診所備案登記表

診所備案記錄表診所名稱設(shè)立單位〔人〕〔1〕個人舉辦□〔2〕法人舉辦□〔3〕其它□個人舉辦〔法人、其它舉辦不填寫此項〕姓名性別你的證件號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范疇執(zhí)業(yè)年限X職稱聯(lián)系辦法法人舉辦填寫〔個人、其它舉辦不填寫此項〕名稱社會統(tǒng)一信用代碼法定代表人法定代表人你的證件號碼聯(lián)系辦法其它〔個人、法人舉辦不填寫此項〕〔由兩個以上法人或者其它組織共同申請設(shè)立診治機構(gòu)以及由兩人以上合作申請設(shè)立診治機構(gòu)的，須提交由各方共同訂立的合同書?？筛巾摗抽_辦診所的醫(yī)生擬執(zhí)業(yè)辦法〔1〕全職□〔2〕X□〔如X請另附與主執(zhí)業(yè)診治機構(gòu)訂立的合同，合同規(guī)定：按照多點執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定，與重要執(zhí)業(yè)診治機構(gòu)通過訂立合同等形式明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對其在重要執(zhí)業(yè)診治機構(gòu)的工作時間、任務(wù)量、效勞質(zhì)量和薪酬績效分派等提出具體規(guī)定，確保X開辦診所的醫(yī)師能夠完畢重要執(zhí)業(yè)診治機構(gòu)的工作〕診所地址：房屋規(guī)劃使用用途：□商業(yè)效勞設(shè)施建筑□診治衛(wèi)生建筑□住區(qū)公共效勞設(shè)施建筑□其它診所建筑面積：平方米診所統(tǒng)一社會信用代碼：經(jīng)營性質(zhì)〔1〕非營利性□〔2〕營利性□全部制形式〔1〕全民□〔2〕集體□〔3〕私人□〔5〕股份制□〔6〕股份合作制□〔7〕其它□效勞對象〔1〕社會□〔2〕內(nèi)部□診療科目〔1〕全科診治科□〔2〕內(nèi)科□〔3〕外科□〔4〕兒科□〔5〕婦科□〔6〕眼科□〔7〕口腔科〔□01牙體牙髓病專業(yè)□02牙周病專業(yè)□03口腔粘膜病專業(yè)□04小朋友口腔專業(yè)□05口腔頜面外科專業(yè)□06口腔修復(fù)專業(yè)□07口腔正畸專業(yè)□08口腔種植專業(yè)□09口腔麻醉專業(yè)□10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)□11口腔病理專業(yè)□12防止口腔專業(yè)□13其它□〕〔8〕其它〔不含診治美容科〕醫(yī)技科室病理科〔1〕自設(shè)□〔2〕合作□醫(yī)學(xué)檢查科〔1〕自設(shè)□〔2〕合作□醫(yī)學(xué)影像科〔1〕自設(shè)□〔2〕合作□消毒供應(yīng)室〔1〕自設(shè)□〔2〕合作□效勞辦法〔1〕門診□〔2〕其它□牙椅數(shù)〔〕臺診治廢物處置辦法〔需設(shè)診治廢物暫存間，與診治廢物處置正當(dāng)機構(gòu)訂立效勞合同〕：診治污水處置辦法〔需經(jīng)診治污水解決設(shè)備解決消毒后達成國家排放原則后進行排放〕：診所人員配備狀況職工人數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法定代表人姓名主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系性別你的證件號你的證件號執(zhí)業(yè)范疇執(zhí)業(yè)類別聯(lián)系工作年限技術(shù)職稱其它醫(yī)師〔可附頁〕姓名你的證件號碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范疇技術(shù)職稱工作年限醫(yī)技人員〔可附頁〕姓名你的證件號碼專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼護理人員〔可附頁〕姓名你的證件號碼技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)證書編碼申請診所備案登記提交的文獻、證件〔提交的請劃√〕〔〕《診所備案記錄表》；〔〕診所建筑設(shè)計平面圖；〔〕診所用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；〔〕診所衛(wèi)生技術(shù)人員職稱證書；〔〕法人資格證或個人居民你的證件；〔〕托付別人辦理，需提供行政許可托付書。診所舉辦人承諾本舉辦人承諾：一、本舉辦人不存在《診治機構(gòu)治理條例實施細(xì)則》第十二條規(guī)定的下列情形：〔一〕不能獨立承當(dāng)民事責(zé)任的單位；〔二〕正在服刑或者不含有完全民事行為能力的個人；〔三〕發(fā)生二級以上診治事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；〔四〕因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被撤銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；〔五〕被撤銷《診治機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的診治機構(gòu)法定代表人或重要負(fù)責(zé)人；〔六〕省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形；同時，本舉辦人承諾不聘任上述第(二)、(三)、(四)、(五)項所列情形之一者擔(dān)任診所的法定代表人或者重要負(fù)責(zé)人。二、本舉辦人理解并掌握開辦診所的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和原則性文獻，熟知診所根本原則及規(guī)定。三、本舉辦人已將診所的擬備案名稱、選址、診療科目等內(nèi)容自行向社會公示，征求周邊群眾意見，知曉可能因周邊影響造成診所備案不成功或無法正常執(zhí)業(yè)的風(fēng)險。四、按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，及時辦理消防、環(huán)保等有關(guān)審批手續(xù)。五、如實提供有關(guān)備案材料和反映真實狀況，并對提供的備案材料內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。舉辦人簽名〔蓋章〕：