超下引導(dǎo)塞丁格技術(shù)picc置管常見問題分析

超下引導(dǎo)塞丁格技術(shù)picc置管常見問題分析

由于picc具有操作簡單、安全、穿刺成績率高、并發(fā)癥少、住院時間長等優(yōu)點，因此已被廣泛應(yīng)用于臨床需要長期藥物、化療和外胃營養(yǎng)的患者。針對血管條件不好、肉眼看不到、彈性差、肥胖、水腫等患者穿刺比較困難患者,2012年6月~2013年5月,我們應(yīng)用B超引導(dǎo)塞丁格技術(shù)成功穿刺置PICC管56例,成功率100%,但在穿刺過程中也遇到許多問題,分析后給予相應(yīng)處理對策均成功置管?，F(xiàn)報告如下。1picc穿刺失敗本組患者56例,材料均選用美國巴德公司生產(chǎn)的尖端開口式導(dǎo)管,導(dǎo)管型號為3~4Fr,導(dǎo)管全長為65cm。穿刺過程中遇到第一針穿刺失敗重新穿刺2例,送導(dǎo)絲困難2例,擴皮不到位4例,送PICC導(dǎo)管不順利3例,導(dǎo)管異位2例,穿刺點出血3例。以上問題及時處理后均置管成功。2分析和總結(jié)常見問題的原因2.1穿刺置管及手術(shù)操作原因分析:(1)操作者對靶向血管位置、深度、血管橫面直徑判斷不清楚,選擇穿刺部位有偏差。(2)穿刺針進皮膚時,B超探頭固定不穩(wěn)、移位。(3)操作過程中患者穿刺側(cè)肢體移動。(4)操作者為新手。處理對策:(1)超聲儀器放置操作者對側(cè),操作者可平視超聲屏幕。置管前操作者認(rèn)真評估血管,通過B超探頭在肘上2cm處開始向上掃查血管,判斷血管位置、走向、深度及血管直徑,確定合適穿刺部位及導(dǎo)管,根據(jù)血管深度選擇合適導(dǎo)針支架。(2)置管過程中穿刺側(cè)手臂外展90°并外翻,以便于固定方便操作,對不能配合的患者,助手應(yīng)給予固定穿刺側(cè)肢體。(3)密切手眼配合,嚴(yán)格消毒皮膚后B超探頭裝好導(dǎo)針支架及穿刺針,在確定穿刺點處左手固定好探頭防止移動,右手輕輕送穿刺針進血管,送針過程中操作者雙眼直視B超顯示屏幕,根據(jù)穿刺針進入血管時血管凹陷后又恢復(fù),穿刺針尾部有血液緩慢流出以判斷針進入血管內(nèi)。操作過程中操作者動作輕柔,嚴(yán)格無菌原則。(4)操作護士必須具備相應(yīng)的專業(yè)知識與熟練的技能。2.2超聲技術(shù)原因:(1)穿刺針斜面未完全進入血管。(2)穿刺針與皮膚角度太大。處理對策:(1)超聲技術(shù)能清晰顯示血流狀況,血管內(nèi)徑,管壁厚度,內(nèi)膜光滑度及血管曲直。可有計劃地選擇適宜置管的血管,選擇最佳穿刺點,提高置管成功率。(2)先預(yù)計導(dǎo)絲進入血管長度,在估計導(dǎo)絲進入血管后,放低穿刺針與皮膚呈5°~10°以利于導(dǎo)絲送入血管;操作者及患者體位要舒適,利于操作。2.3超聲圖像誤識原因:(1)操作不熟練,擴皮前對血管深度判斷不清易造成擴皮不到位。(2)對血管走向了解不清,造成擴皮與血管錯位。處理對策:操作者須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)會清楚辨認(rèn)超聲圖像,正確判斷血管深度、走向,動作熟練,擴皮力度適中,減少誤差;擴皮刀與導(dǎo)絲平行方向輕輕刺入皮膚,防止與血管錯位,同時易損壞導(dǎo)絲。2.4正確選擇血管原因:(1)患者采取體位不當(dāng)。(2)患者情緒緊張。(3)PICC導(dǎo)管型號選擇不適合。(4)選擇頭靜脈、血管瓣膜多、血管發(fā)育變異。處理對策:(1)患者平臥,手臂外展與軀干成90°。(2)置管前與患者進行良好溝通和交流,以取得其信任,能夠與操作者配合;穿刺過程中及時與患者交流,轉(zhuǎn)移其注意力,預(yù)防靜脈痙攣,增加置管成功率。(3)根據(jù)B超下屏幕顯示血管直徑與導(dǎo)管直徑對比,選擇適合的PICC導(dǎo)管型號,所選擇的血管橫截面積要大于預(yù)置PICC管直徑的2倍以上,以提高置管成功率,降低置管后靜脈炎的發(fā)生率。(4)貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少,且在置管體位下是導(dǎo)管頭部到位最直、最短的途徑,為首選血管。而頭靜脈導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈,且刺激血管及皮膚,易引起無菌性靜脈炎,應(yīng)盡量少選。故盡可能選擇貴要靜脈以提高置管成功率。2.5picc穿刺術(shù)后患者原因:(1)置管過程中,當(dāng)導(dǎo)管推進至頸內(nèi)靜脈分叉位置時未及時有效調(diào)整患者頸部位置,致使導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。(2)昏迷無法配合患者。(3)術(shù)前健康教育不到位。處理對策:(1)了解靜脈解剖結(jié)構(gòu);精確測量PICC導(dǎo)管置入長度;估計導(dǎo)管推進長度到達頸內(nèi)靜脈分叉位置時,由助手負責(zé),協(xié)助患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜緊貼同側(cè)鎖骨處,必要時施加些外力。(2)對清醒患者術(shù)前1d開始與其溝通,教會患者做轉(zhuǎn)頭動作并反復(fù)練習(xí),方便術(shù)中與護士配合。2.6患者血常規(guī)、出凝血原因:(1)操作不熟練或患者太胖,造成擴皮口太大。(2)操作者按壓位置不到位或時間過短。(3)操作前未檢查患者出凝血,患者出凝血系列有問題。處理對策:(1)置管前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、出凝血系列,各項指標(biāo)正常方可置管。(2)撕裂導(dǎo)管鞘后按壓穿刺點上方0.5ml處,壓迫10~15min。(3)血液透過穿刺孔滲出,在穿刺點上方壓4cm×4cm8層的無菌紗布,用自粘繃帶繞過穿刺點和手臂加壓包扎。使局部壓強大于其他受壓部位,可有效壓迫穿刺點,為防止穿刺部位血運受限,每2h松開自粘繃帶3~5min,加壓6~8h,凝血差可延長加壓時間至24h。穿刺24h內(nèi)減少置管側(cè)肢體活動。3注意觀察,