重疊雙皮島移植治療頜面部惡性腫瘤的臨床研究

重疊雙皮島移植治療頜面部惡性腫瘤的臨床研究

腫瘤切除或傷口等因素造成的頰部缺損的修復(fù)是牙科常見病。我們自2002年2月~2010年6月收治15例口腔頜面部惡性腫瘤患者,行腫瘤根治性切除后遺留的頰部洞穿缺損,根據(jù)患者的年齡、性別、體型、缺損部位和大小等情況,分別采用游離前臂皮瓣、腹直肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣或帶蒂胸大肌皮瓣折疊修復(fù),取得滿意效果。材料和方法1手術(shù)預(yù)后及ph值本組15例,男9例,女6例,年齡44~73歲,平均61歲。其中頰黏膜癌9例、下頜牙齦癌4例、上頜牙齦癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例、頰部纖維肉瘤1例;頰部洞穿缺損大小范圍(包括皮膚和黏膜):32~76cm2;應(yīng)用游離前臂皮瓣3例、腹直肌皮瓣4例、股前外側(cè)皮瓣2例和帶蒂的胸大肌皮瓣6例。2厚皮片移植修復(fù)9例頰黏膜癌患者,根據(jù)患者的年齡、性別、體型和腫瘤的部位、大小、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遺留缺損的部位和大小等情況分為3組,分別采用不同的手術(shù)和修復(fù)方法:(1)2例行頰癌擴(kuò)大切除術(shù)+同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù);按頰部洞穿缺損大小在前臂橈側(cè)切取皮瓣,游離一定長度的橈動(dòng)脈和頭靜脈為蒂,斷蒂后將皮瓣置入頰部缺損區(qū),將橈動(dòng)脈和頭靜脈分別與頜外動(dòng)脈和面總靜脈或面前靜脈吻合;根據(jù)頰黏膜和皮膚缺損大小,在皮瓣的皮膚面適當(dāng)位置橫行切除寬約8~10mm的皮膚表層,折疊后形成2塊皮島,近蒂端修復(fù)頰部皮膚缺損,遠(yuǎn)蒂端修復(fù)頰部黏膜缺損;前臂供皮區(qū)缺損取腹部全厚皮片移植修復(fù)。(2)3例行頰癌擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨節(jié)段切除術(shù)+同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù),用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端以保持患者正常的咬合關(guān)系;其中2例按頰部洞穿缺損的大小,設(shè)計(jì)和制備垂直向、以腹壁下動(dòng)靜脈為蒂的腹直肌皮瓣,將游離組織瓣置入頰部缺損區(qū),將腹壁下動(dòng)、靜脈分別與同側(cè)頸部的頜外動(dòng)脈和面總靜脈吻合;按照頰部黏膜和皮膚缺損的大小,在組織瓣的皮膚面適當(dāng)位置橫行切開皮膚和皮下組織直至肌筋膜表面,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復(fù)黏膜缺損,遠(yuǎn)蒂端皮島修復(fù)皮膚缺損(圖1,2);腹部傷口直接拉攏縫合。另1例按常規(guī)設(shè)計(jì)和制備以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈為蒂的股前外側(cè)皮瓣,將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈分別與同側(cè)頸部的頜外動(dòng)脈和面總靜脈吻合,在皮瓣的皮膚面適當(dāng)位置橫行切開皮膚,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復(fù)黏膜缺損,遠(yuǎn)蒂端皮島修復(fù)皮膚缺損;大腿傷口直接拉攏縫合。(3)4例行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù),用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,按頰部洞穿缺損的大小設(shè)計(jì)和制備胸大肌皮瓣,注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及其伴行靜脈。通過鎖骨下和頸側(cè)部皮下將肌皮瓣引入頰部缺損區(qū),在組織瓣皮膚面的適當(dāng)位置橫行切開皮膚和皮下組織直至肌筋膜表面,折疊后形成2塊皮島,近蒂端皮島修復(fù)黏膜缺損,遠(yuǎn)蒂端皮島修復(fù)皮膚缺損(圖3,4);胸部傷口直接拉攏縫合。4例下頜牙齦癌,其中3例行齦頜頸聯(lián)合根治術(shù),用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用帶蒂胸大肌皮瓣移植修復(fù);1例行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨節(jié)段切除術(shù)+同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù),用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。1例上頜牙齦癌術(shù)后復(fù)發(fā)(擴(kuò)展侵犯頰部和下頜牙齦),行腫瘤擴(kuò)大切除(包括1側(cè)上頜骨次全切除、頰部切除及下頜骨節(jié)段切除)+同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù),用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端,頰部洞穿缺損用游離股前外側(cè)皮瓣折疊修復(fù)(圖5,6)。正外移植混凝土本組15例隨訪3個(gè)月~7年,除2例胸大肌皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死外,其余移植皮瓣均成活。面部外形恢復(fù)良好,張口不受限。2例頰癌患者和1例牙齦癌患者均因遠(yuǎn)處臟器腫瘤轉(zhuǎn)移死亡,1例頰癌患者局部復(fù)發(fā),行局部放療后帶瘤生存,其余患者均存活。雙組織瓣的制備腫瘤切除術(shù)后遺留的頰部洞穿缺損常采用各種組織瓣移植修復(fù)。理想的修復(fù)方法應(yīng)能較好地恢復(fù)缺損區(qū)的外形和功能,供區(qū)并發(fā)癥少。目前,用于修復(fù)頰部洞穿缺損的組織瓣有帶蒂的額部皮瓣和胸大肌肌皮瓣,游離的背闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣和腓骨肌皮瓣,或雙組織瓣復(fù)合移植。采用額部皮瓣,在額部供瓣區(qū)會(huì)遺留明顯的瘢痕畸形,病員難以接受。背闊肌肌皮瓣可獲得的組織量大,但切取時(shí)需變換體位,給手術(shù)帶來不便,年老體弱或心功能不全者術(shù)中變換體位易發(fā)生麻醉意外。小腿外側(cè)皮瓣存在供血血管變異大,能獲得的血管蒂短、管徑細(xì),在吻合血管時(shí)需要具備較高的顯微外科技術(shù)。腓骨肌皮瓣用于修復(fù)頰部洞穿缺損時(shí),可以很好修復(fù)同時(shí)存在的下頜骨缺損,但需制備雙皮島。制備雙皮島的前提條件是小腿外側(cè)皮膚具有2個(gè)或2個(gè)以上合適的腓動(dòng)脈穿支血管,能滿足這個(gè)條件的僅占少數(shù)病例。這是因?yàn)?(1)很多患者的小腿外側(cè)僅有1個(gè)合適的穿支血管;(2)雖然有多個(gè)穿支血管,但管徑太小,不適合作皮島的營養(yǎng)血管;(3)穿支血管的位置不合適,如位置過高或過低,或者兩個(gè)穿支血管之間相距太近,難以分離。因此,能制備雙皮島的腓骨肌皮瓣僅為少數(shù)。另外,切取腓骨肌皮瓣,會(huì)有少數(shù)病員出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。應(yīng)用雙組織瓣移植修復(fù),會(huì)大大地增加手術(shù)時(shí)間、供區(qū)并發(fā)癥和皮瓣移植失敗的概率。本研究采用的前臂皮瓣,切取方便,血管管徑粗,與頜下受區(qū)血管管徑一致,易于吻合成功;皮瓣厚度薄,折疊后修復(fù)上頰部和近口角區(qū)的前頰部洞穿缺損而不會(huì)出現(xiàn)組織臃腫;但前臂皮瓣薄,用于修復(fù)下頰部缺損時(shí)會(huì)顯得組織量不夠,且在前臂供區(qū)遺留明顯的瘢痕畸形。胸大肌皮瓣具有較多的組織量,適于修復(fù)大面積缺損,修復(fù)頰部缺損時(shí)帶蒂轉(zhuǎn)移,不需吻合血管。但對(duì)于胸部豐滿的女性患者,需同時(shí)切取部分乳腺組織,組織瓣過于肥厚,折疊修復(fù)頰部缺損時(shí)會(huì)顯得臃腫,且在胸部供區(qū)遺留不對(duì)稱畸形。以腹壁下動(dòng)靜脈為血管蒂的游離腹直肌皮瓣在大型頭頸部缺損修復(fù)中占據(jù)著十分重要的地位。該組織瓣制備簡單,解剖變異小,可獲得的血管蒂長,管徑粗,易于吻合成功;組織瓣制備過程中不需改變體位,允許實(shí)施雙組手術(shù)。目前,腹直肌皮瓣僅次于前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣,成為頭頸重建外科領(lǐng)域應(yīng)用最多的游離組織瓣之一。腹直肌皮瓣的血供豐富,面積大,適合于修復(fù)頭頸部大范圍缺損或洞穿缺損。但對(duì)于肥胖患者,組織瓣會(huì)顯得肥厚;可采用不帶皮島的肌筋膜瓣(僅包括腹直肌和前鞘)修復(fù)口腔黏膜缺損,前鞘在口腔內(nèi)將很快黏膜化。腹直肌皮瓣的另一缺點(diǎn)是可能在供區(qū)形成腹壁疝,但只要處置適當(dāng),還是可以避免的。本組病例將腹直肌皮瓣折疊后形成雙皮島,用于修復(fù)4例頰部洞穿缺損,取得滿意效果。腹部供區(qū)傷口嚴(yán)密縫合后,腹帶加壓包扎,未出現(xiàn)腹壁疝等并發(fā)癥。股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)皮瓣,已被廣泛應(yīng)用于四肢和頭頸部缺損的修復(fù),被稱為萬用皮瓣。具有下列優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣的制備可以與頭頸部腫瘤的切除同時(shí)進(jìn)行,實(shí)行雙組手術(shù);(2)為穿支皮瓣,不損傷主干血管,皮瓣制備也相對(duì)簡便;(3)可獲得的血管蒂長,可以達(dá)到對(duì)側(cè)頸部;(4)血管管徑大,易吻合成功;(5)皮瓣可以攜帶部分股外側(cè)肌和股直肌等形成復(fù)合組織瓣,用于修復(fù)較大的缺損;(6)可獲得皮瓣的面積大,可達(dá)25cm×18cm;(7)皮瓣較薄,質(zhì)地優(yōu)良,可以通過切除部分闊筋膜和脂肪組織使皮瓣更薄;(8)對(duì)于寬度為8cm以下的皮瓣供區(qū),可直接拉攏縫合,遺留疤痕較隱蔽。雖然該皮瓣的皮膚穿支血管變異較大,但只要方法得當(dāng),細(xì)心解剖,均可成功完成制備手術(shù)。因而,股前外側(cè)皮瓣是頰部洞穿缺損的理想修復(fù)組織瓣。綜上所述,前臂皮瓣較薄,適于修復(fù)上頰部和近口角區(qū)的