食品流通許可證補(bǔ)換申請書

PAGEPAGE5――食品流通許可證補(bǔ)換申請書名稱：許可證號：敬告1.申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應(yīng)當(dāng)閱讀過《中華人民共和國食品安全法》、《食品安全監(jiān)督管理條例》、《食品流通許可證管理辦法》和《江蘇省食品流通許可證管理辦法》，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負(fù)責(zé)。3.提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4.提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。江蘇省工商行政管理局制食品流通延續(xù)許可申請?zhí)峤徊牧夏夸浶蛱柌牧厦骷?xì)1食品流通許可證補(bǔ)換申請書2指定代表或者共同委托代理人證明以及委托代理人或者指定代表的身份證明3食品流通許可證副本4從業(yè)人員健康檢查合格證明5原食品流通許可內(nèi)容未作改變的說明（包括名稱、經(jīng)營場所、負(fù)責(zé)人、許可范圍、食品安全管理人員）6經(jīng)營場所及其周圍環(huán)境和各功能區(qū)布局未作改變的說明7對工商行政管理機(jī)關(guān)監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行整改的情況說明8許可機(jī)關(guān)要求提交的其他材料許可證遺失、損毀申請補(bǔ)辦提交材料目錄序號材料明細(xì)1食品流通許可證補(bǔ)換申請書2指定代表或者共同委托代理人證明以及委托代理人或者指定代表的身份證明3登載有食品流通許可證遺失聲明的公開發(fā)行報刊或已損毀的流通許可證4許可機(jī)關(guān)要求提交的其他材料

食品流通延續(xù)許可申請表項目許可（記載）事項是否有改變名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍經(jīng)營方式：1.批發(fā)□2.零售□3.批發(fā)兼零售□經(jīng)營項目：1.預(yù)包裝食品□2.散裝食品□食品加工、包裝、貯存等場所經(jīng)營面積平方米場所類別聯(lián)系電話郵政編碼本單位（本人）承諾申請食品流通許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：指定代表或共同委托代理人簽字：年月日年月日

許可證遺失、損毀補(bǔ)換申請表補(bǔ)換理由負(fù)責(zé)人簽字：指定代表或委托代理人簽字：單位印章：年月日年月日正本遺失（交回）編號補(bǔ)換編號副本報刊掛失記錄（將報樣剪貼，并注明報刊名、日期、版面）核發(fā)《食品流通許