不同劑量順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨用于全麻誘導(dǎo)氣管插管的效果比較

不同劑量順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨用于全麻誘導(dǎo)氣管插管的效果比較

順式阿達(dá)穆明是一種新型抗過(guò)劑十二烷基磺酸。這是一種具有10個(gè)異構(gòu)體阿達(dá)穆明反應(yīng)效果和過(guò)程的藥物。它對(duì)韓國(guó)藥物的使用非常廣泛，但與中國(guó)相關(guān)的應(yīng)用報(bào)道甚少。阿曲庫(kù)銨作為近十幾年來(lái)臨床麻醉中最常用的中時(shí)效非去極化肌松藥之一,具有很多優(yōu)點(diǎn),但是其具有組胺釋放作用,會(huì)引起一系列不良反應(yīng)。順式阿曲庫(kù)銨因不引起組胺釋放而較阿曲庫(kù)銨更受歡迎,同時(shí)其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,代謝不受肝腎功能影響,在人體的藥動(dòng)學(xué)和代謝不受年齡影響。羅庫(kù)溴銨是目前起效最快的中時(shí)效甾體非去極化肌松藥,近年來(lái)在快速誘導(dǎo)氣管插管中應(yīng)用較廣。本研究對(duì)新型非去極化肌松藥順式阿曲庫(kù)銨與羅庫(kù)溴銨在全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)期的起效時(shí)間和插管條件等方面進(jìn)行對(duì)比觀察,探討順式阿曲庫(kù)銨是否適用于全麻誘導(dǎo)氣管插管,為臨床全麻誘導(dǎo)選擇最佳非去極化肌松藥提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇及分組選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)全身麻醉下施腹部手術(shù)需氣管插管的患者60例,男25例,女35例,年齡22～83[平均(53.3±16.2)]歲,體質(zhì)量43～94[平均(59.8±10.5)]kg?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全,無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病及酸堿、電解質(zhì)紊亂,術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物,且無(wú)呼吸系統(tǒng)功能異常。患者氣道Mallampati法分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。張口及頭頸后仰困難患者排除在本研究之外。60例患者隨機(jī)分為A、B、C3組,每組各20例:A組為羅庫(kù)溴銨組0.6mg/kg(2ED95),男8例、女12例,年齡(54.3±14.7)歲,體質(zhì)量(60.3±10.0)kg;B組為順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg(2ED95),男7例、女13例年齡(50.3±17.3)歲,體質(zhì)量(59.1±11.5)kg;C組為順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg(3ED95),男10例、女10例,年齡(55.5±16.7)歲,體質(zhì)量(60±10.4)kg。各組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性(表1)。1.2肌松效應(yīng)判斷常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度,建立靜脈通道,滴注乳酸林格平衡液。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼3.5μg/kg、依托咪酯0.3～0.5mg/kg;待患者入睡后用4個(gè)成串刺激(TOF)通過(guò)尺神經(jīng),用拇內(nèi)收肌收縮束判斷肌松效應(yīng),以麻醉前T1顫搐值(%)作為判斷肌松效應(yīng)的指標(biāo);待T1穩(wěn)定(100%)后10s內(nèi)快速靜脈注射肌松藥。隨機(jī)分組法分別給予肌松藥羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg及0.15mg/kg。同時(shí)予純氧面罩吸入2min后行氣管插管,均由經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師常規(guī)用喉鏡明視下完成氣管插管。氣管插管成功后接呼吸機(jī)控制呼吸,1%七氟烷吸入維持麻醉深度。手術(shù)開(kāi)始前予芬太尼0.1～0.2mg,七氟烷吸入濃度加大至2%～3%以維持手術(shù)開(kāi)始后所需麻醉深度。1.3觀察指標(biāo)1.3.1兩組患者麻醉前、插管前后血壓及hr比較入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2),分別于麻醉前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管后1min(T3)、插管后2min(T4)、插管后3min(T5)、插管后4min(T6)、插管后5min(T7)、插管后10min(T8)、插管后15min(T9)觀察并記錄SBP、DBP及HR。1.3.2肌松效應(yīng)測(cè)定肌松測(cè)定采用Biometer加速度儀,傳感器置于左拇指,采用TOF刺激尺神經(jīng)方式,觀察拇內(nèi)收肌收縮情況,刺激頻率為2Hz,波寬0.2ms,刺激電流35mA,刺激間隔為12s,以T1顫搐值(%)作為判斷肌松效應(yīng)的指標(biāo)。在麻醉誘導(dǎo)患者入睡后進(jìn)行定標(biāo),推注肌松藥,分別觀察并記錄T1能達(dá)到的最大阻滯程度,從注藥結(jié)束至T1達(dá)最大阻滯的時(shí)間(起效時(shí)間)、T1反應(yīng)恢復(fù)至25%所需時(shí)間(臨床作用時(shí)間)。1.3.3聲前聯(lián)合分級(jí)采用改良的Cormack-Lehane分級(jí)法。Ⅰ級(jí):可見(jiàn)聲門(mén)前聯(lián)合;Ⅱ級(jí):聲門(mén)部分顯露;Ⅲ級(jí):只見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合;Ⅳ級(jí):聲門(mén)結(jié)構(gòu)完全不可見(jiàn)。1.3.4插管成功次數(shù)氣管插管條件采用Cooper評(píng)分法,具體參考文獻(xiàn)。插管成功次數(shù):30s內(nèi)未插管成功則表示失敗。不良反應(yīng):記錄術(shù)中、術(shù)后各組病例發(fā)生皮疹、誤吸、支氣管痙攣、心律失常、肌顫及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的例數(shù)。1.4數(shù)據(jù)處理方法計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1麻醉前后循環(huán)參數(shù)變化比較3組患者氣管插管后15min內(nèi)SBP、DBP和HR與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組間循環(huán)參數(shù)變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣管插管前后循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)的變化見(jiàn)表2。2.2兩組插管評(píng)分結(jié)果(表3)表明:3組提供的氣管插管條件中,聲門(mén)暴露Ⅰ級(jí)分別占95%、65%和70%;插管評(píng)分B組和C組均明顯低于A組(P<0.05);一次完成氣管插管分別占100%、90%和95%,插管一次成功率3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2.3兩組起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間比較結(jié)果(表4)表明:3組所致的最大阻滯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而A組起效時(shí)間明顯短于B組和C組(P<0.05);A組臨床作用時(shí)間顯著短于C組(P<0.05),與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)中、術(shù)后3組藥物均未引起皮疹、誤吸、支氣管痙攣、心律失常、肌顫及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)。3羅庫(kù)溴銨非去極化肌松藥的合成合理應(yīng)用非去極化肌松藥以謀求最佳肌松效應(yīng)、最好插管條件及最小不良反應(yīng)已成為近幾年來(lái)麻醉研究的熱點(diǎn)。順式阿曲庫(kù)銨在其推薦劑量范圍內(nèi),藥動(dòng)學(xué)特征可預(yù)測(cè)性好,劑量0.1～0.4mg/kg(2ED95～8ED95),且藥動(dòng)學(xué)特征與劑量無(wú)關(guān)。在不同患者其藥動(dòng)學(xué)差異很小,這些微小差異僅引起肌松起效時(shí)間輕微變化,而對(duì)肌松恢復(fù)過(guò)程無(wú)影響。因此可安全用于臨床,包括老年、小兒(2～12歲)和肝腎功能受損、嚴(yán)重心血管病患者以及ICU患者。羅庫(kù)溴銨是一種非去極化氨基甾類(lèi)肌松藥,其最顯著特點(diǎn)是起效快速,給予2～3倍ED95劑量的羅庫(kù)溴銨后60～90s即可提供良好的氣管插管條件,是第一個(gè)可以在60s內(nèi)提供優(yōu)良?xì)夤懿骞軛l件的非去極化肌松藥。羅庫(kù)溴銨用于快速誘導(dǎo)氣管插管時(shí)其推薦劑量為0.6mg/kg,其可靠性已得到證實(shí)。本研究中羅庫(kù)溴銨組與兩組順式阿曲庫(kù)銨組起效時(shí)間分別為(1.9±1.1)、(3.6±2.1)、(3.3±1.5)min,羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間顯著短于順式阿曲庫(kù)銨(P<0.05);而在臨床作用時(shí)間上,羅庫(kù)溴銨組與順式阿曲庫(kù)銨(2ED95)組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是明顯短于順式阿曲庫(kù)銨(3ED95)組(P<0.05),說(shuō)明順式阿曲庫(kù)銨劑量越大,臨床作用時(shí)間越長(zhǎng);聲門(mén)暴露分級(jí)羅庫(kù)溴銨顯著優(yōu)于順式阿曲庫(kù)銨(P<0.05),順式阿曲庫(kù)銨組的插管評(píng)分明顯低于羅庫(kù)溴銨組(P<0.05)。這些數(shù)據(jù)表明羅庫(kù)溴銨較順式阿曲庫(kù)銨能夠提供更好的插管條件。氣道管理困難或失敗仍然是麻醉相關(guān)死亡的重要影響因素。開(kāi)放、安全的氣道對(duì)于麻醉管理至關(guān)重要。氣道安全性不夠可能會(huì)引起氧供不足、通氣失敗,導(dǎo)致缺氧、腦損傷、心血管功能障礙,甚至死亡,縮短麻醉誘導(dǎo)危險(xiǎn)期是這些環(huán)節(jié)中非常關(guān)鍵的因素。在麻醉誘導(dǎo)危險(xiǎn)期內(nèi),最常發(fā)生胃內(nèi)容物反流和氣管支氣管內(nèi)誤吸,因此應(yīng)盡可能縮短這段時(shí)間。羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間明顯優(yōu)于