腹瀉型腸易激綜合征的治療體會

腹瀉型腸易激綜合征的治療體會

腸壓綜合征（ibs）是一種以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣變化、大便形狀異常和粘膜大便為特征的臨床綜合征，缺乏特定的解剖、生化和感染原因。本病易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是一種最常見的腸道功能性疾病,目前尚缺乏有效的治療手段。在我國,IBS的發(fā)病率逐年增加,其中以腹瀉型多見,占60%~70%。腹瀉型IBS(IBS-D)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“腹痛”范疇。首屆國醫(yī)大師徐景藩教授數(shù)十年來致力于脾胃病證治研究,對IBS-D的診治積累了豐富經(jīng)驗。茲就其論治經(jīng)驗,簡介如下,供同道參考。1志熱陰氣,有“則”IBS-D以腹痛急迫、痛則即瀉、瀉后痛減為臨床特點,乃“痛瀉”之證。肝脾二臟在生理上相互協(xié)調(diào),相互為用,在病理上則相互影響,互為因果。脾為陰土,主運化水谷、水濕,其性陰滯,須依賴肝之疏泄,始能運化有度,此為“土得木而達”(《素問·寶命全形論》);肝為剛臟,體陰用陽,其性疏泄條達,有賴于脾之生化氣血以滋養(yǎng),才能剛?cè)嵯酀?即“脾土營木”。若土虛木乘,肝脾氣滯,脾運失常,則腹痛泄瀉,誠如吳昆《醫(yī)方考》所云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉?！盜BS-D的發(fā)病及癥狀的加重與情志失調(diào)密切相關(guān),而精神情志的調(diào)節(jié)則由肝所主。若情志失暢,肝木不達,失于疏泄,橫克中土,氣機郁滯,不通則痛,則令腹痛,如《醫(yī)學(xué)求是》曰:“腹中之痛,稱為肝氣……木郁不達,風(fēng)木沖擊而賊脾土,則痛于臍下?！鼻橹臼д{(diào)可引起泄瀉,此乃肝氣失和,脾主運化水濕功能不得肝氣之條達,水濕并走腸道,傳導(dǎo)失司所致。先賢對此早有所論,宋代陳無擇《三因極一病證方論》云:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄。”《血證論》曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所不免。”葉天士云:“肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽。”因此,“痛瀉”均可由肝失疏泄所致,非獨“痛”也,誠如清代李冠仙《知醫(yī)必辨》所云:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚者作瀉。”若素體虛弱,勞倦內(nèi)傷或長期飲食不節(jié),脾胃受戕,脾胃虛弱,運化失司,則小腸無以分清泌濁,大腸無以傳導(dǎo)變化,水反為濕,谷反為滯,合污而下,則發(fā)生泄瀉,如《素問·臟氣法時論》曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?！薄毒霸廊珪ば篂a》所說:“泄瀉之本,無不由于脾胃?！薄帮嬍呈Ч?jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反濕,谷反滯,精化之氣不能輸化,乃至污濁下降而瀉利作矣。”“使脾氣本強,即有肝郁,未必能入,今既易傷,則脾氣非強可知也。”可見脾虛是IBS-D發(fā)病之本。綜上所論,徐老認為IBS-D當(dāng)以肝郁為標(biāo),脾虛為本,肝郁脾虛相互影響,互為因果,是為病機關(guān)鍵,導(dǎo)致病情纏綿,反復(fù)不愈。2以“肝郁脾”為病機風(fēng)與肝相應(yīng),風(fēng)為木氣,通于肝。外感風(fēng)邪可導(dǎo)致腹痛、腹脹、腸鳴、泄瀉等,眾人皆知,《素問·風(fēng)論》早有“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄”之記述。徐老認為,從臨床癥狀上看,IBS-D患者多突然發(fā)病,發(fā)作迅速,出現(xiàn)腹痛,腹鳴,呈痙攣性、陣發(fā)性,痛勢急迫,痛則欲便,便后即緩,或如常人,其機理主要是腸管痙攣、蠕動增強,水氣在腸腔相搏所致,這樣的發(fā)病過程和特點,與風(fēng)性善行數(shù)變、風(fēng)勝則動的致病特點有著高度的一致性。而此風(fēng)非外感之風(fēng),實乃內(nèi)風(fēng),為腸中之風(fēng)擾動。從中醫(yī)病機來看,則也有其內(nèi)在基礎(chǔ)。肝郁脾虛為本病的主要病機,肝郁則肝失條達之性,疏泄失職,肝氣旺盛,朱丹溪云:“氣有余便是火”,說明肝氣有余可化火化風(fēng),雖然臨床上患者除腹痛腹瀉腸鳴外,其肝火肝風(fēng)之象不一定明顯,但IBS-D患者多數(shù)存在性格急躁、抑郁焦慮、失眠易怒的特征,均與肝之風(fēng)火密切相關(guān)。再者,脾主肌肉,徐老認為,腸管有環(huán)形肌、縱形肌等,屬土,同樣由脾所主,脾虛則肌肉失于濡養(yǎng),而見攣急,此即脾虛生風(fēng)。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中則有較完整的內(nèi)風(fēng)致泄及熄風(fēng)治泄之記載:“蓋陽明胃土已虛,厥陰肝風(fēng)振動內(nèi)起,久病而為飧泄”、“入夜咽干欲嘔,食納腹鳴即瀉,此胃口大傷,陰火內(nèi)風(fēng)劫爍津液……又……腹鳴溺濁。五液消爍,虛風(fēng)內(nèi)風(fēng)擾于腸胃”、“腹鳴脹,清晨瘕泄,先以熄風(fēng)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為IBS-D的發(fā)生與長期精神緊張導(dǎo)致腸道應(yīng)激性增強有關(guān),應(yīng)激反應(yīng)引起組織胺釋放增多,刺激腸蠕動加快,甚至產(chǎn)生痙攣。痙者強直也,《素問·至真要大論》云:“諸暴強直,皆屬于風(fēng)。”因此,肝郁、脾虛兩者導(dǎo)致IBS-D的發(fā)病,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸道高敏感性”、“神經(jīng)—體液功能失調(diào)”等發(fā)病機制有異曲同工之處,反映出中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)在病因及發(fā)病學(xué)認識上的一致性,也是本病常被稱為“結(jié)腸過敏”的原因所在,而中醫(yī)學(xué)認為,風(fēng)邪乃“過敏”的主要病理因素之一。因此,徐老認為,腸風(fēng)內(nèi)擾實為本病發(fā)病之關(guān)鍵。3見腸狀,少陰厥逆,下泄清徐老認為IBS-D雖責(zé)之于肝郁脾虛,但其病機演化多端,寒熱虛實轉(zhuǎn)變,諸癥叢生。若氣郁脾虛日久,全身氣機紊亂,易生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物,或病變累及它臟。脾運不健,水濕內(nèi)停,成痰化飲,痰飲流注腸腑可致泄瀉多黏液之“痰瀉”;濕蘊日久化熱,濕熱互結(jié),下注腸腑,可成腸道濕熱之證;濕從寒化則為寒濕之證;肝氣郁結(jié),氣機阻滯,血行受阻,或濕阻氣滯日久,血行不暢,或脾氣虧虛,推動無力,瘀血內(nèi)停,則泄瀉之疾更是纏綿難愈。誠如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云:“初病氣結(jié)在經(jīng),久病則血傷入絡(luò)”,而李東垣《脾胃論》也有“脾胃不足,皆為血病”之論。此外,徐老認為,痛瀉日久,脾氣虛弱,久延不愈可致脾陰虛,或脾氣虛發(fā)展至脾陽虛,陽虛及陰,致脾陰虛。脾為后天之本,賴腎陽之溫煦,IBS-D初起多為脾氣虛,而氣屬陽,脾氣久虛不能漸復(fù),脾陽日虧,累及于腎,命門火衰,無以暖土,水谷不化而加重泄瀉,即《素問·厥論》云:“少陰厥逆,虛滿嘔變,下泄清”。因此,臨證之際,當(dāng)明察秋毫,詳詢病情,準(zhǔn)確辨證,隨證治療。4治瀉陰,調(diào)和營養(yǎng)本病病機為肝郁脾虛,虛實夾雜,本虛標(biāo)實,遵治病求本之旨,治當(dāng)抑肝扶脾,標(biāo)本兼顧?！稌s醫(yī)鏡》云:“一曰平肝,木旺侮土……其病在肝,宜平肝,乃可補土也?！薄毒霸廊珪吩?“故治此者,當(dāng)補脾之虛,而順肝之氣,此故大法也?！比绱?則肝脾調(diào)和,各司其職,氣機條達,運化復(fù)常,痛瀉之癥可除。徐老擅以痛瀉要方加味,常用藥物有炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、炒防風(fēng)、太子參(或黨參)、蟬衣、烏梅、黃連、煨木香、茯苓、炙甘草等。全方既能行肝脾之滯,又能助運中焦,共奏肝脾同調(diào)、虛實并治之效,為肝郁脾虛之痛瀉而設(shè)。王旭高《西溪書屋夜話》有治肝三十法,“一法曰緩肝,如肝氣甚而中氣虛者,當(dāng)緩肝,炙草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。”方用白術(shù)苦溫剛燥,味甘補脾,助脾胃之健運以促生化之源,古有“脾旺而不受邪”之說,氣血充盛則諸疾難生,《本草匯言》云:“白術(shù)乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之要藥也,脾虛不健,術(shù)能補之,胃虛不納,術(shù)能助之?！卑咨炙岷釢?微苦能補陰,略酸能收斂,斂肝之液,收肝之氣,而令氣不妄行,為養(yǎng)肝柔肝,緩急止痛之要藥?！侗静菥V目》有言:“白芍藥益脾,能于土中瀉木?！卑仔g(shù)先安未受邪之地,白芍?jǐn)扛沃畾?肝氣既收,則木不克土,土安脾健,二藥配合,一陽一陰,剛?cè)嵯酀?柔肝安脾。陳皮辛苦而溫,舒暢氣機,理氣燥濕,醒脾和胃,助白術(shù)恢復(fù)脾運;防風(fēng)具升散之性,辛能散肝郁,香能舒脾氣,且能勝濕以助止瀉,合白芍使其斂而勿過,疏泄復(fù)常。四藥相合,可以健脾勝濕而止瀉,柔肝理氣而止痛,使脾健肝柔,痛瀉自止,誠如汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》所云:“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕,甘補脾,溫和中,芍藥寒瀉肝火,酸斂逆氣,緩中止痛,防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥,陳皮辛能利氣,炒香尤能燥濕醒脾,使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而抑土也?！毙炖险J為,痛瀉要方雖藥味精簡,然健脾抑肝之力尚嫌不足,因此,徐老增太子參或黨參、茯苓、甘草,與白術(shù)成四君子湯,助健脾益氣以祛濕止瀉。烏梅酸澀平,歸肝脾肺大腸經(jīng),既能助白芍?jǐn)扛问崭?又能“澀腸止痢”(《日華子本草》),如《本草經(jīng)疏》所云:“下痢者,大腸虛脫也……酸能……固腸脫,所以主之也?！毕s衣甘寒,入肝脾肺經(jīng),功善祛風(fēng)除熱解痙,徐老用此,認為有助于平熄腸中之風(fēng),能緩解腸管痙攣,抗結(jié)腸過敏。白芍、烏梅、蟬衣、防風(fēng)、陳皮共用,以增斂肝緩肝祛風(fēng)之功;黃連與木香相伍,取香連丸之意,能清熱燥濕,行氣止痛,乃治療泄瀉之經(jīng)典。徐老認為,脾虛濕邪內(nèi)生,蘊久則有化熱可能,即使臨床表現(xiàn)熱象不著,也不能完全排除“潛在”之熱。與香連丸重用黃連不同,徐老僅小劑量用黃連,一般用1~3g,取其清熱燥濕、厚腸止瀉之功,配伍木香行氣止痛,助緩解痛瀉之功。此外,徐老還強調(diào)用藥的炮制方法,如白術(shù)、白芍等炒用,防風(fēng)、木香則用煨為好,因炒、煨能助其入脾也。若有寒熱虛實之變,臨床當(dāng)隨證加減,不能一味局限于抑肝扶脾,若肝郁明顯時可用青皮換陳皮,蓋青皮疏肝之功勝于陳皮,也可加用郁金、合歡等以疏肝解郁,或加柴胡、炒枳殼、炒當(dāng)歸等成逍遙散之意;若見肢冷畏寒,可加炮姜、制附片等以溫脾陽;凌晨即欲便,屬腎陽虧虛者,可加補骨脂、肉豆蔻、煨訶子、吳茱萸、益智仁等溫腎助陽;濕盛加藿香、草果等芳香醒脾化濕;濕熱明顯加敗醬草、車前草等清腸化濕;久病入絡(luò),腹痛部位較固定,則可加三棱、莪術(shù)、三七、延胡索等活血化瘀之品。5風(fēng)藥治療瀉氣風(fēng)藥用于泄瀉的治療,早在張仲景時代即有體現(xiàn),如常用的葛根芩連湯之用葛根,而后有人參敗毒散、升陽除濕湯、白術(shù)芍藥散(痛瀉要方)等方皆如是也?！秲?nèi)經(jīng)》云:“清氣在下,則生飧泄”,故治當(dāng)升舉脾之清陽。而本病運用風(fēng)藥,徐老認為其理有三:一方面,風(fēng)藥有“下者舉之”之效,因風(fēng)藥多辛溫而升散,為理脾引經(jīng)之要藥;其二可升發(fā)肝膽之氣,令木可疏土;再者,風(fēng)能勝濕以祛濕于體表,其苦溫之性,又能助健脾之藥燥濕于體內(nèi),俾濕去脾健,泄瀉自愈。誠如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云:“氣屬于陽,性本上升,胃氣注迫,輒而下陷,升、柴、羌、葛之類,鼓舞胃氣上騰,則注下自止。又如地上淖澤,風(fēng)之即干,故風(fēng)藥多燥。且濕為土病,風(fēng)為木病,木可勝土,風(fēng)亦勝濕,所謂下者舉之是也?！逼鋵︼L(fēng)藥治療泄瀉機理的闡述,甚是精辟。一般而言,臨床用于治療泄瀉的風(fēng)藥有羌活、防風(fēng)、白芷、獨活、升麻、柴胡、葛根等,