃術。術中順利，安返病房?；颊呱裰厩?，

精神可，頸部切口敷料干潔，局部無明顯腫脹，

右鎖骨下放置引流管一根，固定妥，引出血性液。

留置導尿暢，尿色清。受壓部位皮膚完好。測

P86次/分，BP140/80mmHg

，R19次/分，

SaO297%

，切口疼痛2分。案例分析

術后2小時領班護士查房時發(fā)現(xiàn)病人頸部腫脹,切

口敷料干潔,創(chuàng)口引流管引流通暢,引出血性液約

30ML.詢問病人,病人主訴有頸部壓迫感,稍感胸悶。

測P90次/分，BP156/85mmHg,

R20

次/分，

SaO295%。

問該病人發(fā)生了什么情況？如何處理？

案例分析

切口內出血

心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測，吸氧，報告醫(yī)

生，床邊備氣切包，準備急診手術，心理

護理

如發(fā)生呼吸困難，床邊拆除縫線，敞開切

口，清除血腫。未改善予立即予氣管切開案例分析?

如該患者需急診手術，如何轉運？?

醫(yī)生護士陪同，攜帶氧氣枕，呼吸

皮囊，多參監(jiān)護儀，氣切包案例分析患者在全麻下行血腫清除術后回病房，一般情況穩(wěn)

定，恢復良好。術后第2天清晨，患者家屬跑來告

訴護士，病人剛剛起床洗漱后出現(xiàn)顏面四肢麻木

明顯，雙手痙攣。

問病人發(fā)生了何種并發(fā)癥？如何處理？案例分析

低鈣抽搐

報告醫(yī)生，