病理解剖學(xué)課件

2023/11/241

傳染病2023/11/242引言

傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的具有傳染性的疾病。傳染病常有一定的傳染源、傳播途徑、侵入門戶、并多定位于一定的組織和器官。傳染病的發(fā)生和發(fā)展取決于感染的病原體的數(shù)量及其毒力大小、機(jī)體的反應(yīng)性。自然因素、社會(huì)因素對(duì)傳染病的流行有著重要的影響。2023/11/243內(nèi)容提要

結(jié)核病是一種累及全身各器官的慢性傳染病，近年來發(fā)病率在不斷上升，以肺結(jié)核病最多見。原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核在發(fā)病年齡、發(fā)病部位、病理變化、播散途徑上均不相同，但全身各器官結(jié)核病的病理診斷均以發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)為依據(jù)。2023/11/244

傷寒是傷寒桿菌引起的以單核巨噬細(xì)胞增生為特點(diǎn)的增生性炎。以回腸末段淋巴組織的增生、壞死、潰瘍、愈合為特點(diǎn)，因而又稱之為腸傷寒。傷寒小結(jié)也具有診斷意義。

痢疾是痢疾桿菌引起的腸黏膜纖維素性炎，以直腸、乙狀結(jié)腸病變最顯著。中毒性痢疾則以中毒性休克為臨床特點(diǎn)，腸道病變輕微，以小兒多見。

流行性腦脊髓膜炎是腦膜炎雙球菌引起的腦脊髓膜化膿性炎，以蛛網(wǎng)膜下腔形成膿液為特點(diǎn)。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎起病急，迅速發(fā)生休克、DIC，腦膜病變輕微。

2023/11/245流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒引起的以腦的神經(jīng)細(xì)胞變性壞死為特點(diǎn)的變質(zhì)性炎。艾滋病是由HIV引起的致死性傳染病。HIV選擇性破壞TH細(xì)胞，引起細(xì)胞免疫缺陷，在疾病晚期出現(xiàn)致命的機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性腫瘤。2023/11/246第一節(jié)結(jié)核病一、結(jié)核病概論

結(jié)核?。╰uberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種常見的慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。二、病因和發(fā)病機(jī)制★病原體結(jié)核桿菌分人型、牛型、鼠型和鳥型，人結(jié)核病主要由前兩型引起。結(jié)核桿菌含有三種成分：⑴脂質(zhì)與細(xì)菌毒力有關(guān)。特別是糖脂中的索狀因子、臘質(zhì)Ｄ，前者破壞線粒體膜、抑制白細(xì)胞游走、與肉芽腫形成有關(guān)，后者能引起強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)。2023/11/247⑵蛋白具有抗原性，與脂質(zhì)結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在結(jié)核結(jié)節(jié)形成中發(fā)揮作用。⑶多糖類可引起局部中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。三、傳染源

結(jié)核病患者和帶菌者。2023/11/248TB脂質(zhì)蛋白多糖類磷脂糖類索狀因子臘質(zhì)D（waxD)2023/11/249四、傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳染，少數(shù)病人可因食入帶菌的食物經(jīng)消化道感染，細(xì)菌經(jīng)皮膚傷口感染者極少見。五、發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展取決于：⑴感染的菌量及其毒力的大小。⑵機(jī)體的免疫力，以細(xì)胞免疫為主。⑶結(jié)核菌所致的變態(tài)反應(yīng)，屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)。2023/11/2410

目前一般認(rèn)為，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，即T細(xì)胞起主要作用。在受到結(jié)核菌的抗原刺激后,T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏的淋巴細(xì)胞。當(dāng)再次與結(jié)核桿菌相遇時(shí)，致敏的淋巴細(xì)胞很快分裂、增殖，并釋放各種淋巴因子，如巨噬細(xì)胞趨化因子、聚集因子、移動(dòng)抑制因子和激活因子等，這些因子可使巨噬細(xì)胞移向并集聚于結(jié)核桿菌處，限制結(jié)核桿菌的擴(kuò)散，同時(shí)激活巨噬細(xì)胞，使吞入的細(xì)菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T淋巴細(xì)胞還可釋放其他淋巴因子加強(qiáng)這一反應(yīng)。2023/11/2411Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、釋放淋巴因子巨噬細(xì)胞趨化因子巨噬細(xì)胞聚集因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子巨噬細(xì)胞激活因子TB生長(zhǎng)抑制因子使TB局限激活巨噬細(xì)胞，殺滅吞入的細(xì)菌2023/11/2412如結(jié)核桿菌生長(zhǎng)抑制因子能通過巨噬細(xì)胞特異性地抑制細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的繁殖而獲得免疫。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成就是上述各種反應(yīng)的具體形態(tài)表現(xiàn)。機(jī)體對(duì)結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)在結(jié)核病的發(fā)病學(xué)上起著主要作用。免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)常同時(shí)發(fā)生并相伴出現(xiàn)。六、結(jié)核病的基本病變

基本病變?yōu)樽冑|(zhì)、滲出和增生。但也具有區(qū)別于一般炎癥的相對(duì)特殊病變，即結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。2023/11/2413★滲出為主的病變?cè)诮Y(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量大，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，此型結(jié)核好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。★增生為主的病變當(dāng)菌量較少、毒力較低或人體免疫力較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)。單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)不易看到，三四個(gè)結(jié)節(jié)融合起來才能看到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白色或淺黃色。鏡下，典型結(jié)核結(jié)節(jié)中常見干酪樣壞死，周圍繞以呈放射狀排列的類上皮細(xì)胞和一些Langhans巨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。2023/11/2414增生為主的病變（結(jié)核性肉芽腫）變質(zhì)為主病變（干酪樣壞死）滲出為主病變（漿液和纖維素性壞死）+－++為機(jī)體免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱－為機(jī)體免疫力減弱或變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)2023/11/24152023/11/2416

結(jié)核性肉芽腫2023/11/24172023/11/24182023/11/2419結(jié)核病滲出性病變2023/11/2420結(jié)核性肉芽腫2023/11/24212023/11/2422★壞死為主的病變?cè)诮Y(jié)核菌數(shù)量大，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死。干酪樣壞死物呈淺黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地松脆似奶酪樣。鏡下，細(xì)胞壞死、崩解、呈一片紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)。

2023/11/2423干酪樣壞死2023/11/2424

上述三種病變往往同時(shí)存在，而以其中一種病變?yōu)橹?，并在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如滲出性病變可轉(zhuǎn)化為增生性病變，甚至壞死性病變；增生性病變亦可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性病變、壞死性病變。2023/11/2425七、結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律★轉(zhuǎn)向愈復(fù)⑴吸收消散：是較小的滲出病變愈復(fù)的主要方式，滲出物經(jīng)淋巴管、血管吸收，使病灶消散。⑵纖維化、纖維包裹及鈣化：較小的干酪樣壞死及未被吸收的滲出性病變可以通過纖維化形成瘢痕愈合。較大的干酪樣壞死灶，則發(fā)生纖維包裹，中心壞死部分發(fā)生鈣化。鈣化灶內(nèi)仍有殘存結(jié)核桿菌，日后有可能復(fù)發(fā)為活動(dòng)性病變。2023/11/2426★轉(zhuǎn)向惡化⑴病灶擴(kuò)大病灶惡化進(jìn)展時(shí)，周圍出現(xiàn)滲出性病變，進(jìn)而形成干酪樣壞死，病變逐漸擴(kuò)大。⑵溶解播散干酪樣壞死物受蛋白酶的作用發(fā)生溶解、液化，液化物中的結(jié)核桿菌可經(jīng)支氣管、淋巴道、血道播散。2023/11/24272023/11/2428

肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病

★病變特點(diǎn)

結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管到達(dá)肺組織最先引起的病變，稱為原發(fā)性病灶，通常只有一個(gè)，直徑約1cm，位于通氣較好的肺上葉的下部或下葉的上部靠近肺膜處，以右肺多見。病變開始為滲出性病變，繼之，中央發(fā)生干酪樣壞死，周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)。因機(jī)體缺乏對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力，結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)明顯腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征，是原發(fā)性肺結(jié)核病特有的病理變化。2023/11/24292023/11/2430

肺內(nèi)鈣化的肺結(jié)核原發(fā)灶2023/11/24312023/11/24322023/11/2433★發(fā)展和結(jié)局

⑴自然痊愈約98%原發(fā)性肺結(jié)核病癥狀輕微而短暫，在不知不覺中，由于機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng)，通過完全吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化等方式痊愈。⑵病變惡化少數(shù)病例因營(yíng)養(yǎng)不良或患其他傳染病，使機(jī)體抵抗力下降，病變惡化進(jìn)展，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，并通過以下途徑播散。2023/11/2434①支氣管播散：引起鄰近或遠(yuǎn)隔的肺組織發(fā)生多發(fā)性小葉性干酪樣肺炎。

②淋巴道播散：累及多數(shù)肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)。還可進(jìn)一步累及腹膜后腸系膜、頸部淋巴結(jié)。

③血行播散：引起血源性結(jié)核病，如全身粟粒性結(jié)核病、肺粟粒性結(jié)核病、肺外器官結(jié)核病等。2023/11/2435原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸示意圖2023/11/2436肺原發(fā)性結(jié)核病播散途徑示意圖2023/11/2437

肺結(jié)核支氣管播散2023/11/2438

肺粟粒性結(jié)核病2023/11/24392023/11/24402023/11/2441繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病(secondarypulmonarytuberculosis)是指機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌后所發(fā)生的肺結(jié)核病。多見于成年人，又稱成年人型肺結(jié)核。其感染源有兩種，一是外源性再感染；另一是內(nèi)源性再感染，即結(jié)核桿菌來自體內(nèi)原有的結(jié)核病灶。研究表明，內(nèi)源性再感染的可能性較大，因此預(yù)防和徹底治療原發(fā)性肺結(jié)核病具有重要意義。2023/11/2442★病變特點(diǎn)由于繼發(fā)性肺結(jié)核時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌已有一定的免疫力和過敏性，所以其病變與原發(fā)性肺結(jié)核相比，有以下不同特點(diǎn)：⑴病變多開始于肺尖部，而且右肺多見。這是由于此處局部血液循環(huán)較差，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，結(jié)核菌易于在此處繁殖而發(fā)病。2023/11/2443⑵由于變態(tài)反應(yīng)，病變發(fā)生迅速且劇烈，并易發(fā)生干酪樣壞死；同時(shí)由于免疫力較強(qiáng)，在壞死周圍，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫反應(yīng)使病變局限化，防止結(jié)核菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結(jié)一般無明顯病變，全身粟粒性結(jié)核病患者也極少見。病變?cè)诜蝺?nèi)主要通過受累的支氣管播散。⑶病程較長(zhǎng)，隨著機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)的消長(zhǎng)，病情呈波浪式起伏，病變輕重新舊不一，復(fù)雜多樣，上重下輕。2023/11/2444★病變的類型:繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變和臨床經(jīng)過比較復(fù)雜，分為以下幾種主要類型：1、局灶性肺結(jié)核多位于右肺尖下，病變可為一個(gè)或多個(gè)，0.5cm~1cm大小，多數(shù)以增生性病變?yōu)橹?，X線顯示肺尖部有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶陰影，界線清楚。常發(fā)生纖維化，鈣化而痊愈2023/11/24452023/11/24462、浸潤(rùn)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)；病變中央有較小的干酪樣壞死灶，有廣闊的病灶周圍炎包繞。X線檢查，在肺部鎖骨下區(qū)域可見灶狀邊緣模糊的云霧狀陰影。鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少數(shù)中性粒細(xì)胞。病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。若治療及時(shí)，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。2023/11/24472023/11/2448臨床表現(xiàn)及預(yù)后若治療不及時(shí)，病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴(kuò)大，并可侵蝕鄰近的支氣管，液化的干酪樣物通過支氣管排出，形成急性空洞?？斩幢诒《鴧⒉畈积R，內(nèi)壁附有干酪樣壞死物，周圍可有薄層結(jié)核性肉芽組織包繞3、慢性纖維空洞性肺結(jié)核屬開放性肺結(jié)核，多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。2023/11/24492023/11/24502023/11/24512023/11/2452病變特點(diǎn)是在肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁慢性空洞形成。病變新舊不一，部位越下病變?cè)叫迈r。洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。臨床上，病程常歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞。較小空洞通過瘢痕愈合，較大空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物質(zhì)脫落凈化2023/11/2453洞壁結(jié)核性肉芽組逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)伸延，覆蓋于空洞內(nèi)面，雖然空洞仍然存在，但已屬愈合。這種愈合方式稱開放性愈合。4、干酪樣肺炎

按病變范圍大小的不同可分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。2023/11/24542023/11/2455鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含以巨噬細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞，且見廣泛的干酪樣壞死。臨床上，患者因吸收了組織壞死崩解產(chǎn)物而有嚴(yán)重中毒癥狀。如未及時(shí)治療，可迅速死亡。此型已很少見。5、結(jié)核球又稱結(jié)核瘤(tuberculoma)。是孤立的纖維包繞、境界分明的球型干酪樣壞死灶，直徑2cm~5cm2023/11/2456

病變相對(duì)靜止，臨床上多無癥狀，多采取手術(shù)切除。6、結(jié)核性胸膜炎

①滲出性結(jié)核性胸膜炎：較為多見。患者多為較大的兒童或青年，病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多可引起胸腔積液，為草綠色或血性胸水。如經(jīng)積極治療，一般在1個(gè)~2個(gè)月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，可發(fā)生機(jī)化而使胸膜增厚和粘連。2023/11/2457②增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所至。常發(fā)生于肺尖部多為局限性。病變以增生性改變?yōu)橹?，很少有胸腔積液。一般通過纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚和發(fā)生粘連。2023/11/2458浸潤(rùn)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸示意圖2023/11/24592023/11/2460慢性纖維空洞型肺結(jié)核病（冠狀切面2023/11/2461干酪樣肺炎2023/11/2462

肺結(jié)核球2023/11/2463原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核感染第一次感染(外源性)再感染(主要為內(nèi)源性)發(fā)病人群兒童成人特異性免疫力先無，病程中發(fā)生有早期病變肺原發(fā)綜合征肺尖或鎖骨下局灶性病變病變特點(diǎn)早期出現(xiàn)滲出和干酪樣壞死，病變不易局限易發(fā)生干酪樣壞死，其周圍有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病變易局限病程短、大多自愈長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療播散方式淋巴結(jié)，血道為主肺內(nèi)支氣管播散為主常見類型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，粟粒性結(jié)核病，肺外結(jié)核病浸潤(rùn)型肺結(jié)核，慢性纖維空洞型肺結(jié)核，結(jié)核球，結(jié)核性胸膜炎2023/11/2464肺外器官結(jié)核病

除淋巴結(jié)結(jié)核是由淋巴道播散所至，消化道結(jié)核可由咽下的食物或痰液直接感染；皮膚結(jié)核可通過損傷的皮膚感染外；其他各器官的結(jié)核病，多為原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。1、腸結(jié)核病★潰瘍型★增生型2023/11/2465結(jié)核性腸潰瘍2023/11/24662023/11/2467腸增生型結(jié)核2023/11/24682、結(jié)核性腹膜炎多見于青少年，大多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或輸卵管結(jié)核。分為濕型和干型：★濕型除腹膜大量結(jié)核結(jié)節(jié)外，腹腔可見大量黃色混濁或帶血性腹水?！锔尚透鼓ど峡梢姶罅拷Y(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素性滲出物，機(jī)化后引起胸腔器官?gòu)V泛粘連。2023/11/2469

結(jié)核性腹膜炎

腹膜上滿布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)2023/11/24703、結(jié)核性腦膜炎小兒多見，主要由于結(jié)核桿菌血行播散所致。常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分。由于顱內(nèi)壓增高，可有頭痛，噴射狀嘔吐，甚至驚厥、昏迷。肉眼觀察，腦膜充血，腦回變平，病變主要為滲出性，以腦底最為明顯。該處蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量灰黃色混濁膠樣滲出物積聚，偶見粟粒大小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)。2023/11/2471

結(jié)核性腦膜炎

腦基底部腦膜增厚，有散在的結(jié)核結(jié)節(jié)2023/11/2472

鏡下可見蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出物主要由漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成。常見干酪樣壞死，偶見典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。腦脊液壓力增高，混濁，細(xì)胞數(shù)量增多，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物下降，可查到結(jié)核桿菌。4、生殖系統(tǒng)結(jié)核病男性多由尿道感染所致，以附睪結(jié)核多見。女性多由血道或淋巴道播散所致，以輸卵管結(jié)核多見。均可引起繼發(fā)性不孕癥。2023/11/24735、腎結(jié)核病患者多為20歲~40歲，男性多于女性。多為單側(cè)。病變始于腎皮、髓質(zhì)交界處或乳頭體內(nèi)，初為局灶性結(jié)核病變，病變繼續(xù)擴(kuò)大并發(fā)生干酪樣壞死，壞死物沿尿路排出，形成空洞。結(jié)核桿菌隨尿液下行，累及輸尿管和膀胱。結(jié)核菌也可逆行感染對(duì)側(cè)腎。6、淋巴結(jié)結(jié)核病頸淋巴結(jié)多見。淋巴結(jié)腫大粘連。結(jié)核結(jié)節(jié)形成，發(fā)生大片干酪性壞死。病變穿破皮膚，形成經(jīng)久不愈的竇道。2023/11/24742023/11/2475腎結(jié)核及輸尿管結(jié)核

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多數(shù)干酪樣壞死灶及空洞形成；輸尿管壁增厚，粘膜有多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)及淺表潰瘍形成2023/11/24767、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病多由血源播散所致，常見于兒童和青少年?！锕墙Y(jié)核脊椎結(jié)核最常見。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病變起于椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，破壞椎間盤和鄰近椎體。液化的干酪樣壞死均可沿筋膜間隙向下流注，至遠(yuǎn)離病變部位(腰大肌鞘膜下腹骨溝韌帶下及大腿部〕形成寒性膿腫(冷膿腫)。

2023/11/24772023/11/2478★關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。當(dāng)病變發(fā)展侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時(shí)則成為關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)有結(jié)核性肉芽組織形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液、纖維素性滲出物，關(guān)節(jié)附近的軟組織呈水腫和慢性炎癥，關(guān)節(jié)明顯腫脹。可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，失去運(yùn)動(dòng)功能。2023/11/2479脊椎結(jié)核

椎體和椎間盤干酪樣壞死，造成椎體塌陷及后凸畸形2023/11/2480第二節(jié)傷寒

傷寒(typhoidfever)是傷寒桿菌引起的一種急性傳染病。病變主要特點(diǎn)是全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床癥狀有高熱、緩脈、玫瑰疹、脾腫大和白細(xì)胞減少等。痊愈后患者可獲得對(duì)本病的持久性免疫。2023/11/2481一、病因及傳染途徑

病原體傷寒桿菌，屬沙門菌屬，革蘭染色陰性。菌體(O)抗原，鞭毛(Ｈ)抗原和表面(Ｖi)抗原，使人體產(chǎn)生相應(yīng)抗體。血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))就是測(cè)定Ｏ和Ｈ抗體的效價(jià)來輔助診斷。

傳染源傷寒患者和帶菌者。

傳播途徑糞——口傳染。2023/11/2482二、致病機(jī)理傷寒桿菌侵入人體后，如菌量多，未被胃液殺死，則到達(dá)小腸侵入腸壁淋巴組織。并沿淋巴管擴(kuò)散到腸系膜淋巴結(jié)，在淋巴組織中被巨噬細(xì)胞吞噬并在其中繁殖。同時(shí)可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液造成菌血癥和毒血癥，從而引起全身許多組織和臟器發(fā)生病理變化。三、病理變化基本病變?yōu)槿韱魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性炎癥。2023/11/2483傷寒肉芽腫模式圖2023/11/24842023/11/24852023/11/24862023/11/2487（一）腸道病變以回腸下段之集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)的改變最明顯。病變可分為四期，每期約１周。髓樣腫脹期在患病的第１周，回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)增生腫脹，凸出粘膜表面，呈灰白色，質(zhì)軟，外形呈腦回狀。鏡下見上述淋巴組織中有大量巨噬細(xì)胞增生，胞漿豐富，染色較淺，核圓，常偏在一側(cè)。巨噬細(xì)胞具有很強(qiáng)的吞噬能力，胞漿內(nèi)吞噬有紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞碎屑及傷寒桿菌等，稱為傷寒細(xì)胞。這些細(xì)胞常聚集成堆，形成傷寒性肉芽腫，為傷寒病變特點(diǎn)之一。2023/11/2488傷寒髓樣腫脹期

圖中可見腫脹的集合淋巴小結(jié)及孤立淋巴小結(jié)2023/11/24892023/11/24902023/11/2491壞死期第２周，髓樣腫脹的淋巴結(jié)和覆蓋在其表面的腸粘膜發(fā)生壞死，呈灰污色。壞死部分凹陷，其周圍的淋巴組織略高凸，故呈臍狀。鏡下見壞死組織呈一片染成紅色無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)。潰瘍形成期第３周，壞死組織逐漸脫落形成潰瘍。典型的傷寒潰瘍?yōu)闄E圓形或小圓形，潰瘍的長(zhǎng)軸與腸的長(zhǎng)軸互相平行。潰瘍一般深及粘膜下層，嚴(yán)重者可達(dá)漿膜，甚至引起穿孔。2023/11/24922023/11/24932023/11/2494傷寒潰瘍期

圖中可見三個(gè)橢圓形潰瘍，邊緣稍隆起，潰瘍的長(zhǎng)軸與腸的長(zhǎng)軸平行2023/11/2495潰瘍愈合期第４周，潰瘍底部的壞死物完全脫落，并從底部長(zhǎng)出肉芽組織，逐漸將潰瘍填平，表面的粘膜再生而使?jié)兺耆?。（二）其他單核巨噬?xì)胞系統(tǒng)的病變腸系膜淋巴結(jié)回腸下段的淋巴結(jié)顯著腫大、充血、質(zhì)軟。鏡下可見淋巴竇擴(kuò)張，充滿巨噬細(xì)胞，并有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。

2023/11/2496脾臟腫大３倍～４倍，包膜緊張。切面呈暗紅色，質(zhì)甚軟，脾小結(jié)結(jié)構(gòu)不清。鏡下見巨噬細(xì)胞彌漫增生，并可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。肝臟腫大，肝細(xì)胞呈混濁腫脹或脂肪變，肝竇內(nèi)充滿巨噬細(xì)胞，可有傷寒肉芽腫和灶狀壞死形成。骨髓亦有傷寒性肉芽腫及灶性壞死。血液中粒細(xì)胞減少，可能是骨髓中巨噬細(xì)胞的擠壓作用及受細(xì)菌毒素的抑制所致。2023/11/2497（三）其他器官的病理變化心肌和腎臟都可發(fā)生細(xì)胞腫脹。由于細(xì)菌毒素對(duì)心肌的影響或使迷走神經(jīng)興奮性增高而引起重脈、緩脈。皮膚和肌肉表皮下毛細(xì)血管內(nèi)的細(xì)菌栓塞可形成玫瑰疹。腹直肌及大腿內(nèi)收肌可發(fā)生凝固性壞死，臨床上可出現(xiàn)肌痛及皮膚感覺過敏。2023/11/2498★膽囊傷寒桿菌由血道侵入膽囊，即在膽汁中繁殖，并不斷排入腸中。傷寒病人在臨床上雖已痊愈，但細(xì)菌在膽道中尚可繼續(xù)生存，故在一定時(shí)期內(nèi)成為帶菌者，為本病的重要傳染源。四、并發(fā)癥1、腸出血和腸穿孔潰瘍較深，血管遭受破壞，可引起出血，大量出血可導(dǎo)致休克。當(dāng)潰瘍穿過肌層，則容易發(fā)生穿孔，引起彌漫性腹膜炎。2023/11/24992、支氣管肺炎以小兒多見，常因抵抗力下降，繼發(fā)肺炎球菌或其他呼吸道細(xì)菌感染所致。五、結(jié)局在無并發(fā)癥的情況下，傷寒一般經(jīng)過４周~５周就可痊愈，病后可獲得較強(qiáng)的免疫力。自從使用抗生素治療傷寒以后，病程顯著縮短，臨床癥狀也大為減輕，但復(fù)發(fā)率也有一定增加。2023/11/24100第三節(jié)細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery)是痢疾桿菌引起的一種常見的腸道傳染病。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高。主要病變?yōu)榻Y(jié)腸粘膜的纖維素性炎。臨床癥狀有發(fā)熱、腹痛、里急后重和頻繁排粘液膿性便或膿血性便。2023/11/24101一、病因及傳染途徑

病原體痢疾桿菌，革蘭染色陰性的短桿菌。

傳染源菌痢患者和帶菌者。

傳播途徑糞——口傳染。二、發(fā)病機(jī)制

痢疾桿菌對(duì)粘膜上皮細(xì)胞的侵襲力是致病的主要因素。

細(xì)菌裂解后產(chǎn)生的內(nèi)毒素也是致病的一個(gè)因素。2023/11/24102三、病變及臨床病理聯(lián)系菌痢的病理變化主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重。根據(jù)腸道炎癥特征，全身變化和臨床經(jīng)過的不同，菌痢分為以下三種：（一）急性細(xì)菌性痢疾病變初期呈急性卡他性炎，進(jìn)一步發(fā)展為本病特征性的假膜性炎。表現(xiàn)為粘膜表層壞死，大量纖維素滲出，纖維素與壞死組織、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)菌一起形成假膜。假膜可以脫落，形成淺表性潰瘍。2023/11/24103

病變部位乙狀結(jié)腸和直腸卡它性炎假膜性炎地圖狀潰瘍愈合水樣便黏液膿血便2023/11/24104

細(xì)菌性痢疾

結(jié)腸粘膜表層壞死并有白細(xì)胞和纖維素性滲出

2023/11/24105細(xì)菌性痢疾

結(jié)腸粘膜表面有假膜形成2023/11/241062023/11/241072023/11/24108臨床上，本病可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀和白細(xì)胞增高，陣發(fā)性腹痛、腹瀉；里急后重和排便次數(shù)頻繁等一系列癥狀。急性菌痢的自然病程為１周~２周，在適當(dāng)治療下大多痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性痢疾。（二）中毒性細(xì)菌性痢疾本型的特征為起病急驟。腸病變和癥狀常不明顯，但有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，多見于２歲~７歲兒童。2023/11/24109（三）慢性細(xì)菌性痢疾病程超過2個(gè)月，腸道病變此起彼伏，新舊陳雜。2023/11/24110第四節(jié)流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎（epidemicmeningitis）是由腦膜炎雙球菌引起的急性傳染病。病理特點(diǎn)是腦脊髓膜的化膿性炎癥。多在冬春發(fā)病，經(jīng)呼吸道傳播，患者以小兒多見。臨床上有高燒、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等癥狀。及時(shí)治療，大多數(shù)患者可痊愈。少數(shù)暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。2023/11/24111一、病因及發(fā)病機(jī)制病原體腦膜炎雙球菌。傳染源患者及帶菌者。傳播途徑該菌存在于患者和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳播。流行季節(jié)冬春季。2023/11/24112二、發(fā)病機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者。僅少部分機(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。三、病理變化腦脊髓膜血管高度擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性分泌物，使腦的溝回結(jié)構(gòu)模糊。病變以大腦頂部顯著。鏡下可見大量的中性粒細(xì)胞、纖維素及單核細(xì)胞。蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充盈。2023/11/24113三、臨床病理聯(lián)系顱內(nèi)壓增高癥狀由于充血、滲出物的堆積、腦水腫、膿性分泌物使腦脊液吸收障礙等因素，引起顱內(nèi)壓增高?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、噴射狀嘔吐、小兒前囪飽滿等癥狀。為頸強(qiáng)直、角弓反張、Kernig征（屈髖伸膝）陽性。腦脊液變化腦脊液壓力增高，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，涂片及培養(yǎng)檢查可查到病原體。2023/11/24114顱神經(jīng)麻痹由于基底部腦膜炎癥常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)?？沙霈F(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。結(jié)局和合并癥由于抗生素的應(yīng)用，經(jīng)及時(shí)治療，大多數(shù)患者可痊愈。如治療不當(dāng)，可發(fā)生如下合并癥：①腦積水：由腦膜粘連、腦脊液循環(huán)障礙引起。2023/11/24115②顱神經(jīng)麻痹：出現(xiàn)耳聾、視力障礙、面神經(jīng)麻痹等。③腦缺血和腦梗死，由腦底血管炎引起管腔阻塞所致。少數(shù)兒童發(fā)生暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥，沃—弗綜合征）。臨床上起病急驟，迅速發(fā)生周圍循環(huán)衰竭、休克、DIC、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，而腦膜的變化輕微。病情兇險(xiǎn)，多在起病24小時(shí)內(nèi)死亡。2023/11/24116第五節(jié)脊髓灰質(zhì)炎

脊髓灰質(zhì)炎（poliomylitis）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病。脊髓灰質(zhì)炎病毒是一種嗜神經(jīng)的小RNA病毒，主要通過消化道傳播。主要病理變化為脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的變性壞死，造成患者肢體麻痹。又因兒童患者多見，故有小兒麻痹之稱。2023/11/24117一、病因病原體脊髓灰質(zhì)炎病毒，有三種亞型，主要是第一型致病。傳染源患者及無癥狀的帶病毒者。傳播途徑糞―口傳播是主要傳播方式。少數(shù)經(jīng)飛沫傳播。2023/11/24118二、發(fā)病機(jī)制

病毒自咽部或腸粘膜進(jìn)入人體后，入血產(chǎn)生短暫的病毒血癥，當(dāng)患者機(jī)體抵抗力低時(shí)，病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞引起病變。大多數(shù)人僅形成隱性感染。三、病理變化

病變主要累及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，以頸膨大、腰膨大為甚；

其次是大腦中央前回的錐體細(xì)胞；2023/11/24119

肉眼觀察，脊髓充血明顯，脊髓前角充血，嚴(yán)重時(shí)可有出血、壞死。晚期，前角萎縮。鏡下可見：①主要表現(xiàn)為脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，如尼氏小體溶解、細(xì)胞核濃縮或溶解。②病變嚴(yán)重時(shí)形成篩狀軟化灶。③膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性或局灶性增生。④炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）浸潤(rùn)。2023/11/24120四、臨床病理聯(lián)系本病可分為三種類：1、輕型只造成一過性病毒血癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)未見病變。

2、非麻痹型僅引起輕度的神經(jīng)病變，但無明顯肌肉麻痹。

3、麻痹型出現(xiàn)神經(jīng)病變。2023/11/24121以頸膨大和腰膨大的病變最嚴(yán)重，引起肢體麻痹；腦干的神經(jīng)核團(tuán)受累時(shí)，可引起顱神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)麻痹、聲音嘶啞、吞咽困難等；延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累時(shí)，可引起呼吸、心血管中樞麻痹，患者因呼吸循環(huán)衰竭死亡。2023/11/24122五、合并癥與結(jié)局?一般發(fā)病后１周~２周進(jìn)入臨床恢復(fù)期，癱瘓肢體開始有不同程度的恢復(fù)。?未能恢復(fù)者可留有足內(nèi)翻、足外翻、脊柱側(cè)屈等后遺癥。2023/11/24123第六節(jié)艾滋病艾滋病（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征的簡(jiǎn)稱，是人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的致死性傳染病。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，存在于艾滋病患者及HIV攜帶者的淋巴細(xì)胞和體液中，可經(jīng)性交接觸、血液傳播、母嬰傳播等途徑在人群中傳播。HIV選擇性地破壞TH細(xì)胞，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫缺陷，患者出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和繼發(fā)性腫瘤。本病具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康。2023/11/24124一、病因及發(fā)病機(jī)制病原體HIV是RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要的外膜蛋白是gp120和gp41。傳染源艾滋病患者及HIV攜帶者。傳播途徑性傳播、血液傳播及母嬰傳播。2023/11/24125二、發(fā)病機(jī)制

HIV通過gp120和TH細(xì)胞表面的CD4蛋白的高度親和而進(jìn)入TH細(xì)胞，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生前病毒DNA，并整和到宿主細(xì)胞的基因組內(nèi)，再轉(zhuǎn)錄出完整的病毒顆粒，大量病毒顆粒產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，使TH細(xì)胞減少。TH細(xì)胞減少，進(jìn)一步引起巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、TS細(xì)胞的功能減弱，最終導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤發(fā)生。2023/11/24126三、病理變化（一）淋巴結(jié)的變化早期及中期：淋巴結(jié)腫大。最初淋巴濾泡明顯增生，髓質(zhì)出現(xiàn)較多漿細(xì)胞。中期：濾泡外套層淋巴細(xì)胞減少或消失，小血管增生并伴有蛋白樣物質(zhì)沉積，生發(fā)中心被零落分割。副皮質(zhì)區(qū)淋巴細(xì)胞逐漸減少，漿細(xì)胞增多。晚期：淋巴結(jié)一片荒蕪，淋巴細(xì)胞消失殆盡，僅見巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞殘留，不見淋巴濾泡。2023/11/24127（二）機(jī)會(huì)性感染

多發(fā)性機(jī)會(huì)性感染是本病的重要致死原因，具有感染的范圍廣，累及的器官多的特點(diǎn)。病原體種類繁多包括病毒（巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、乳多孔病毒、JC多瘤病毒等）、細(xì)菌（結(jié)核桿菌、鳥型分支桿菌、痢疾桿菌、沙門氏菌等）、真菌（新型隱球菌、曲菌、毛霉菌等）、寄生蟲（卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、貝氏等孢子蟲等）。2023/11/24128累及器官多

呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、淋巴造血系統(tǒng)的大多數(shù)器官均可受累，出現(xiàn)復(fù)雜的臨床、病理改變。約有50%的病例有卡氏肺孢子蟲感染，對(duì)本病的診斷有一定參考價(jià)值。約有70%的病例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。2023/11/24129卡氏肺囊蟲感染1（大體）2023/11/24130卡氏肺囊蟲感染2（大體）2023/11/24131卡氏肺囊蟲感染3（低倍鏡）2023/11/24132肺巨病毒感染（鏡下）2023/11/24133腎巨病毒感染（鏡下）2023/11/24134肺隱球菌感染（鏡下）2023/11/24135腦膜隱球菌感染（鏡下）

2023/11/24136念珠菌感染（鏡下）

2023/11/24137肺真菌感染性膿腫（大體）2023/11/24138肺支氣管曲霉菌感染（大體）

2023/11/24139大腦弓形蟲膿腫（大體）2023/11/24140（三）惡性腫瘤卡波西肉瘤（Kaposi）、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤是艾滋病患者發(fā)生的常見腫瘤。約30%的病例可發(fā)生卡波西肉瘤，該腫瘤起源于血管內(nèi)皮，廣泛累及皮膚、粘膜和內(nèi)臟。肉眼下，腫瘤呈暗藍(lán)或紫紅色的斑塊。鏡下顯示成片的梭形細(xì)胞，具有明顯異型性，其間可見毛細(xì)血管間隙。2023/11/24141四、臨床病理聯(lián)系艾滋病臨床上分為急性期、潛伏期、艾滋病前期、艾滋病全盛期。

1、急性期，發(fā)生在感染后２周~６周，出現(xiàn)類似感冒的癥狀。

2、潛伏期，可持續(xù)2年~10年（平均５年），僅出現(xiàn)抗HIV抗體陽性，而無臨床癥狀。3、艾滋病前期，患者出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒、體重下降，ＴH細(xì)胞數(shù)下降，ＴＨ/ＴＳ比例倒置（由正常比值2:1下降至1:2）。2023/11/241424、艾滋病全盛期，ＴＨ細(xì)胞嚴(yán)重缺陷，出現(xiàn)致命的機(jī)會(huì)性感染，發(fā)生各種惡性腫瘤。五、預(yù)后本病預(yù)后差，死亡率達(dá)100%。由于有效的疫苗尚待時(shí)日，又無理想的治療藥物，艾滋病的預(yù)防是至關(guān)重要的。

2023/11/241432023/11/241442023/11/241452023/11/241462023/11/241472023/11/241482023/11/241492023/11/241502023/11/241512023/11/241522023/11/241532023/11/24154泌尿系統(tǒng)疾病

首先復(fù)習(xí)一下泌尿系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)（3幅圖片）1、腎實(shí)質(zhì)的組成（2幅圖片）血管球腎小體（分布于皮質(zhì)、迷路、腎柱）腎小囊腎單位近端小管近曲小管近端小管直部

腎實(shí)質(zhì)腎小管細(xì)段髓袢（分布于

髓放線、髓質(zhì)）遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管直部遠(yuǎn)曲小管集合管：弓形集合小管→直集合小管→乳頭管（分布于髓放線、髓質(zhì)）

1、濾過膜的組成及屏障作用①多孔的內(nèi)皮細(xì)胞

中層致密富含涎酸蛋白②基膜內(nèi)、外層疏松富含硫酸肝素③伸出足突的上皮細(xì)胞分子屏障帶負(fù)電荷的電學(xué)屏障第一節(jié)腎小球腎炎（glomerulonephritis）（簡(jiǎn)稱腎炎）l概述：腎小球腎炎（glomerulonephritis）是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，是一種比較常見的疾病。臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿，血尿，水腫和高血壓等。早期癥狀常不明顯，容易被忽略，發(fā)展到晚期可引起腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命，是引起腎功能衰竭最常見的原因。l概念：以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎癥。l分類原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)于腎小球的獨(dú)立性疾病。繼發(fā)性腎小球腎炎：繼發(fā)于其它疾病或是全身性疾病的一部分。如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。此外，血管病變?nèi)绺哐獕?、代謝疾病如糖尿病等都可引起腎小球病變等?？乖庠钥乖瓋?nèi)原性抗原

病因和發(fā)病機(jī)制

腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱腎炎）的病因和發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全明了，但近年來的研究對(duì)闡明腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制取得了很大進(jìn)展。大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明腎炎的大多數(shù)類型都是抗原抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病。細(xì)胞免疫可能對(duì)某些腎炎的發(fā)病也有一定作用。（一）引起腎小球腎炎的抗原引起腎小球腎炎的抗原物質(zhì)有些還不了解，已知的大致可分為內(nèi)源性和外源性兩大類。1．內(nèi)源性抗原（1）腎小球本身的成分：腎小球基底膜的成分如層連蛋白和Goodpasture抗原（Ⅳ型膠原羧基端球狀部的一種多肽），腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞的Heymann抗原（一種膜糖蛋白），內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原，系膜細(xì)胞膜抗原等。（2）非腎小球抗原：核抗原，DNA，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物，腫瘤抗原，甲狀腺球蛋白抗原等。2．外源性抗原（1）感染的產(chǎn)物：細(xì)菌如鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌，腦膜炎球菌，傷寒桿菌等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，EB病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生蟲如瘧疾，血吸蟲，絲蟲等。（2）藥物如青霉胺，金和汞制劑等。（3）異種血清，類毒素等。各種不同的抗原物質(zhì)引起的抗體反應(yīng)和形成免疫復(fù)合物的方式和部位不同，與腎小球腎炎的發(fā)病和引起的病變類型有密切關(guān)系。腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物形成引起腎小球腎炎基本上有兩種方式：①抗體與腎小球內(nèi)固有的不溶性腎小球抗原或植入在腎小球內(nèi)的非腎小球抗原，在腎小球原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物；②血液循環(huán)內(nèi)形成的可溶性抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球。1．腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合，在腎小球原位直接反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起腎小球損傷。近年來的研究證明，腎小球原位免疫復(fù)合物形成在腎小球腎炎的發(fā)病中起主要作用。由于抗原性質(zhì)不同所引起的抗體反應(yīng)不同，可引起不同類型的腎炎。（1）腎小球基底膜抗原：基底膜本身的成分為抗原，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗自身基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結(jié)合形成免疫復(fù)合物。用免疫熒光法可見免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積呈連續(xù)的線形熒光。關(guān)于機(jī)體產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體的原因目前還不完全了。?？赡茉诟腥净蚰承┮蛩氐淖饔孟拢啄さ慕Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體?；蚰承┘?xì)菌、病毒或其他物質(zhì)與腎小球基底膜有共同抗原性，這些抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體可與腎小球毛細(xì)血管基底膜起交叉反應(yīng)。這型腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。這類腎炎在人類較少見，約占人類腎小球腎炎的5％。（2）植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合，形成植入性抗原而引起抗體形成。抗體與植入抗原在腎小球內(nèi)原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起腎小球腎炎。可形成腎小球植入抗原的非腎小球抗原可為內(nèi)源性或外源性，如免疫球蛋白、細(xì)菌產(chǎn)物、藥物等。

（3）其他腎小球抗原：除腎小球基底膜外，腎小球內(nèi)其他抗原成分如系膜細(xì)胞膜抗原Thy-1和上皮細(xì)胞的Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復(fù)合物形成。典型的代表為實(shí)驗(yàn)性大鼠的Heymann腎炎。用腎小管刷狀緣抗原免疫大鼠后，大鼠體內(nèi)產(chǎn)生抗腎小管刷狀緣抗體，并引起腎小球腎炎。

腎小球腎炎原位免疫復(fù)合物形成機(jī)制示意圖左圖：抗腎小球基底膜性腎小球腎炎

右圖：非腎小球基底膜性抗原包括其他腎小球抗原或植入性抗原在腎小球內(nèi)與抗體結(jié)合○抗原，Y抗體，o+Y抗原抗體復(fù)合物抗腎小球基底膜性腎炎:免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積，呈連續(xù)的線形熒光

.2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起循環(huán)免疫復(fù)合物的抗原為非腎小球性，不屬于腎小球的組成成分。這些抗原可以是外源性的，如感染產(chǎn)物、異種蛋白、藥物等。也可以是內(nèi)源性的，如DNA、甲狀腺球蛋白及腫瘤抗原等。這些抗原在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體，抗原抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。這些抗原抗體復(fù)合物隨血液流經(jīng)腎時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積引起腎小球損傷。應(yīng)用電子顯微鏡可見腎小球內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積。用免疫熒光法檢查可見免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)呈顆粒狀熒光。腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物沉積機(jī)制示意圖，見下圖：○抗原；Y抗體；o+Y抗原抗體復(fù)合物

以上引起腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復(fù)合物形成和循環(huán)免疫復(fù)合物形成并非完全互不相關(guān)。兩者既可單獨(dú)進(jìn)行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機(jī)制引起的腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也都可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質(zhì)、數(shù)量、免疫復(fù)合物沉積的量和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。另方面也取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)和反應(yīng)性等內(nèi)在因素。關(guān)于細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用，由于有些病人或?qū)嶒?yàn)性腎炎組織中無免疫復(fù)合物，但可見巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞反應(yīng)，故有人認(rèn)為，這些腎炎的發(fā)生可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有關(guān)。近年來有實(shí)驗(yàn)證明，T細(xì)胞可不依賴抗體引起腎炎。（三）引起腎小球腎炎的介質(zhì)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積后，可通過不同的機(jī)制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質(zhì)包括抗體、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血小板、系膜細(xì)胞和凝血系統(tǒng)等。1．抗體通過各種方式沉積在腎小球內(nèi)的抗體可以在沒有補(bǔ)體或炎癥細(xì)胞的參與下，單獨(dú)引起腎小球損傷。實(shí)驗(yàn)證明豚鼠的一種抗腎小球基底膜抗體和有些不固定補(bǔ)體的抗腎小球上皮細(xì)胞膜的單克隆抗體，可作用于上皮細(xì)胞膜引起上皮細(xì)胞的改變，使上皮細(xì)胞與基底膜脫離或損傷基底膜引起腎炎。2．補(bǔ)體免疫復(fù)合物結(jié)合并激活補(bǔ)體。活化補(bǔ)體可通過兩種方式：①吸引中性粒細(xì)胞和②補(bǔ)體的末端成分（C5b～9）引起腎小球損傷。補(bǔ)體成分C3a，C5a具有過敏毒素作用使血管通透性增加。C3a，C5a和C567具有化學(xué)趨向性可吸引中性粒細(xì)胞。C3b可增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用和促進(jìn)免疫吸附。中性粒細(xì)胞粘附于血管壁，釋放炎癥介質(zhì)尤其是蛋白酶和氧代謝活性產(chǎn)物破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。補(bǔ)體的末端成分（C5b～9）形成膜攻擊復(fù)合物可在沒有中性粒細(xì)胞參與下引起腎小球損傷。C5b～9可刺激腎小球臟層上皮細(xì)胞產(chǎn)生氧代謝活性產(chǎn)物和蛋白酶等炎癥介質(zhì)損傷基底膜，并可刺激系膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶、氧自由基、白細(xì)胞介素-1和前列腺素等引起腎小球損傷。3．中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞除通過補(bǔ)體成分的化學(xué)趨向性作用在腎小球聚集引起炎癥外，有些細(xì)胞損傷后釋放的血小板活化因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞三烯等也具有吸引中性白細(xì)胞的作用。4．單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞有些腎炎時(shí)腎小球內(nèi)有多數(shù)單核細(xì)胞浸潤(rùn)?；罨膯魏思?xì)胞可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)如蛋白酶、白細(xì)胞三烯、前列腺素、IL-1、血小板源性生長(zhǎng)因子和凝血因子等與腎小球炎癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。5．血小板有些腎炎時(shí)通過補(bǔ)體的作用，血小板在腎小球內(nèi)集聚釋放血栓素A2，血小板活化因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)白細(xì)胞釋放蛋白分解酶和促使系膜細(xì)胞增生引起腎小球炎癥。6．系膜細(xì)胞在免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、C5b～9、內(nèi)毒素和生長(zhǎng)因子等作用下，系膜細(xì)胞增生并被活化?；罨南的ぜ?xì)胞可產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)如蛋白酶，氧代謝活性產(chǎn)物，IL-1及生長(zhǎng)因子等可不依賴中性粒細(xì)胞引起腎小球炎癥。7．凝血系統(tǒng)

內(nèi)皮細(xì)胞損傷，基底膜膠原暴露激活Ⅻ因子?；罨蘑蜃涌杉せ钅到y(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖維蛋白溶酶系統(tǒng)引起炎癥。此外，內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血因子可促使?jié)B入腎球囊的纖維蛋白原凝集，刺激細(xì)胞增生，與腎小球病變的發(fā)展，尤其是新月體的形成有重要關(guān)系。

腎小球腎的分類腎小球腎炎的命名和分類方法很多，分類的基礎(chǔ)和依據(jù)各不相同，意見也不完全一致。近三十余年來通過開展腎穿刺活檢，對(duì)腎炎的病理變化和病變發(fā)展過程的認(rèn)識(shí)有了很大提高。腎炎的病理變化與臨床發(fā)展有密切聯(lián)系，腎小球腎炎的病理分類對(duì)臨床治療和預(yù)后有很大幫助，已在各國(guó)普遍應(yīng)用。本節(jié)主要根據(jù)1982年WHO美國(guó)J.Churg教授主持制定的腎小球疾病的病理分類，介紹原發(fā)性腎小球腎炎的主要類型及其特點(diǎn)和病理變化。1．微小病變性腎小球2．局灶性/節(jié)段性腎小球硬化

3．局灶性/節(jié)段性腎小球腎炎4．彌漫性腎小球腎炎（1）膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?）系膜增生性腎小球腎炎（3）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（4）膜性增生性腎小球腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）Ⅰ型及Ⅲ型（5）致密沉積物性腎小球腎炎（致密沉積物??；膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型）（6）新月體性（毛細(xì)血管外增生性）腎小球腎炎5．未分類腎小球腎炎根據(jù)腎炎時(shí)腎組織病變的范圍可將腎小球腎炎分為局灶性和彌漫性。病變累及腎組織中全部或絕大部分腎小球者稱為彌漫性腎小球腎炎；病變僅累及少數(shù)或部分腎小球者稱為局灶性腎小球腎炎。根據(jù)腎小球的病變情況，每個(gè)腎小球的病變可分為球性和節(jié)段性。整個(gè)腎小球皆受累者稱為球性，病變僅累及腎小球的一部分或少數(shù)毛細(xì)血管袢者稱為節(jié)段性。臨床分類：腎小球腎炎的病變類型較多，臨床表現(xiàn)也不相同。腎炎的病變類型與臨床表現(xiàn)雖有密切關(guān)系，但不完全平行。相似的癥狀可由不同的病變引起，相似的病變也可引起不同的癥狀。此外，腎炎的臨床表現(xiàn)尚與病變的嚴(yán)重程度、發(fā)病機(jī)制、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病急緩等都有關(guān)系。一般可將腎炎的臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個(gè)類型。（1）急性腎炎綜合征：起病急，常突然出現(xiàn)血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水腫、高血壓，腎小球?yàn)V過率降低。（2）快速進(jìn)行性腎炎綜合征：突然或逐漸出現(xiàn)血尿、少尿、蛋白尿、貧血，快速進(jìn)展為腎功能衰竭。（3）復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿：起病緩慢或急驟，常表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿。一般沒有其他腎炎癥狀。（4）慢性腎炎綜合征：起病緩慢，逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血壓。（5）腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥，并常有高脂血癥。

基本病理變化腎小球腎炎的基本病理變化包括：1.腎小球細(xì)胞增多主要是系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞(尤其是壁層上皮細(xì)胞)增生，加上中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增多。2.基底膜增厚可以基底膜本身增厚，也可由內(nèi)皮下或基底膜內(nèi)免疫復(fù)合物沉積引起。3.炎性滲出和壞死急性炎癥時(shí)，腎小球內(nèi)可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維蛋白滲出，血管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死。4.玻璃樣變性腎小球玻璃樣變性，鏡下為均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)的小球樣堆積。其成分為滲出的血漿蛋白、增多的基底膜和系膜基質(zhì)，以及膠原纖維，這些成分與腎小球囊融合而成為玻璃樣變的紅染小球。腎小球玻璃樣變性為各種腎小球病變的最終結(jié)局腎小球腎炎的分類比較復(fù)雜，為了便于理解，現(xiàn)根據(jù)各型腎炎的病變特點(diǎn)簡(jiǎn)介如下。

一、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（diffuseendocapillaryproliferativeglomerulonephritis）病變?yōu)閺浡?，兩?cè)腎幾乎全部腎小球皆受累。這種腎炎常發(fā)生于感染以后，故有感染后腎小球腎炎之稱。最常見的為A組乙型溶血性鏈球菌感染，其中以12型、4型、1型及49型與腎炎的關(guān)系最為密切。一般發(fā)生在鏈球菌感染后1～3周，是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，稱為鏈球菌感染后腎炎。除鏈球菌外，其他細(xì)菌如葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生蟲等也可引起這種類型的腎炎。這種腎炎多見于兒童，成人也可發(fā)生，但病變往往比兒童嚴(yán)重。一般發(fā)病較急，臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。病理變

化：光鏡下：病變?yōu)閺浡?，兩?cè)腎同時(shí)受累。病變進(jìn)展較快，主要變化為腎小球內(nèi)細(xì)胞增生。早期，腎小球毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹增生并有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白質(zhì)可以濾過而進(jìn)入腎球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞。輕型病人，病變可不再發(fā)展，以后逐漸痊愈；比較嚴(yán)重的病例，病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球內(nèi)細(xì)胞增生加重。增生的細(xì)胞主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。增生細(xì)胞壓迫毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管腔狹窄甚至閉塞，腎小球呈缺血狀。此外，腎小球內(nèi)有多數(shù)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，有時(shí)并有少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞。腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多，腎小球體積增大。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管腔內(nèi)可有血栓形成，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死。壞死的毛細(xì)血管袢破裂出血，大量紅細(xì)胞進(jìn)入腎球囊及腎小管腔內(nèi)，可以引起明顯的血尿。如病變廣泛，可發(fā)展為新月體性腎炎。

肉眼觀，早期變化不明顯。以后腎輕度或中度腫大、充血、包膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎。若腎小球毛細(xì)血管破裂出血，腎表面及切面可見散在的小出血點(diǎn)如蚤咬狀，稱蚤咬腎。切面可見皮質(zhì)由于炎性水腫而增寬，條紋模糊與髓質(zhì)分界明顯。在電子顯微鏡下：可見腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹?；啄ず团K層上皮細(xì)胞間有致密物質(zhì)沉積。這些沉積物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈駝峰狀或小丘狀?；啄ぷ兓幻黠@有時(shí)邊緣稍不規(guī)則。沉積物一般在發(fā)病后幾天就可出現(xiàn)，在4～6周內(nèi)消失。有時(shí)基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜內(nèi)也可見小型沉積物。

免疫熒光法顯示，在腎小球毛細(xì)血管壁表面有免疫球蛋白和檢查補(bǔ)體沉積（主要為IgG和C3），呈顆粒狀熒光。系膜內(nèi)也可有類似沉積物。腎小球的病變可引起相應(yīng)的腎小管缺血，腎小管上皮細(xì)胞常有濁腫、玻璃樣變和脂肪變等。管腔內(nèi)含有從腎小球?yàn)V過的蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞。這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)凝集，形成各種管型，如蛋白管型、透明管型、細(xì)胞管型（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞或上皮細(xì)胞管型）、顆粒管型。腎間質(zhì)內(nèi)常有不同程度的充血、水腫和少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床病理聯(lián)系1．尿的變化由于腎小球毛細(xì)血管損傷，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。（1）血尿：血尿?？煞从衬I小球毛細(xì)血管損傷的情況。輕度血尿需用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重的血尿，肉眼可見尿呈鮮紅色。有時(shí)尿中紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白在酸性尿中轉(zhuǎn)變成酸性血紅素，使尿呈棕紅色。（2）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很嚴(yán)重，但少數(shù)病人尿中可有大量蛋白質(zhì)。（3）管型尿：在腎小管內(nèi)凝集形成的管型隨尿液排出，尿液內(nèi)可出現(xiàn)各種管型，稱為管型尿。（4）少尿：由于腎小球細(xì)胞增生腫脹，壓迫毛細(xì)血管，致管腔狹小，腎血流受阻，腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管再吸收無明顯障礙，可引起少尿，致水鈉在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者并可有含氮代謝產(chǎn)物潴留，引起氮質(zhì)血癥。2．水腫病人常有輕度或中度水腫，往往首先出現(xiàn)在級(jí)織疏松的部位如眼瞼。水腫的原因主要是由于腎小球?yàn)V過減少，而腎小管再吸收功能相對(duì)正常，引起水鈉潴留。此外，也可能與變態(tài)反應(yīng)所引起的全身毛細(xì)血管痙攣和通透性增加有關(guān)。3．高血壓病人常有輕至中度高血壓。過去認(rèn)為這種腎炎時(shí)的高血壓與腎小球毛細(xì)血管阻塞，腎組織缺血引起腎素分泌增加有關(guān)。但病人血中腎素濃度多在正常范圍之內(nèi)。因此高血壓的主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關(guān)。嚴(yán)重的高血壓可導(dǎo)致心力衰竭及高血壓性腦病。結(jié)局這種腎炎的預(yù)后與年齡和病因有一定關(guān)系。兒童鏈球菌感染后腎小球腎炎的預(yù)后很好，95％以上可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀消失，病變消退，完全恢復(fù)。少數(shù)病人（約占1％～2％）臨床癥狀消失，但病變持續(xù)不退，以后癥狀可反復(fù)，逐漸發(fā)展為慢性硬化性腎小球腎炎。極少數(shù)病人病變嚴(yán)重，發(fā)展較快，同時(shí)有明顯的腎球囊上皮細(xì)胞增生，形成大量新月體，可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎。這些病人常迅速發(fā)生急性腎功能衰竭，預(yù)后差。還有極少數(shù)（＜1％）病人病變嚴(yán)重，發(fā)展迅速，在短期內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭、心力衰竭或高血壓性腦病。一般成人患感染后腎小球腎炎者預(yù)后較差，發(fā)生腎功能衰竭和轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎者較多。此外，由其他感染引起的腎炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I小球腎炎者，比鏈球菌感染后腎炎轉(zhuǎn)為慢性者多見，預(yù)后也較差。二、彌漫性新月體性腎小球腎炎（diffusecrecsenticglomerulonephritis）又稱毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎（extracapillaryglomerulonephritis），比較少見，大多見于青年人和中年人，兒童與老年人也可發(fā)生，但較少見。病變特點(diǎn)為腎小球內(nèi)有大量新月體形成。病變嚴(yán)重，進(jìn)展很快。主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質(zhì)血癥。如不采取措施，常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭，死于尿毒癥，故又稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）。這種腎炎可與其他腎小球疾病伴發(fā)，如嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜等。但多數(shù)原因不明，為原發(fā)性。病理變化病變?yōu)閺浡?。鏡下可見大部分腎小球內(nèi)有新月體形成。新月體主要由腎小球上皮細(xì)胞增生和滲出的單核細(xì)胞組成。腎小球上皮細(xì)胞主要是壁層上皮細(xì)胞增生顯著，堆積成層，在腎球囊內(nèi)毛細(xì)血管叢周圍呈新月形或環(huán)狀，故稱為新月體或環(huán)狀體。新月體形成很快，可在發(fā)病后數(shù)日內(nèi)形成。增生的上皮細(xì)胞間可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維素性滲出物。有時(shí)可見球叢毛細(xì)血管發(fā)生纖維素樣壞死和出血。腎球囊內(nèi)的纖維蛋白可刺激上皮細(xì)胞增生，是促使新月體形成的原因。早期新月體主要由增生的上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞組成，稱為細(xì)胞性新月體。新月體內(nèi)增生的上皮細(xì)胞之間逐漸出現(xiàn)新生的纖維細(xì)胞，以后纖維組織逐漸增多形成纖維－細(xì)胞性新月體。最后新月體內(nèi)的細(xì)胞和滲出物完全由纖維組織替代，成為纖維性新月體。

新月體形成后，一方面壓迫毛細(xì)血管叢，另方面腎球囊增厚與球叢粘連，使腎球囊腔閉塞，腎小球的結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重破壞，影響血漿從腎小球?yàn)V過，最后毛細(xì)血管叢萎縮、纖維化，整個(gè)腎小球纖維化玻璃樣變，功能喪失。肉眼觀：可見腎體積增大，顏色蒼白，皮質(zhì)內(nèi)有時(shí)可見散在的點(diǎn)狀出血。電鏡下：可見腎小球毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚，部分變薄，有時(shí)在基底膜上、膜內(nèi)或膜下可見電子密度高的沉積物。在增生上皮細(xì)胞形成的新月體內(nèi)，可見纖維蛋白條索。有時(shí)可見腎小球毛細(xì)血管基底膜有裂孔或缺損。血液內(nèi)的紅細(xì)胞和纖維蛋白原可通過這些缺損進(jìn)入腎球囊，促使腎小球上皮細(xì)胞增生。免疫熒光：檢查結(jié)果不一，與致病原因有關(guān)。有些病例在腎小球毛細(xì)血管基底膜下呈現(xiàn)連續(xù)的線形熒光，可能與抗腎小球基底膜性腎炎有關(guān)。有些在腎小球基底膜上呈不規(guī)則的粗顆粒狀熒光，約半數(shù)病例很少或不見熒光陽性沉積物。臨床病理聯(lián)系快速進(jìn)行性腎小球腎炎病人臨床上多出現(xiàn)血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿，甚至無尿和氮質(zhì)血癥。由于這種腎炎常發(fā)生在壞死性腎小球腎炎的基礎(chǔ)上，病變進(jìn)展快，腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損和出血，因此血尿常比較明顯，蛋白尿相對(duì)較輕，水腫不明顯。大量新月體形成后，阻塞腎球囊腔，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿甚至無尿。代謝廢物不能排出，在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥。大量腎單位纖維化，玻璃樣變，腎組織缺血，通過腎素－血管緊張素的作用，可發(fā)生高血壓。由于病變廣泛，大量代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，水電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)紊亂，最后可導(dǎo)致腎功能衰竭。結(jié)局快速進(jìn)行性腎小球腎炎，由于病變廣泛，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，如不及時(shí)采取措施病人往往于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。預(yù)后一般與病變的廣泛程度和新月體的數(shù)量有關(guān)。腎內(nèi)80％～90％以上腎小球皆有新月體形成者往往不能恢復(fù)；50％～80％有新月體形成病變程度較輕者進(jìn)展較慢，存留的腎小球可保留部分功能，病人可維持較長(zhǎng)時(shí)間。近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療、人工腎和腎移植等對(duì)快速進(jìn)行性腎不球腎炎的治療取得了一定的效果。三、彌漫性膜性腎小球腎炎彌漫性膜性腎小球腎炎（diffusemembranousglomerulonephritis）的主要病變?yōu)閺浡阅I小球毛細(xì)血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起腎病綜合征的主要原因之一。由于腎小球無明顯炎癥現(xiàn)象，故又稱為膜性腎病。起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于青年和中年人，兒童患者較少。病變：病變?yōu)閺浡浴ｇR下：可見腎小球毛細(xì)血管壁增厚，通透性明顯增加，早期病變輕，不易察覺，易與輕微病變性腎小球腎炎混淆。隨病變進(jìn)展，血管壁增厚逐漸加重。電鏡下可見毛細(xì)血管基底膜表面，上皮細(xì)胞下，有多數(shù)細(xì)小的小丘狀沉積物?；啄け砻嫘纬稍S多釘狀突起插入小丘狀沉積物之間。銀染色基底膜及釘狀突起呈黑色。釘狀突起與基底膜垂直相連形如梳齒見下圖。免疫熒光法證實(shí)沉積物內(nèi)含免疫球蛋白和補(bǔ)體，多為IgG和C3，沿基底膜表面呈顆粒狀熒光。早期沉積物和基底膜釘狀突起少而細(xì)小，以后逐漸增多、增大，基底膜增厚，釘狀突起伸向沉積物表面將沉積物包圍，最后大量沉積物被埋藏在增厚的基底膜內(nèi)，基底膜高度增厚。沉積物在增厚的基底膜內(nèi)逐漸溶解，使基底膜呈蟲蝕狀。以后這些空隙由基底膜物質(zhì)充填。由于基底膜高度增厚，故毛細(xì)血管腔狹小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整個(gè)腎小球被玻璃樣變。Ⅱ期：基底膜表面形成釘狀突起插入沉積物之間，銀染色形似梳齒

Ⅰ期：基底膜表面小形丘狀沉積物Ⅲ期：沉積物被增生的基底膜包圍，埋藏于基底膜內(nèi)

Ⅳ期：基底膜增厚，其中部分沉積物消散，呈蟲蝕狀肉眼觀，早期可見腎腫脹，體積增大，色蒼白。切面皮質(zhì)明顯增寬，髓質(zhì)無特殊變化。晚期，腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。

臨床病理聯(lián)系膜性腎小球腎炎是引起腎綜合征最常見的原因之一。成人腎病綜合征由膜性腎小球腎炎引起者約占40％，小兒僅占5％。膜性腎小球腎炎時(shí)，腎小球基底膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性顯著增加，大量蛋白包括大分子蛋白都可由腎小球?yàn)V過引起嚴(yán)重的非選擇性蛋白尿。由于大量蛋白由尿中排出，血漿蛋白降低，引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體滲入組織間隙，引起水腫。同時(shí)血容量減少，腎小球血流量和腎小球?yàn)V過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，引起水鈉潴留，進(jìn)一步加重水腫。因此水腫很嚴(yán)重，往往為全身性，以眼瞼和身體下垂部分最明顯，嚴(yán)重者并可有胸水和腹水。高脂血癥的原因還不很清楚，可能由于低蛋白血癥刺激肝合成各種血漿蛋白包括脂蛋白增多，因此病人有高脂血癥和高膽固醇血癥。由于血脂過高，血漿內(nèi)的脂蛋白也可由腎小球?yàn)V過，引起脂尿癥。膜性腎小球腎炎時(shí)，腎小球內(nèi)無明顯增生和炎癥現(xiàn)象。早期，毛細(xì)血管不狹窄，血流通暢，故血尿不多見，血壓不高，無明顯氮質(zhì)血癥。晚期，毛細(xì)血管阻塞，腎小球硬化，可引起高血壓和腎功能衰竭。結(jié)局膜性腎小球腎炎起病緩慢，病程較長(zhǎng)。病變輕者，癥狀可消退或部分緩解。多數(shù)則反復(fù)發(fā)作，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果不顯著。發(fā)展到晚期，大量腎單位纖維化、硬化，可導(dǎo)致腎功能衰竭和尿毒癥。四、輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎?。┹p微病變性腎小球腎炎（minimalchangeglomerulonephrits）的病變特點(diǎn)是在光學(xué)顯微鏡下腎小球無明顯變化或病變輕微，故名。由于本病腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積，故又稱為脂性腎?。╨ipoidnephrosis）。臨床上常表現(xiàn)為腎病綜合征。脂性腎病多見于小兒，成人患者較少，是引起小兒腎病綜合征最常見的原因。在小兒腎病綜合征中約65％～85％由脂性腎病引起。成人腎病綜合征由脂性腎病引起者約占10％～30％。脂性腎病病變可完全恢復(fù)，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果很好。輕微病變性腎炎與其他類型腎炎不同，電鏡觀察未找到沉積物，免疫熒光檢查也未發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)有免疫球蛋白或補(bǔ)體。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有些現(xiàn)象如有些病人在呼吸道感染后發(fā)病，或同時(shí)伴有其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎和濕疹等，提示可能與免疫機(jī)制有關(guān)。Hodgkin病患者輕微病變性腎炎發(fā)病率較高，而已知Hodgkin病患者常有T細(xì)胞功能缺陷，故有人認(rèn)為這種腎炎的發(fā)病可能與T細(xì)胞功能異常有關(guān)。近來有學(xué)者提出，腎小球多聚陰離子減少可能是造成本病腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞變化和大量蛋白尿的原因。病理變化

光學(xué)顯微鏡下，腎小球無明顯變化或僅有輕度節(jié)段性系膜增生。電鏡下見彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失，細(xì)胞內(nèi)高爾基器和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多，并可見脂滴。細(xì)胞表面常有多數(shù)微絨毛形成。足突消失不僅見于脂性腎病，也常見于其他原因引起的大量蛋白尿和腎病綜合征。經(jīng)過治療或蛋白尿等癥狀緩解后，臟層上皮細(xì)胞的變化可恢復(fù)正常。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有多數(shù)玻璃樣小滴和脂類沉積，是由于腎小球毛細(xì)血管通透性增加，大量脂蛋白通過腎小球?yàn)V出，而在腎小管被重吸收所致。腎小管腔內(nèi)可有透明管型。這些變化常與蛋白尿的程度平行。肉眼觀，腎腫脹，體積較大，色蒼白。由于大量脂類沉著，切面可見黃色條紋。

臨床病理聯(lián)系脂性腎病病人臨床上大多表現(xiàn)為腎病綜合征，有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，與膜性腎小球腎炎不同的是，蛋白尿?yàn)楦叨冗x擇性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。腎小球的病變輕微，故一般無血尿和高血壓，腎功能也不受影響。結(jié)局大多數(shù)病人對(duì)皮質(zhì)激素治療效果很好，90％以上兒童可以完全恢復(fù)，病變?cè)跀?shù)周內(nèi)消失。成人預(yù)后也很好。少數(shù)病人可有反復(fù)，一般不發(fā)展成慢性。五、彌漫性硬化性腎小球腎炎彌漫性硬化性腎小球腎炎（diffusesclerosingglomerulonephritis）是各種類型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結(jié)果。大量腎小球纖維化、硬化，原始的病變類型已不能辨認(rèn)。病人的主要癥狀為慢性腎功能衰竭。有些病人過去有腎炎的病史。約25％的病人起病緩慢，無自覺癥狀，無腎炎病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。病理變化

兩側(cè)腎對(duì)稱性萎縮變小，色蒼白，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。有時(shí)可有散在的小囊腫形成。腎不而質(zhì)硬，故稱顆粒性固縮腎。切面見腎皮質(zhì)萎縮變薄，紋理模糊不清，皮髓質(zhì)分界不明顯。腎盂周圍脂肪組織增多。小動(dòng)脈壁增厚，變硬，口哆開。鏡下：可見大量腎小球纖維化及玻璃樣變，有的形成無結(jié)構(gòu)的玻璃樣小團(tuán)。這些腎小球所屬的腎小管也萎縮、纖維化、消失。纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠近集中。有些纖維化的腎小球消失于增生的纖維結(jié)締組織中。無法辨別原有的病變類型。存留的腎單位常發(fā)生代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張。腎小管上皮細(xì)胞呈立方或高柱狀，有些腎小管明顯擴(kuò)大呈小囊狀，上皮細(xì)胞扁平。擴(kuò)張的腎小管腔內(nèi)常有各種管型。間質(zhì)纖維組織明顯增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。由于腎組織缺血及高血壓，間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹小。腎小球纖維化，玻璃樣變；腎小管也大部分萎縮纖維化；間質(zhì)纖維組織增