休克臨床表現(xiàn)及治療

休克的救治

1整理ppt概述休克：機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注缺乏所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。特點(diǎn)：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流缺乏，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。2整理ppt

全身調(diào)節(jié)紊亂

多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種發(fā)病因子參與3整理ppt一、分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克4整理ppt二、臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克抑制期程度輕度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神緊張尚清楚,表情淡漠意識(shí)模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非?？诳?可能無(wú)主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白,肢端青紫皮膚溫度正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷,肢端更明顯脈搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而細(xì)弱,或摸不清血壓收縮壓正常或稍升高,舒張壓升高,脈壓縮小收縮壓為90-70,脈壓小收縮壓在70以下或測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿少或無(wú)尿估計(jì)失血量＜20%

(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)5整理ppt三、診斷1、誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈細(xì)數(shù)＞100／min或不能觸知4、四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或尿閉5、收縮壓＜80mmHg6、脈壓差＜20mmHg7、原有高血壓病，收縮壓較原來(lái)下降30%以上凡符合第1項(xiàng)以及第2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，即可診斷6整理ppt三、救治原那么〔一〕一般措施通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2.保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣3.維持比較正常的體溫，保暖或降溫4.盡量保持病人安靜，防止人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制7整理ppt〔二〕病因治療1.鏟除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步開展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2.治療原那么是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理8整理ppt〔三〕擴(kuò)充血容量大局部休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的方法是補(bǔ)充足夠的血容量不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)缺乏，因此，往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以確保心排血量9整理ppt休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持HCT＞30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂?，?duì)改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓10整理ppt

常用制劑有

1.血漿代用品右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500—1000ml，盡量不超過(guò)1500ml

2.晶體液生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等

3.人血膠體物質(zhì)血漿、白蛋白

4.全血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量＞30%11整理ppt充分?jǐn)U容的指標(biāo)頸V充盈度皮膚色澤尿量30~100ml/h意識(shí)Hb-125-140g/LHCT-35%-40%動(dòng)脈血壓和脈壓MAP-80mmHgHR＜100次/minCVP5-12cmH2O12整理ppt〔四〕糾正酸中毒

重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，需使用堿性藥物，用藥后30--60min應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?/p>

5%碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右13整理ppt〔五〕血管活性藥物的應(yīng)用1.縮血管藥物目前主要用于局部早期休克病人，短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲腎上腺素0.5-1.0ug/(kg.min)，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。14整理ppt2.擴(kuò)血管藥物適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有酚妥拉明、苯芐胺、阿托品、山莨膽堿、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、氯丙嗪，使用前提是必須充分?jǐn)U容，否那么將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始15整理ppt〔六〕改善心功能心功能障礙既可是休克的原因，也可是休克的結(jié)果，尤其是休克的中晚期或原有心臟病者?？蛇m當(dāng)使用強(qiáng)心藥多巴胺、多巴酚丁胺兼有縮血管和強(qiáng)心作用，可以選用必要時(shí)可予西地蘭0.2-0.4mg，緩慢靜注，可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率需要注意的是，休克時(shí)心肌缺氧，對(duì)洋地黃制劑的敏感性增加，易致心律失常等中毒反響16整理ppt〔七〕其他藥物的應(yīng)用1.肝素和低分子肝素在重度休克病人，尤其是DIC傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素0.5---1mg/kg/次，每6-12h一次可以防止DIC的開展，還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)，用于各種動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的休克并可以預(yù)防深靜脈血栓17整理ppt2.腎上腺皮質(zhì)激素用于休克的作用主要有：阻斷a受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂

增強(qiáng)心肌心肌收縮力增加心排血量增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒

目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血18整理ppt四、休克的處置目標(biāo)

迅速確定休克狀態(tài)糾治休克動(dòng)因糾治休克的繼發(fā)損害維持生命器官功能發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的因素19整理ppt五、休克復(fù)蘇的最正確評(píng)估指標(biāo)

傳統(tǒng)指標(biāo)：血壓、尿量目前多數(shù)推薦血乳酸〔BL〕測(cè)定：2.0mmol/L(12mg/dl)—正常值4.0mmol/L—可救治8.0mmol/L—死亡率90%20整理ppt失血性休克搶救步驟有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療盡快控制活動(dòng)性失血體位：采取頭和軀干部高約20～30°，下肢15～20°先建立二條靜脈通道，其中一條可測(cè)中心靜脈壓輸液〔7.5%高滲鹽水、林洛液、膠體液〕、輸血吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸21整理ppt血常規(guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治鲂碾姳O(jiān)護(hù)糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能5%碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥〔速尿、利尿酸〕22整理ppt過(guò)敏性休克搶救步驟過(guò)敏性休克0.1%腎上腺素0.5～1.0mg靜注，必要時(shí)重復(fù)抗組胺藥：如非那根25～50mg肌注保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧氫化可的松200～400mg參加100ml葡萄糖液中靜滴酌情選用血管活性藥23整理ppt心源性休克搶救步驟病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術(shù)，慢性心功能不全，心包填塞，肺堵塞等心電監(jiān)護(hù)心率及心律胸部X線攝片血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：建立靜脈通道輸液應(yīng)用兒茶酚胺類藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎24整理ppt吸氧，使氧分壓90mmHg以上，保持呼吸道通暢利尿劑〔速尿、利尿酸鈉〕4%碳酸氫鈉糾正酸中毒其他保護(hù)心肌的治療：GIK液，激素機(jī)械輔助循環(huán)〔主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏〕其它抗心律失常藥物強(qiáng)心藥心包穿刺抽液或心包切開術(shù)輸液〔CVP＜5cmH2O時(shí)〕，低右、林格氏液25整理ppt感染性休克治療迅速控制感染治療原發(fā)病強(qiáng)有力抗生素腎上腺皮質(zhì)激素(必要時(shí))手術(shù)清除感染灶抗休克補(bǔ)充血容量(低分子右旋糖酐2：1液、輸血)糾正酸中毒(5%碳酸氫鈉、乳酸鈉)血管活性藥α受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪β受體興奮劑：異丙基腎上腺素多巴胺抗膽堿能藥：阿托品、654-2防治DIC(肝素、潘生丁、丹參注射液)維持重要臟器的功能防治腦水腫心力衰竭腎衰竭休克肺感染性休克搶救步驟26整理ppt六、護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其他常規(guī)護(hù)理27整理ppt〔一〕呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸取分泌物，行高流量給氧配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)血氧監(jiān)測(cè),定時(shí)抽取動(dòng)脈血查血氧28整理ppt血?dú)夥治鍪桥袛喾喂δ艿母局笜?biāo)，PaO2正常值為80-100mmHg，PCO2正常值為35-45mmHg,評(píng)價(jià)PaO2時(shí)必須參考氧合指數(shù)〔動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值〕29整理ppt〔二〕循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1、監(jiān)測(cè)心臟功能持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、心律，無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓測(cè)定〔CVP〕S-G漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕和肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕休克指數(shù)(脈率/SBP)正常0.5，>1.0-1.5提示休克，>2提示嚴(yán)重休克

30整理ppt中心靜脈壓CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量缺乏CVP＞15cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭31整理ppt中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥,糾正酸中毒,舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)32整理ppt補(bǔ)液試驗(yàn)100-200ml等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，如血壓升高,CVP不升高，提示血容量缺乏,可再增加輸入量；如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說(shuō)明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。33整理pptCVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)2.測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測(cè)壓管道的通暢。4.不宜在測(cè)壓的靜脈通路輸液瓶?jī)?nèi)參加血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液34整理pptCVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)5.在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行6.預(yù)防感染。7.注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生8.測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定35整理ppt循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2、根據(jù)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理安排輸液〔血〕。迅速建立兩條靜脈輸液通路一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管一條選表淺靜脈穿刺〔用套管針〕36整理ppt合理安排輸液速度低血容量休克—大量快速補(bǔ)液量與質(zhì)的合理安排膠體與晶體血制品的使用

37整理ppt原那么：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液速度：CVP＜5cmH2O10分鐘內(nèi)補(bǔ)充200ml液體CVP5-10cmH2O開始宜10分鐘內(nèi)給予100ml液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500ml、80mmHg時(shí)1000ml、60mmHg時(shí)可達(dá)1500ml、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/分。晶膠體液比例約：3︰138整理ppt循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。(2)專用通道，防止推注其他藥物39整理ppt循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)(3〕均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測(cè)血壓的變化，注意病人的主訴40整理ppt循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)4、加強(qiáng)各種動(dòng)、靜脈留置管道的護(hù)理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折;記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)、脫出;定時(shí)沖洗。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺