七氟烷吸入麻醉與丙泊酚-瑞芬太尼全針輸注順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)比較

七氟烷吸入麻醉與丙泊酚-瑞芬太尼全針輸注順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)比較

1材料和方法1.1病例選擇及分組選擇40例均于上午進(jìn)行非全日制手術(shù)（通常持續(xù)3小時）。手術(shù)類型包括癌癥或腸癌根治術(shù)、宮頸根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)和卵細(xì)胞松弛術(shù)。18歲或65歲時，asai級和體重不同。30%的最佳體體重。所有病例隨機(jī)分為七氟烷吸入麻醉組(Ⅰ組)和丙泊酚-瑞芬太尼組(Ⅱ組),每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺疾病;肝腎功能障礙;水、電解質(zhì)紊亂,貧血,血容量不足;神經(jīng)肌肉病史,變態(tài)反應(yīng)史;服用任何已知影響神經(jīng)肌肉功能的藥物;懷孕或哺乳期婦女;長期臥床的病人。1.2麻醉誘導(dǎo)試驗所有病人麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及體表溫度。術(shù)中輸液加溫,加溫毯保溫,維持體表溫度不低于35.2℃。在左上肢連接TOF-WatchSX加速度儀(Organon公司,荷蘭)。靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4g/kg、丙泊酚1.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。病人入睡后校準(zhǔn)肌松監(jiān)測儀,隨后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg/kg,T1(4成串刺激的第1次刺激的肌顫搐反應(yīng)值/正常狀態(tài)下的肌顫搐反應(yīng)值×100%)降至0時,經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管,行機(jī)械通氣,維持PETCO230~40mmHg。設(shè)定T1=5%為目標(biāo)肌松深度,當(dāng)T1恢復(fù)至5%時,開始持續(xù)輸注順式阿曲庫銨,設(shè)定初始速率為3g·kg-1·min-1,調(diào)整速率使T1=5%穩(wěn)定10min后,Ⅰ組吸入1.2MAC七氟烷維持麻醉,酌情靜脈注射芬太尼;Ⅱ組靜脈持續(xù)輸注丙泊酚5~7mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.2g·kg-1·min-1維持麻醉。術(shù)中調(diào)整麻醉藥量維持病人的BIS值<50。術(shù)中每隔1h檢測血?dú)?。手術(shù)結(jié)束前10min,同時停止肌松及麻醉給藥。Ⅰ組以高流量氧(8L/min)過度通氣。兩組均不使用肌松拮抗藥,以觀察自主恢復(fù)情況。1.3激光雷達(dá)激導(dǎo)致的試驗以TOF-WatchSX加速度儀監(jiān)測肌松。刺激方式為4個成串刺激(train-of-four,TOF),頻率2Hz,串間間隔15s,刺激電流50mA。術(shù)中每5min以5%~15%的幅度增減肌松藥輸注速率,維持T1≤5%(必要時可適當(dāng)增大調(diào)整幅度)。1.4續(xù)輸注后恢復(fù)情況每5min記錄順式阿曲庫銨輸注速率和輸注總量。記錄持續(xù)輸注總時間及停藥后恢復(fù)指數(shù)(T1自25%恢復(fù)至75%的時間)和TOF比值(TOFratio,TOFR)恢復(fù)到0.9的時間,記錄兩組病人的輸液總量、出血量及尿量。1.5觀察資料方差分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組一般資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗。兩組觀察資料先用重復(fù)測量資料的方差分析,再做不同時點獨(dú)立樣本t檢驗或多重比較。P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2輸注速率的變化兩組患者的年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、順式阿曲庫銨持續(xù)輸注時間以及補(bǔ)液量、出血量、尿量,組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在30~180min6個時間點,兩組順式阿曲庫銨輸注速率均出現(xiàn)顯著變化(P<0.05,表1)。與初始速率比較,兩組持續(xù)給藥30min后到180min順式阿曲庫銨的輸注速率均呈持續(xù)下降(P<0.05),Ⅰ組分別下降了15%、36%、42%、47%、49%、49%,Ⅱ組分別下降了8%、18%、23%、28%、29%、30%,且Ⅰ組的下降較Ⅱ組更為顯著,120min后兩組輸注速率趨于穩(wěn)定,到180min時總輸注速率較Ⅱ組減少28%,Ⅰ組順式阿曲庫銨的總藥量較Ⅱ組減少了22%(表1、2)。兩組恢復(fù)指數(shù)、順式阿曲庫銨停止輸注到T1恢復(fù)至25%、75%的時間、停藥到TOFR為0.9的時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。3氟烷麻醉持續(xù)輸注靜脈給藥時,外周室藥物濃度隨時間延長逐漸達(dá)到飽和并達(dá)到恒定的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。采取這種給藥方式結(jié)合肌松監(jiān)測,及時調(diào)整肌松藥用量,既可實現(xiàn)充分肌松效應(yīng)又可避免肌松藥用量不足和(或)肌松藥蓄積。本研究中Ⅰ組吸入1.2MAC七氟烷30min后,隨著吸入時間延長,維持T1≤5%的順式阿曲庫銨輸注速率逐漸降低,到150min后降低達(dá)49%,提示七氟烷麻醉可顯著增強(qiáng)順式阿曲庫銨的肌松作用,使維持T1≤5%恒定肌松水平的順式阿曲庫銨藥量呈時間依賴性下降。本結(jié)果與以往類似研究報道相似。吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥效應(yīng)的主要作用部位在神經(jīng)肌肉接頭,因此其最大效應(yīng)強(qiáng)度時間與吸入麻醉藥在肺泡、血液和肌肉組織之間的平衡時間有關(guān),有研究認(rèn)為此平衡時間需1~2h。由于七氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)較低,肺泡與肌肉之間的濃度平衡時間較快,故一般吸入30min后即顯對非去極化肌松藥明顯增強(qiáng)作用。本研究吸入1.2MAC是臨床常用七氟烷吸入濃度,30min后順式阿曲庫銨輸注速率即顯著下降。持續(xù)輸注2h后達(dá)到穩(wěn)態(tài)輸注速率,提示七氟烷對順式阿曲庫銨的增效作用達(dá)到最大;同時提示七氟烷麻醉時,應(yīng)隨時間適當(dāng)降低順式阿曲庫銨的輸注劑量,并實時進(jìn)行肌松監(jiān)測,避免肌松藥用量過多造成不必要浪費(fèi)和影響患者的術(shù)后恢復(fù)。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉的Ⅱ組,順式阿曲庫銨的輸注速率也呈下降趨勢,30min時下降8%,120min后達(dá)穩(wěn)態(tài)速率。提示持續(xù)輸注丙泊酚-瑞芬太尼維持麻醉,也可使肌松藥量輸注劑量逐漸減少,據(jù)認(rèn)為其原因可能與肌松藥持續(xù)輸注后在各隔室分布逐漸飽和,及靜脈麻醉藥的使用有關(guān)。由于肌肉松弛本身具有牽張反射阻斷作用,適度的鎮(zhèn)靜可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)放沖動減少,從而使效應(yīng)器的活動減弱。因此給予丙泊酚可使非去極化肌松藥的累積劑量反應(yīng)曲線左移。除中樞因素外,丙泊酚麻醉對肌松藥的減省可能,也可能有神經(jīng)肌肉接頭的局部因素,但具體機(jī)制尚不清楚。瑞芬太尼也可通過激動脊髓及大腦的嗎啡受體,阻斷牽張反射觸發(fā)的感覺神經(jīng)反射弧,從而減少肌松劑的用量。本研究在30~180min的觀察期內(nèi),Ⅰ組的順式阿曲庫銨輸注速率均低于Ⅱ組,總藥量較Ⅱ組減少了22%,提示七氟烷麻醉對順式阿曲庫銨效應(yīng)增強(qiáng)作用大于丙泊酚-瑞芬太尼麻醉。Hemmerling等報道,七氟烷麻醉時肌松藥用量比丙泊酚麻醉減少41%。Hemmerling之所以獲得比本研究更大的增強(qiáng)肌松效應(yīng),可能與其吸入組采用了較高的七氟烷濃度、丙泊酚組未復(fù)合瑞芬太尼,以及目標(biāo)肌松值為T1=10%等差異有關(guān)。雖然Ⅰ組停藥時順式阿曲庫銨的輸注速率較Ⅱ組減少29%,但兩組停藥后T1恢復(fù)到25%(阻滯深度為75%)和75%(阻滯深度為25%)的時間、恢復(fù)指數(shù)、停藥到TOFR恢復(fù)到0.9和拔管時間等無差異,其可能原因為:雖然Ⅰ組停藥時順式阿曲庫銨的血藥濃度低于Ⅱ組,同時高流量新鮮氣加速七氟烷排出,但仍有部分七氟烷殘存于肌肉組織中影響肌松藥作用的消退。而Ⅱ組中丙泊酚、瑞芬太尼在體