新生兒黃疸-講課稿

新生兒黃疸講解

(NeonatalJaundice)

概述

新生兒黃疸是新生兒時(shí)期常見(jiàn)癥狀之一。足月兒80%肉眼可觀察到黃疸。是新生兒正常發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)的癥狀，也可以是某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)概述

TSB大于85umol/L(5mg/dl)肉眼可見(jiàn)黃疸

1.膽紅素紅細(xì)胞、血紅素膽紅素代謝白蛋白YZZYZYUDPGT

-glucuronidase糞膽素尿膽原巨噬細(xì)胞2.膽紅素-白蛋白復(fù)合體肝臟3.結(jié)合膽紅素4.腸道腸肝循環(huán)Bacteria

膽紅素代謝

衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白旁路膽紅素：骨髓內(nèi)一部分網(wǎng)織紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞尚未發(fā)育到成熟階段，即被分解，約占3%以下。其他：肌紅蛋白、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素等的分解，約占20%以下。腸道、腎臟

膽紅素的形成

膽紅素代謝

未結(jié)合膽紅素：與白蛋白呈可逆性的聯(lián)結(jié)。游離膽紅素：有毒性，可通過(guò)血腦屏障，引起腦損傷。結(jié)合膽紅素：主要為膽紅素單葡萄糖苷酸和膽紅素雙葡萄糖苷酸，親水性。與血清白蛋白共價(jià)聯(lián)結(jié)的結(jié)合膽紅素（delta膽紅素）：2周內(nèi)不容易測(cè)出。膽紅素在血清中存在的形式

膽紅素代謝

1.膽紅素生成增多：（1）紅細(xì)胞壽命短（2）旁路和其他組織來(lái)源的膽紅素增多（3）紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)多2.肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下3.肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的能力不足4.肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能不成熟5.腸肝循環(huán)的特殊性新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

膽紅素代謝

新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.

1999，103(1):6-14.）足月兒生理性黃疸新生兒黃疸分類

生理性黃疸:病理性黃疸：下列情況之一多于生后2~3d出現(xiàn)，4~5天達(dá)高峰生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB>102umol/L足月兒持續(xù)7~10天消退，早產(chǎn)兒可延長(zhǎng)到2~4周。黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)2~4周，或進(jìn)行性加重。傳統(tǒng)：足月兒<220.6umol/L，早產(chǎn)兒256.5umol/L。最近依據(jù)TSB繪制的危險(xiǎn)分區(qū)圖。足月兒TSB>220.6umol/L，早產(chǎn)兒>255umol/L，TSB每天上升>85umol/L，血清結(jié)合膽紅素>26umol/L。黃疸程度輕重不一，者僅限于面頰部，重者可延及軀干、四肢和鞏膜，糞便色黃，尿色不黃，一般無(wú)癥狀。如TSB超過(guò)136.8umol/L，也可有輕度嗜睡或納差。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427umol/L以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171~239umol/L即可發(fā)生。不需特殊治療。需要干預(yù)治療。膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素排泄異常腸肝循環(huán)增加病理性黃疸病因分類同族免疫性溶血：ABO、Rh、其他血型不合。紅細(xì)胞增多癥：如臍帶延遲結(jié)扎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性青紫型心臟病、糖尿病母親的新生兒等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳形口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀?、血紅蛋白F-Poole和Hasharon。體內(nèi)出血：如頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、頭皮血腫等。感染：細(xì)菌和病毒，如EB病毒、人細(xì)小病毒B19、CMV、金葡菌、大腸桿菌。維生素E缺乏和微量元素缺乏：鋅、鎂。藥物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水楊酸鹽、維生素K3、樟腦、黃連等。膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下感染：抑制肝酶活性，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒：使肝酶活力受抑制，酸中毒影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合而加重黃疸。低體溫、低血糖、低蛋白血癥：為早產(chǎn)兒或VLBW兒常易發(fā)生的并發(fā)癥，影響肝酶活性。藥物：磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙等與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合Y、Z蛋白。先天性非溶血性高膽紅素血癥：Crigler—Najjar綜合Ⅰ型、Ⅱ型Gilbert綜合征。家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥：LuceyDriscoll綜合征其他：甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下、先天愚型、幽門狹窄、腸梗阻常伴有膽紅素升高或黃疸延遲消退。膽紅素排泄異常肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄功能異常：（1）新生兒肝炎綜合征（2）先天性代謝缺陷病（3）先天性遺傳性疾病膽管排泄膽紅素異常：（1）先天性膽管閉鎖（2）先天性膽總管囊腫（3）膽汁黏稠綜合征（4）其他：肝和膽道腫瘤、膽道周圍淋巴結(jié)病等。腸肝循環(huán)增加先天性膽道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、胎糞性腸梗阻、饑餓、喂養(yǎng)延遲、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排除延遲，增加膽紅素的回吸收。母乳喂養(yǎng)兒可能由于腸道內(nèi)β-葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使膽紅素腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致高膽紅素血癥。膽紅素腦病血清總膽紅素常在342.2umol/L以上。多見(jiàn)于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后1-2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12-48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。膽紅素腦病早期（警告期）

在生后前幾天，表現(xiàn)為嗜睡，反應(yīng)略低下，吮吸弱，輕微高調(diào)哭聲，活動(dòng)減少，肌張力輕度減低等，此階段膽紅素水平若能迅速降低，上述表現(xiàn)是可逆的。

痙攣期

易激惹，哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停，呼吸不規(guī)則、呼吸困難，嗜睡和肌張力增高，可伴有角弓反張和驚厥或發(fā)熱。緊急換血可逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。膽紅素腦病恢復(fù)期

通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低，隨機(jī)吸吮力和對(duì)外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1-2周后急性期癥狀可全部消失。

后遺癥期

典型表現(xiàn)通常在1歲前，嬰兒喂養(yǎng)困難，進(jìn)而高調(diào)哭聲和肌張力減低，但深腱反射增強(qiáng)，持續(xù)頸項(xiàng)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。

核黃疸四聯(lián)癥：①椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙②聽(tīng)覺(jué)障礙③眼球運(yùn)動(dòng)障礙④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。

膽紅素腦病急性膽紅素腦?。?/p>

急性期、痙攣期、恢復(fù)期

慢性膽紅素腦病期：

后遺癥期

診斷

病史：1．出現(xiàn)時(shí)間

<24小時(shí)新生兒Rh或ABO血型不合溶血癥

2-3天超過(guò)生理性黃疸范圍，多由各種圍產(chǎn)因素

4-5天感染或胎糞排出延遲生理性黃疸期已過(guò)母乳性黃疸，感染性疾病，球形紅細(xì)胞增多癥，甲狀腺功能低下等。2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺乏癥，地中海貧血等5．生產(chǎn)史:胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)時(shí)感染診斷

體征：皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素(umol/L)頭頸部100.9±5.1軀干上半部152.2±29.1軀干下半部及大腿201.8±30.8上肢及膝蓋以下256.5±29.1手足心﹥256.6顏面新生兒黃疸皮膚黃染順序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl足背足底診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.膽紅素檢測(cè)

2.血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞

3.血型

4.紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)

5.尿三膽檢測(cè)

6.高鐵血紅蛋白還原率

7.基因檢測(cè)8.影像：超聲、放射性核素肝掃描、計(jì)算機(jī)斷層攝影、磁共振胰膽管造影。

9.其他：肝活檢、呼氣中一氧化碳測(cè)定、聽(tīng)視功能電生理檢查。診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查：

診斷

黃疸病因分析思路

黃疸間接膽紅素升高結(jié)合膽紅素升高膽紅素生成過(guò)多：多見(jiàn)于溶血、紅細(xì)胞增多癥等性疾病膽汁排泄不暢：多見(jiàn)于膽道狹窄或閉鎖，肝炎，遺傳代謝性疾病的

測(cè)總膽紅素和結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素增高未結(jié)合膽紅素增高敗血癥宮內(nèi)感染血型（母子），Coombs‘試驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)、壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞弓形體病風(fēng)疹病毒Coombs‘試驗(yàn)陽(yáng)性Coombs‘試驗(yàn)陰性巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒同族免疫性溶血紅細(xì)胞壓積梅毒Rh溶血病膽道閉鎖ABO溶血病正?；驕p低增高新生兒肝炎其他血型系統(tǒng)膽汁粘稠綜合征紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞母親輸血至胎兒膽總管囊腫雙胎間輸血半乳糖血癥異常正常斷臍延遲

α抗胰蛋白酶缺乏癥小于胎齡兒囊性纖維性變特異性異常非特異性異常血管外出血紅細(xì)胞增多癥高蛋氨酸血癥球型紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶缺乏頭顱血腫，皮下出血橢圓型紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白病腸肝循環(huán)增加口型紅細(xì)胞增多癥DIC幽門狹窄，小腸閉鎖固縮紅細(xì)胞增多癥G-6-PD缺陷癥胎糞排出延遲丙酮酸激酶缺乏母乳喂養(yǎng)性黃疸藥物甲狀腺功能低下半乳糖血癥垂體功能低下高蛋氨酸血癥母乳性黃疸

Lucey-Drisoll綜合征

Grigler-Najjar綜合征

Gilbert病其他：早產(chǎn)兒黃疸糖尿病母親嬰兒熱卡攝入不足治療

原則：

1.盡快有效地處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防膽紅素腦病

2.找出原因，相應(yīng)治療治療

(一)光療：

1.原理:

光

尿液

未結(jié)合膽紅素―――――→水溶性異構(gòu)體――→排出

425-475nm(藍(lán)色)

膽汁

510-530nm(綠色)

日光燈,日光

2.時(shí)間:光療分聯(lián)系或間斷照射，后者照6-12小時(shí)后停止，2-4小時(shí)再照，也有照8-12小時(shí)后停12或16小時(shí)，大多數(shù)只需24-48小時(shí)即可獲得滿意效果。

·新生兒黃疸光療參考值

(新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí),中華兒科雜志，2014,52（10）:745-747)治療

停止光療指征：

1.標(biāo)準(zhǔn)光療：TSB降至光療閾值3mg/dl以下

2.達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)行強(qiáng)光療，

TSB降至換血閾值3mg/dl以下時(shí)改標(biāo)準(zhǔn)光療，降至光療閾值3mg/dl以下時(shí)可以停止光療治療

(一)光療：

3.副作用:①發(fā)熱

②腹瀉

③皮疹

④核黃素缺乏：補(bǔ)充維生素B2⑤低鈣血癥

⑥青銅癥

(二).換血療法:

作用:1.及時(shí)換出抗體及致敏紅細(xì)胞，減輕溶血

2.迅速降低膽紅素，防止核黃疸

3.糾正貧血，防止心力衰竭

換血量2倍血(2×85ml/Kg)，換出85%致敏紅細(xì)胞，

60%膽紅素及抗體

治療

胎齡小于35周以下早產(chǎn)兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)同2001年標(biāo)準(zhǔn)胎齡35周以上及足月兒換血標(biāo)準(zhǔn)參考2014年標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重溶血，出生臍血膽紅素>76umol／L，血紅蛋白<120g／L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。出現(xiàn)急性膽紅素腦病癥狀：肌張力增高，角弓反張，頸部抵抗，發(fā)熱，哭聲高尖等換血治療指征·新生兒黃疸換血參