腦梗死護(hù)理查房

——腦梗死病人護(hù)理查房

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

目的學(xué)習(xí)腦梗死疾病的相關(guān)知識學(xué)習(xí)腦梗死病人的護(hù)理知識學(xué)習(xí)日常生活能力訓(xùn)練知識主要內(nèi)容病例匯報疾病知識護(hù)理問題及措施日常生活能力訓(xùn)練健康教育PBL六步法什么是？1是不是？2是什么類型？3是什么原因?qū)е拢?如何治療和護(hù)理？5預(yù)后？6腦梗死病史介紹

58床。。，患者男性，63歲，于2021-02-2320:00因左側(cè)肢體活動無力、不能言語3小時，以“腦梗死、高血壓〞收入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過治療、病情好轉(zhuǎn)后，于2021-03-1115:15轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。護(hù)理查體患者神志清，精神好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，運動性失語，右側(cè)中樞性舌癱，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，肌張力低，右側(cè)巴氏征〔+〕。運動分期右上肢3期，手2期，右下肢5期。鑒別診斷腦出血顱內(nèi)占位性病變鑒別診斷起病急、開展快多有高血壓病史活動、情緒沖動時易發(fā)病出血位置不同表現(xiàn)不同顱腦CT可鑒別腦出血是不是腦梗死鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤硬膜外血腫腦膿腫可引起昏迷、偏癱、抽搐CT可以鑒別顱內(nèi)占位性病變是不是腦梗死既往史既往有慢性支氣管炎病史實驗室檢查異常指標(biāo)

總膽固醇/高密度脂蛋白:3.13mmol/l↑正常值：0-3.0mmol/l載脂蛋白A1.62mmol/l↑正常值：1.1-1.6mmol/l

輔助檢查2.24CT所見：左側(cè)顳葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)急性腦梗死3.13胸部CT示：兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張并感染。什么是腦梗死？請護(hù)士簡單總結(jié)定義疾病知識什么是腦梗死？腦梗死是指因腦部動脈血管病變導(dǎo)致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。類型1.腔隙性梗死2.腦栓塞3.腦血栓形成腦血栓形成又稱血栓性腦堵塞。是由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血缺乏，進(jìn)一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，病癥亦不相同。腦血栓是腦堵塞中發(fā)病率最高的，占全部腦堵塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等病癥表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語，意識障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡

腦栓塞又稱栓塞性腦堵塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位〔多為心臟與四肢血管〕形成的“栓子〞進(jìn)入血管后，流入腦動脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子〞呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等腔隙性腦堵塞腔隙性腦堵塞是腦堵塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；母咨?，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，該疾病的診斷主要為CT或

核磁共振檢查。腦堵塞的主要因素臨床表現(xiàn)常在靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。臨床表現(xiàn)局部病人發(fā)病前有短暫腦缺血的病癥。這些先兆病癥一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人無視。肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動〔可以升高或偏低〕等巴氏征檢查巴氏征檢查時，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。巴氏征陰性:足趾向跖面屈曲巴氏征陽性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展開見于上運動神經(jīng)原損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等運動性失語運動性失語以口語表達(dá)障礙為突出特點，聽理解相對較好，呈非流利型口語。表現(xiàn)語量少〔每分鐘講話字?jǐn)?shù)小于50個〕、講話費力、發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難等，因語量少僅限于實質(zhì)詞且缺乏語法結(jié)構(gòu)而呈電報式語言；口語理解相對好，對語法詞和秩序詞句子理解困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大〞有何差異；復(fù)述、命名閱讀及書寫均不同程度受損。治療要點請護(hù)士簡述治療要點銀杏達(dá)莫、舒血寧藥理作用及本卷須知腦堵塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓治療要點(一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除動脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時間窗〞是溶栓治療的關(guān)鍵.前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。(二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素鈉皮下注射；華法林口服。(三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶5~10u參加NS100ml中靜脈滴注治療要點(四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或靜點奧扎格雷。(五)腦保護(hù)治療：采用鈣離子拮抗劑、自由基去除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。(六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治那么，常用丹參、葛根素、銀杏葉制劑、刺五加等。(七)手術(shù)治療:頸動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)—外動脈吻合術(shù)。(八)康復(fù)治療：早期進(jìn)行患肢被動活動及按摩。如何護(hù)理？護(hù)理診斷P1：軀體移動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)

I1保持良肢位，指導(dǎo)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

I2康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

I3協(xié)助患者生活護(hù)理及進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。

O:患者患側(cè)肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。護(hù)理診斷P2有受傷的危險與肢體運動障礙有關(guān)I1進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險評估。I2給患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床十知。I3告知及告知書的使用，設(shè)立高危跌倒、墜床患者明顯警識標(biāo)牌。I4提供平安的醫(yī)療環(huán)境O:病人未發(fā)生摔倒、墜床現(xiàn)象護(hù)理診斷P3知識缺乏缺乏腦堵塞疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識I1向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。I2合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，少食肥膩油炸食品。日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水〞，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦堵塞疾病的相關(guān)知識。I3向病人及家屬講解良肢位、體位轉(zhuǎn)移、有關(guān)平安的知識。O:病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識腦堵塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物護(hù)理診斷P4：語言溝通障礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)有關(guān)I1：借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。I2：訓(xùn)練病人理解語言能力，鼓勵病人開口說話。O:能根本滿足患者的需要，能說出簡單的言語護(hù)理診斷P5自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)I1進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，讓病人做力所能及的事。I2指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移。體位轉(zhuǎn)移工程：床上移動躺←→坐坐←→站床←→輪椅巴氏握手搭橋訓(xùn)練。I3指導(dǎo)患者穿衣、洗涮。O:患者在家屬的協(xié)助下能進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，做力所能及的事。日常生活活動能力訓(xùn)練Barthel指數(shù)請護(hù)士簡單說出Barthel指數(shù)評定內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)及判斷結(jié)果、在工作中如何落實？康復(fù)訓(xùn)練請護(hù)士簡單說出腦梗死患者何時開始訓(xùn)練合適？康復(fù)訓(xùn)練分期？急性期康復(fù)訓(xùn)練包括哪些床上翻身和移動如患者自己不可完成，治療者或家屬可適當(dāng)協(xié)助：可站在翻身的一側(cè)，患者健手握患手，并幫助患者屈髖屈膝，然后，幫助者一手握患者手部，一手扶住雙膝，協(xié)助患者來回擺動幾次，借助慣性翻身。仰臥位→→俯臥位先完成仰臥位到健側(cè)臥位的翻身。然后以頭和健側(cè)臀部為支點，抬起健側(cè)肩部，健側(cè)上肢從身后抽出，同時身體向床面翻動，轉(zhuǎn)為俯臥位縱向移動：

向上移動較容易。健側(cè)下肢屈髖屈膝，稍屈肘，以足和肘部為支點，抬起臀部向上移動身體。床上移動偏癱病人的四肢及軀干運動偏癱病人在床上活動的關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢體的幫助進(jìn)行主動助力運動。上肢運動健手握住患肢，雙上肢同時前屈，至最大范圍，然后緩慢放下，重復(fù)5～10次?；顒又斜M量保持肘關(guān)節(jié)伸直如果上肢能主動抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式的方式運動，即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中立位，手指分開。下肢運動下肢訓(xùn)練的重點是：肢體的活動及其控制例如：病人自己或盡可能少的幫助下屈、伸膝并能保持在某一位置，當(dāng)屈髖屈膝時，能從中立位進(jìn)行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不會完全失去控制骨盆運動/橋式運動此為一個難點雙橋運動：

病人必須能夠屈髖屈膝并保持在此位置，然后雙足支撐，將臀部抬離床面，并保持穩(wěn)定。如果患者開始練習(xí)有困難，可以治療者固定患者的膝部和踝部，當(dāng)臀部抬起后，在膝部向足端加壓。3、坐起和躺下在掌握了床上翻身技術(shù)后，即可開始坐起訓(xùn)練偏癱病人從健側(cè)翻身坐起較容易，患者?？勺约和瓿?。健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側(cè)小腿后面雙上肢擺動，翻成健側(cè)臥位，健手拉患手至枕頭前，健足將患側(cè)小腿移動床沿外，使雙側(cè)小腿都離開床面，健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起，調(diào)整坐位姿勢，患手放在大腿上，雙足與地面接觸。從健側(cè)躺下順序與坐起相反健足插入患側(cè)小腿后面健側(cè)身體向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時健足將患腿抬起，一同移動床上從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢4、坐位平衡訓(xùn)練偏癱病人：靜態(tài)平衡

病人雙足平放在地面上，上肢放在治療床上，身體中心向患側(cè)移動，使患側(cè)上肢負(fù)重〔患側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直〕動態(tài)平衡病人坐位，治療者面向病人，雙手分別托住其上肢讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對側(cè)臀部上，兩側(cè)交替進(jìn)行治療者也可以從不同方向推病人的肩部〔向側(cè)方、前后、斜推〕，讓病人保持平衡。5、站起及站立位平衡訓(xùn)練站起時，患者身體前傾，重心移動雙膝之間，雙足不動，治療者雙手向前、向上引導(dǎo)，同時發(fā)出口令“站起來〞，順勢將病人托起站起后，用自己的膝稍頂住患膝，防止“打軟〞。調(diào)整好站立位姿勢，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)下肢上坐下時，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，只到完全坐下。病人坐在床邊或椅子上，雙足平放在地面，膝位于足尖上方雙手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同時身體前傾，重心移到膝的前方，直到站立坐下時，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，直到完全坐下。自己站起二、行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練是指對各種原因而暫時或永久影響步行功能的病人，進(jìn)行步行能力的再訓(xùn)練。步態(tài)訓(xùn)練訓(xùn)練前準(zhǔn)備：病人必須能保持坐位和站立位的平衡，在幫助下能夠完成以下活動：重心的側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢的單腿支撐體重、對側(cè)膝屈曲；單腿向前邁步并收回；向兩側(cè)邁步并收回。行走訓(xùn)練平行桿內(nèi)訓(xùn)練室內(nèi)行走上、下樓梯訓(xùn)練室外行走ADL訓(xùn)練請護(hù)士說出ADL訓(xùn)練內(nèi)容注意事項、重點如何指導(dǎo)輪椅活動、穿衣三、更衣1、偏癱更衣技巧：穿脫套頭衫或背心穿法：先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，患手插入同側(cè)衣袖，并將手腕伸出袖口；再將健手插入另一側(cè)袖中，并將整個前臂伸出袖口；最后將頭套入領(lǐng)口并伸出，整理好衣服。脫法：健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。穿脫前開口襯衣：穿法：患手插入衣袖，健手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健側(cè)肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣服。脫法：先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。穿脫褲子：

坐位：將患肢放在健肢上，穿上患肢褲腿；放下患肢再穿健肢；站起把褲子提到腰部，再坐下健手系好腰帶。脫法相反。臥位：先再坐位上把患腿插入褲管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撐起，再把褲子提到腰部；系好腰帶；脫法相反。3、輪椅－床轉(zhuǎn)移*從健側(cè)靠近床，使輪椅與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開足托。*健手抓住扶手站起，站穩(wěn)后，健手向前放在床