腸易激綜合征腦腸軸學說的研究進展

腸易激綜合征腦腸軸學說的研究進展

腸道易激綜合征（ibs）的腦腸軸理論是探討中醫(yī)對ibs肝郁脾虛病理機制的認識方面的一個突破。借用功能磁共振成像(fMRI)等技術(shù),已發(fā)現(xiàn)IBS患者與疼痛和情感處理有關(guān)的腦區(qū)域內(nèi)活動激活狀態(tài)與健康人明顯不同,提示其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周疼痛傳入的下調(diào)功能減弱。相反,大腸某些區(qū)域的激活對痛覺起放大作用。證實IBS不但具有胃腸動力異常,同時存在神經(jīng)機制及神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控的共同參與,腦腸軸學說成立。因此盡管該學說與肝郁脾虛病理機制分屬于兩個不同醫(yī)學體系,但由于彼此間認識高度一致,故有理由推測中醫(yī)學調(diào)肝運脾治療IBS的作用機制與調(diào)節(jié)其腦腸軸功能有關(guān)。相信腦腸軸學說的建立將有助于推進中醫(yī)學對IBS肝郁脾虛病理機制的實質(zhì)性研究,并為臨床疏肝健脾治療該病提供理論依據(jù)和指導。1患兒膠質(zhì)瘤基因發(fā)病IBS是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,主要表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、腹脹、腹瀉、便秘;臨床呈持續(xù)或間歇發(fā)作,缺乏明顯形態(tài)學和生化異常等改變,目前尚難用解剖、生化組織學檢查結(jié)果解釋的一組綜合征。據(jù)其臨床表現(xiàn)分為腹瀉型、便秘型、腹痛型3個亞型。西方國家的人群患病率9%~22%。美國一項調(diào)查表明,該病年耗醫(yī)療費約80億美元。我國IBS發(fā)病率具體不詳。有資料顯示按Manning標準流行病學調(diào)查,北京地區(qū)IBS患者約占人群7.26%;而廣東地區(qū)約為11.5%,表明我國該病患病率具有地區(qū)性差異,但總體發(fā)病率似較西方國家為低。女性患者多于男性,比例約為3∶2。其危險因素多與季節(jié)、痢疾等腸道感染、服非甾體類抗炎藥、食物過敏及心理障礙性疾病等有關(guān)。該病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全明了,多年來一直認為是一種腸功能異常性疾病。胃腸動力與內(nèi)臟感覺異常是IBS病理生理學的主要特征。隨著研究的進一步深入,發(fā)現(xiàn)胃腸動力紊亂不能很好地解釋患者的臨床癥狀。由于患者多伴有頭昏、心煩、失眠、焦慮、抑郁等植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀,發(fā)病易受精神等因素影響,有些學者認為該病也為一種功能性心身疾病。近年來隨著神經(jīng)胃腸病學研究的發(fā)展,逐漸認識到腸神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)在IBS發(fā)病中的作用。內(nèi)臟感覺過敏可能與腦-腸神經(jīng)軸功能異常有關(guān)。同時,大量研究資料顯示,IBS患者的精神心理異常高于一般人,易出現(xiàn)腦腸互動失調(diào)或環(huán)節(jié)障礙。2腦腸軸功能的改變胃腸道有一個從一級感覺神經(jīng)元、中間神經(jīng)元到支配胃腸效應的運動神經(jīng)元組成的、獨立于大腦之外的神經(jīng)系統(tǒng),被稱為腸神經(jīng)系統(tǒng)。一般認為,神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸運動的調(diào)控按3個層次的相互協(xié)調(diào)作用來實現(xiàn)。一是腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控;二是位于椎前神經(jīng)節(jié),其接受和調(diào)控來自腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面的信息;三是中樞神經(jīng)系統(tǒng),它由腦的各級中樞和脊髓接受內(nèi)外環(huán)境變化時傳入的各種信息,經(jīng)過整合,由植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將其調(diào)控信息傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應細胞。胃腸道正是在這種復雜而精細的調(diào)控下進行對內(nèi)外環(huán)境的適應性活動,以完成其生理功能。這種在不同層次將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦腸軸。胃腸道活動的信息傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的相互作用,稱為腦腸互動。國內(nèi)外研究學者通過動物實驗表明,腦內(nèi)許多區(qū)域和核團均參與了胃腸道運動的調(diào)節(jié),但主要集中在邊緣系統(tǒng)。包括圍繞中腦室周圍的結(jié)構(gòu)——穹窿、杏仁、扣帶回及下丘腦。進一步采用fMRI等技術(shù)研究,發(fā)現(xiàn)IBS患者與疼痛和情感處理有關(guān)的腦區(qū)域內(nèi)活動激活狀態(tài)與健康人明顯不同,扣帶回前皮層、腦島皮層、前額葉皮層和丘腦呈現(xiàn)出激活增強,或激活減弱的表現(xiàn)。提示IBS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周疼痛傳入的下調(diào)功能減弱。相反,大腸某些區(qū)域的激活對痛覺起放大作用。證實IBS不但具有胃腸動力異常,同時存在神經(jīng)機制及神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控的共同參與,腦腸軸學說的腦腸互動成立。因而長期的精神心理應激刺激將對IBS產(chǎn)生直接致病作用。實驗證實,用與胃腸病有關(guān)的惡性“視聽”條件刺激,可使IBS患者對腸道氣囊擴張的反應增強,而轉(zhuǎn)移注意力可降低這一反應,認知療法、催眠療法也可減輕IBS患者癥狀。當然,值得提到的是腸道黏膜層是機體的一大免疫系統(tǒng),也是除神經(jīng)體液之外能對胃腸運動與分泌功能產(chǎn)生明顯影響的主要系統(tǒng)。早有研究報道,IBS患者腸道黏膜肥大細胞的數(shù)目和(或)肥大細胞活化程度均有增加,周圍神經(jīng)肽表達增強,表明免疫系統(tǒng)與腸神經(jīng)叢之間通路的活化可能與IBS的發(fā)病有關(guān),提示腦腸互動在終末靶器官的可塑性有所變化。因而也有人研究后指出部分IBS患者是在腸道感染和食物過敏等因素的作用下先被致敏,然后才出現(xiàn)功能障礙,與之相關(guān)的流行病學資料也顯示,急性腸道感染后IBS發(fā)病率比對照組明顯增高。3肝郁脾—IBS的中醫(yī)學肝郁脾虛病理機制中醫(yī)學無IBS這一病名,據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腹痛”“腹脹”“郁證”“泄瀉”等疾病的范疇。雖古今歷代醫(yī)家對該病有著不同闡述和認識,但縱覽文獻資料,共同認為多因情志不遂,憂思惱怒,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,肝乘脾土,脾失健運,脾氣漸虛,脾虛失運,或日久脾濕內(nèi)生,氣郁化火(熱),濕熱內(nèi)蘊。肝郁脾虛,肝脾失和是該病的癥結(jié)所在,本質(zhì)所在。強調(diào)精神心理神經(jīng)因素在IBS發(fā)病和病變過程中所具有的不可忽視的致病作用。中醫(yī)學認為,肝屬木,主疏泄,喜條達,惡抑郁,助脾之運化;脾(胃)屬土,主運化,脾氣宜清宜升,胃主受納腐熟,胃氣宜降宜和,脾胃共同完成機體對飲食物的消化吸收和輸布功能。肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機為氣機之樞紐,脾胃升降相合有賴肝氣疏泄正常,全身氣機通暢,因而脾胃的運化功能與肝的疏泄功能密切相關(guān),謂之“土得木則達”,清代醫(yī)家唐容川在其《血證論》中更是詳盡指出“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。同理,脾(胃)土為氣血生化之源;肝主藏血,體陰用陽。脾(胃)土功能正常,血液化生充足,則肝(陰)血充盈,肝木沖和條達,疏泄功能正常,謂之“脾土營木”。因此,肝脾兩臟生理上相互依存,功能上相互聯(lián)系。若肝氣太盛以至疏泄太過,則肝(木)盛而乘土;或是脾(氣)土自身不足,肝木乘虛而克伐,統(tǒng)謂之“肝木乘土”,“肝脾不調(diào)”?？梢姼纹膳K關(guān)系密切,反映到病理上則相互影響,且病變關(guān)系和病理變化復雜。明代名醫(yī)張景岳曾言“凡遇怒氣便做泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾兩臟病也。蓋以肝木克,脾氣受傷而然。使脾氣本強,即有肝邪,未必能入,今即易傷,則脾氣非強可知矣”?？傊徽撌菓n思過度氣結(jié)于中,還是郁怒傷肝使肝失疏泄;不論是肝失疏泄在先,脾氣虛弱在后,或是脾虛在先,木乘在后,肝失疏泄和脾氣虛弱都是其主要病機,不可分割。研究表明,精神緊張可改變腸道的消化間期動力。消化道功能性疾病的臨床表現(xiàn)可能是焦慮和抑郁的軀體化表現(xiàn),這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態(tài),兩者相互影響,互為因果。所以,雖然臨床表現(xiàn)病位在脾,脾失健運,水濕不化,而生飧泄;但病根在肝,肝失疏泄。因此,盡管中醫(yī)學在對IBS的認識上,未明確提出腦腸軸學說的腦腸互動觀點,但其敏銳抓住肝木乘土,脾失健運,脾氣漸虛,肝郁脾虛,肝脾失和為IBS的主要病變機制,與腦腸軸學說腦腸互動理論不能不說是同曲異工。肝郁脾虛這一病理機制是中醫(yī)學整體觀念和辨證施治思想在IBS的臨床診斷和治療中的具體體現(xiàn)。現(xiàn)代研究也認為個體在生活適應過程中,因環(huán)境要求與自身應付能力不平衡的認識所引起的一種身心緊張狀態(tài),通常傾向于通過非特異的心理和生理反應表現(xiàn)出來,這就意味著機體的應激機制與許多疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)系,這種機制是以神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)為核心基礎(chǔ),在這個網(wǎng)絡(luò)中多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素以及免疫因子所介導的相互作用與調(diào)節(jié),并保持著該網(wǎng)絡(luò)在整體水平上構(gòu)成和維持機體內(nèi)環(huán)境及生理功能平衡和穩(wěn)定。這與中醫(yī)學“七情”致病的病因?qū)W觀點,以及肝主疏泄,主條暢人體的氣機,維持人體陰陽氣血,臟腑功能平衡的整體觀是高度一致的?？傊?腦腸軸學說的成立,將十分有助于理解、探索中醫(yī)學治療IBS從疏肝健脾,緩急止痛入手的藥理機制和治療機制。同時,有理由推測這一學說也將更利于獲取疏肝健脾、緩急止痛療法對因情緒障礙誘發(fā)的IBS患者癥狀的緩解及改善更為明顯的臨床客觀依據(jù)。中、西醫(yī)學是完全不同的醫(yī)學理論體系,但由于研究的對象相同,所以在IBS發(fā)病及病因?qū)W、病變機制的本質(zhì)的認識上,表現(xiàn)出驚人的吻合和統(tǒng)一。這一吻合和統(tǒng)一將重新詮釋充滿宏觀和樸素的唯物辯證法思想的中醫(yī)學肝郁脾虛的病理機制。中醫(yī)學肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣漸虛,肝脾不調(diào)的病理觀點和IB