(課件)-建構(gòu)社區(qū)好醫(yī)院、厝邊好醫(yī)師的醫(yī)療照護(hù)體系

建構(gòu)社區(qū)好醫(yī)院、厝邊好醫(yī)師的醫(yī)療照護(hù)體系行政院衛(wèi)生署黃純英科長(zhǎng)94年11月28日1內(nèi)容大綱健康照護(hù)體系問題與檢討健康照護(hù)體系發(fā)展方向策略體系面人力面品質(zhì)面健康照護(hù)願(yuàn)景2健康照護(hù)體系

問題與檢討3健康照護(hù)體系的問題人口老化及新興疾病衝擊健康照護(hù)體系醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)注重治療、忽略預(yù)防基層醫(yī)療萎縮、醫(yī)療服務(wù)過度?？苹癖娙狈Ｘ?zé)家庭醫(yī)師4人口老化及新興疾病衝擊臺(tái)灣地區(qū)自1994年即進(jìn)入高齡化社會(huì)，人口老化的速度是歐美國家的2倍以上；2004年老年人口達(dá)9.48％，預(yù)計(jì)2021年將達(dá)到14%。2003年SARS疫情衝擊凸顯醫(yī)療體系分工協(xié)調(diào)之問題?？焖俚娜丝诶匣靶屡d疾病引發(fā)了新的醫(yī)療需求。5醫(yī)療單位難以落實(shí)轉(zhuǎn)診制度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之功能未全發(fā)揮具備重癥難癥醫(yī)療功能的醫(yī)院提供過多初級(jí)醫(yī)療照護(hù)，形成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。參加社區(qū)醫(yī)療群之基層醫(yī)師僅佔(zhàn)18.41%，應(yīng)擴(kuò)大推廣，才能健全基層醫(yī)療，使民眾在基層獲得適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)，適度減少醫(yī)院的初級(jí)醫(yī)療或慢性病患者照護(hù)。6醫(yī)療單位難以落實(shí)轉(zhuǎn)診制度〔續(xù)〕醫(yī)療院所間缺乏信任。民眾對(duì)基層醫(yī)療缺乏信心?；鶎俞t(yī)療缺乏團(tuán)隊(duì)整合，難以提供地區(qū)民眾整體性、協(xié)調(diào)性與持續(xù)性的醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)。醫(yī)師人力分布：比例成長(zhǎng)情形：基層診所幾近停滯，醫(yī)學(xué)中心成長(zhǎng)30％。7

以顧客〔病人〕為中心以社區(qū)醫(yī)療為導(dǎo)向以在地健康照護(hù)為模式慢性疾病管理為優(yōu)先社區(qū)好醫(yī)院、厝邊好醫(yī)師核心理念以病患為中心在地健康照護(hù)8全人健康照護(hù)體系發(fā)展策略9醫(yī)療照護(hù)體系六大原則平安的醫(yī)療(Safety)有效用的處置(Effective)防止過度或缺乏之醫(yī)療病人為中心(Patient-Centered)即時(shí)的服務(wù)(Timely)有效率的服務(wù)(Efficient)科學(xué)性地治療，防止浪費(fèi)平等地就醫(yī)(Equity)

(CrossingtheQualityChasm—ANewHealthSystemforthe21stCentury,2001)10全人健康照護(hù)原則全人品質(zhì)公平11病人為中心的服務(wù)品質(zhì)病人為中心可近性平安性完整性參與性適當(dāng)性持續(xù)性12以病人為中心之醫(yī)療體系架構(gòu)三級(jí)照護(hù)地區(qū)醫(yī)院

區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)責(zé)任醫(yī)院醫(yī)院診所、醫(yī)療群醫(yī)學(xué)中心功能任務(wù)二級(jí)照護(hù)平行分工(醫(yī)院之間)垂直合作(診所、醫(yī)療群與醫(yī)院)民眾教育醫(yī)病關(guān)係重塑資訊公開初級(jí)照護(hù)13醫(yī)療體系改革重點(diǎn)體系面發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系人力面醫(yī)學(xué)教育改革品質(zhì)面推動(dòng)病人平安政策配合二代健保提升品質(zhì)輔導(dǎo)醫(yī)院提升品質(zhì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)中心功能與使命醫(yī)院評(píng)鑑制度改革14體系面—發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系15發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系修訂醫(yī)療群訪查基準(zhǔn)與評(píng)估指標(biāo)，提升社區(qū)醫(yī)療品質(zhì)。強(qiáng)化社區(qū)公衛(wèi)群功能，加強(qiáng)傳染病防治演練與疾病篩檢追蹤。建立外鄉(xiāng)化雙向轉(zhuǎn)診模式，整合區(qū)域醫(yī)療資源。營造厝邊好醫(yī)師，社區(qū)好醫(yī)院的環(huán)境。16以社區(qū)為基礎(chǔ)之醫(yī)療體系醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)療照護(hù)醫(yī)院(區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院、新制評(píng)鑑合格、優(yōu)等醫(yī)院)社區(qū)醫(yī)療群(家庭醫(yī)師)醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局醫(yī)療功能重難癥醫(yī)療

醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)特殊與罕見疾病醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療

區(qū)域醫(yī)療(含一般和特殊醫(yī)療體系)推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診照會(huì)社區(qū)共同照護(hù)

社區(qū)預(yù)防保健急慢性疾病醫(yī)療長(zhǎng)期照護(hù)社區(qū)健康營造雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診教學(xué)經(jīng)費(fèi)、評(píng)鑑醫(yī)師訓(xùn)練、研究教學(xué)經(jīng)費(fèi)、評(píng)鑑個(gè)案管理社區(qū)公衛(wèi)群(衛(wèi)生所)全國區(qū)域資訊平臺(tái)17區(qū)域醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)院地區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療群民眾雙向轉(zhuǎn)診民眾厝邊就醫(yī)醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)醫(yī)療供給之協(xié)調(diào)管控社區(qū)共同照護(hù)網(wǎng)絡(luò)區(qū)域醫(yī)療資訊平臺(tái)健康促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)健康管理疾病管理長(zhǎng)期照護(hù)及特殊醫(yī)療提升社區(qū)醫(yī)療品質(zhì)老人整合性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)

地區(qū)醫(yī)院與家庭醫(yī)師合作之聯(lián)合執(zhí)業(yè)共同照護(hù)

擴(kuò)大推廣社區(qū)醫(yī)療群

醫(yī)療群24小時(shí)諮詢專線健保局專線：0800-212-369地區(qū)醫(yī)院健保局網(wǎng)頁：家庭全方位照護(hù)18推廣建置社區(qū)醫(yī)療群

與社區(qū)公衛(wèi)(防疫)群之情形北區(qū)分局:46個(gè)社區(qū)醫(yī)療群

5個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群中區(qū)分局:60個(gè)社區(qū)醫(yī)療群

4個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群南區(qū)分局：35個(gè)社區(qū)醫(yī)療群

3個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群高屏分局：42個(gè)社區(qū)醫(yī)療群

3個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群臺(tái)北分局:77個(gè)社區(qū)醫(yī)療群5個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群東區(qū)分局:6個(gè)社區(qū)醫(yī)療群至94年10月底計(jì)266個(gè)社區(qū)醫(yī)療群及20個(gè)社區(qū)公衛(wèi)群營運(yùn)中19人力面—醫(yī)學(xué)教育改革20醫(yī)學(xué)教育改革醫(yī)學(xué)院評(píng)鑑：教育部委託國家衛(wèi)生研究院辦理教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑑改革：配合醫(yī)學(xué)院評(píng)鑑進(jìn)行評(píng)鑑基準(zhǔn)將明訂教師於醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)與研究等工作之比重。改革方向以建立教學(xué)訓(xùn)練計(jì)畫之評(píng)核為重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師臨床教學(xué)活動(dòng)與訓(xùn)練結(jié)果之評(píng)核。醫(yī)學(xué)教育改革將「以疾病治療為中心」的專科醫(yī)師訓(xùn)練制度，推動(dòng)為「以病人為中心」之一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練制度。--醫(yī)學(xué)教育為提升醫(yī)療品質(zhì)之基石--21一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練加強(qiáng)全人醫(yī)療理念、醫(yī)學(xué)倫理及實(shí)證醫(yī)學(xué)使醫(yī)師能以「全人照顧」的角度來思考，提供「以病人為中心」的健康照護(hù)服務(wù)。22一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練一般醫(yī)學(xué)(primarycaremedicine)

一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練醫(yī)師在健康照護(hù)系統(tǒng)從事第一線工作時(shí)，基於病人的最大利益，將可獲取的資源組織起來，為病人健康問題提供最初的照顧，並整合生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)療心理學(xué)及社會(huì)科學(xué)來提供預(yù)防、診斷、治療、照顧、痛苦緩解。23一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練計(jì)畫目標(biāo)加強(qiáng)全人醫(yī)療理念、醫(yī)學(xué)倫理及實(shí)證醫(yī)學(xué)等方面之教育與學(xué)習(xí)，以強(qiáng)化行醫(yī)的根本概念並培養(yǎng)應(yīng)有的醫(yī)療態(tài)度，防止過度?？苹?xùn)練之弊病。使醫(yī)師能以「全人照顧」的角度來思考，以有效治療疾病，提供「以病人為中心」的健康醫(yī)療服務(wù)。24一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練分段實(shí)施第一階段：畢業(yè)前一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練〔UGY〕第二階段：畢業(yè)後一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練〔PGY〕25畢業(yè)前一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練訓(xùn)練對(duì)象：實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練時(shí)間：以一年為原則94年6月起開始於19家教學(xué)醫(yī)院試辦根本課程醫(yī)療倫理與法律、實(shí)證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療品質(zhì)、感染管控、病歷寫作、臨床溝通技巧〔醫(yī)病關(guān)係〕核心課程內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及小兒科、選修課程26畢業(yè)後一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練訓(xùn)練對(duì)象各醫(yī)院招收之第一年住院醫(yī)師訓(xùn)練時(shí)間3個(gè)月訓(xùn)練內(nèi)容以病人為中心的醫(yī)療社區(qū)醫(yī)學(xué)根本訓(xùn)練課程27畢業(yè)後一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練成果92年度及93年度實(shí)際參與執(zhí)行訓(xùn)練醫(yī)院有115家。92年度共有1,422人受訓(xùn)學(xué)員完成訓(xùn)練，領(lǐng)得結(jié)訓(xùn)證明書。93年度受訓(xùn)學(xué)員數(shù)為1,314人，預(yù)計(jì)於94年9月完成學(xué)習(xí)護(hù)照審核及發(fā)照。28醫(yī)師繼續(xù)教育醫(yī)師執(zhí)業(yè)，應(yīng)每六年接受醫(yī)學(xué)課程、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療相關(guān)法規(guī)、醫(yī)療品質(zhì)等繼續(xù)教育課程積分達(dá)180點(diǎn)以上，且其中醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療相關(guān)法規(guī)、醫(yī)療品質(zhì)之積分?jǐn)?shù)，合計(jì)至少應(yīng)達(dá)18點(diǎn)以上。29品質(zhì)面—推動(dòng)病人平安政策

配合二代健保提升品質(zhì)

輔導(dǎo)醫(yī)院提升品質(zhì)

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)中心功能與使命

醫(yī)院評(píng)鑑制度改革3021世紀(jì)的醫(yī)療品質(zhì)PrimumnonnocereAbovealldonoharm醫(yī)療首要是不傷害311999年IOM發(fā)表報(bào)告指出，美國每年因醫(yī)療錯(cuò)誤死亡的人數(shù)高達(dá)44,000~98,000人相對(duì)於同年國民主要死因，排名第八遠(yuǎn)高於每年因交通意外事故死亡的人數(shù)，也高於死於乳癌及AIDS的人數(shù)國家花費(fèi)：每年約170~290億美元。LindaT.Kohn,JanetCorrigan,MollaS.Donaldson(Eds)1999,InstituteofMedicine32緣起北城醫(yī)院崇愛診所……Aniceberguncovered33病人平安宣言醫(yī)療的首要前題為病人平安，醫(yī)界會(huì)透過學(xué)習(xí)及監(jiān)視機(jī)制，減少錯(cuò)誤的發(fā)生，提供全國民眾平安的就醫(yī)環(huán)境。34推動(dòng)病人平安政策病人平安醫(yī)療人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)者政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)35HealthcaresystemPatientSocietyGovernmentPatientSafety營造病人平安體系架構(gòu)病人平安委員會(huì)的角色3694年度醫(yī)院病人平安工作目標(biāo)一、提升用藥平安二、落實(shí)院內(nèi)感染控制三、提升手術(shù)正確性四、提昇病人辨識(shí)正確性五、預(yù)防病人跌倒六、鼓勵(lì)異常事件通報(bào)行政院衛(wèi)生署病人平安委員會(huì)37病人平安週的緣起美國國家病人平安基金會(huì)〔NationalPatientSafetyFoundation；簡(jiǎn)稱NPSF〕1996年成立，為獨(dú)立、非營利導(dǎo)向的研究與教育機(jī)構(gòu)，致力促進(jìn)全國病人平安自2002年起，NPSF舉辦PatientSafetyAwarenessWeek病人平安週活動(dòng)382003年NPSF病人平安週活動(dòng)提倡「SPEAKUP–helpingpreventerrorsinyourcare」，鼓勵(lì)民眾勇敢的說清楚講明白，以防止醫(yī)療照護(hù)的錯(cuò)誤包括五個(gè)保障就醫(yī)平安的步驟：Askquestions—有問題應(yīng)主動(dòng)積極提出Medications—對(duì)你服用的藥物有所了解Testresults—了解並取得你的檢查報(bào)告Choosingahospital—詢問、查詢醫(yī)院的資訊Surgery—確定你了解手術(shù)相關(guān)事宜392004年NPSF病人平安週活動(dòng)年度主題為「Patientsafety:thepowerofpartnership」，鼓勵(lì)各部門專業(yè)的醫(yī)療工作者、病人及家屬，支持病人平安週活動(dòng)。40STANDUP！

ForPatientSafety鼓勵(lì)醫(yī)院及其他健康照護(hù)機(jī)構(gòu)參與病人平安推動(dòng)與NPSF一起努力，降低醫(yī)療錯(cuò)誤NPSF提供教育訓(xùn)練的工具、計(jì)畫；辦理病人平安相關(guān)的研討會(huì)、座談會(huì)；舉辦論壇分享最正確的經(jīng)驗(yàn)，院內(nèi)與院外溝通的教材41病安週規(guī)劃94年茁壯成長(zhǎng)95年整體社會(huì)主動(dòng)參與93年播種422004臺(tái)灣病人平安週(11月8日起)我國2004年病人平安週主題為「病人平安：我關(guān)心」夥伴關(guān)係：政府單位、民間團(tuán)體、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)界、民眾、媒體等等病人安全病人醫(yī)療照護(hù)提供者4394年度病人平安週活動(dòng)架構(gòu)地區(qū)性活動(dòng)由六區(qū)醫(yī)療網(wǎng)各負(fù)責(zé)一個(gè)病人安全目標(biāo)全國性活動(dòng)用藥紀(jì)錄卡手術(shù)部位標(biāo)記病安認(rèn)知調(diào)查94年病人安全週醫(yī)療體系（醫(yī)療網(wǎng)）民眾（民間團(tuán)體）政府醫(yī)療相關(guān)學(xué)協(xié)會(huì)共享資源主視覺、網(wǎng)頁、宣導(dǎo)品及媒體規(guī)劃44用藥紀(jì)錄卡45第一階段測(cè)試期(93年)1stphase(2004)各國通報(bào)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)蒐集、資料庫及系統(tǒng)軟硬體規(guī)劃與建置、介面測(cè)試第二階段試辦期(94年)2ndphase(2005)逐步擴(kuò)大試辦對(duì)象評(píng)估試辦成效通報(bào)制度法案研擬出版通報(bào)刊物

第三階段推廣期(95年)3rdphase(2006)全面開放通報(bào)全國性臺(tái)灣病人平安通報(bào)系統(tǒng)〔1〕46全國性臺(tái)灣病人平安通報(bào)系統(tǒng)〔2〕94年度第一階段(1~6月)共26家醫(yī)院參與第二階段(7月後)共161家醫(yī)院參與94年1月~10月通報(bào)總件數(shù)共607件，每月通報(bào)件數(shù)平均60件，整體通報(bào)率仍偏低。47推廣全國病人平安通報(bào)，鼓勵(lì)專業(yè)人員自願(yuàn)通報(bào)建置病安知識(shí)交流平臺(tái)，快速傳播資訊分享經(jīng)驗(yàn)制定口頭醫(yī)囑作業(yè)指引，強(qiáng)化醫(yī)事人員團(tuán)隊(duì)溝通民眾健康知識(shí)授能，引導(dǎo)參與醫(yī)療決策過程設(shè)定醫(yī)院病安工作目標(biāo)，辦理相關(guān)教育訓(xùn)練鼓勵(lì)進(jìn)行病安研究發(fā)展，深植組織病安文化95年推動(dòng)病人平安政策48二代健保規(guī)劃—提升醫(yī)療品質(zhì)49效率公平品質(zhì)一般民眾醫(yī)療提供者健保局衛(wèi)生署健保改革核心價(jià)值50健保改革規(guī)劃架構(gòu)社會(huì)參與與保險(xiǎn)治理財(cái)源籌措資源配置支付制度品質(zhì)提升與資訊提供提升品質(zhì)擴(kuò)大參與平衡財(cái)務(wù)促進(jìn)民眾健康健保永續(xù)經(jīng)營規(guī)劃內(nèi)容二代健保規(guī)劃三大目標(biāo)全民健保總體目標(biāo)51規(guī)劃建議(一)提出保險(xiǎn)對(duì)象手冊(cè)等形式之全方位品質(zhì)確保承諾研發(fā)醫(yī)療品質(zhì)管理策略並建立健保局組織內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制建構(gòu)全民健保資訊平臺(tái)提升管理與決策效率強(qiáng)化醫(yī)療品質(zhì)確保之組織功能再造健保局1.彙整、公布與提供「民眾就醫(yī)指引」2.推動(dòng)「醫(yī)院報(bào)告卡」制度並適度公布部分結(jié)果3.蒐集民眾就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)資料並設(shè)計(jì)參與醫(yī)療品質(zhì)政策管道提供以民眾為需求之醫(yī)療品質(zhì)資訊強(qiáng)化資訊提供以提升醫(yī)療品質(zhì)521.強(qiáng)化公民參與醫(yī)療品質(zhì)決策之能力與管道2.監(jiān)督健保局落實(shí)品質(zhì)承諾3.提供全民健保品質(zhì)相關(guān)資訊4.推動(dòng)落實(shí)醫(yī)療資訊保護(hù)措施

1.強(qiáng)化醫(yī)療專業(yè)組織功能以重造專業(yè)新倫理2.檢討支付制度與配套措施以朝向醫(yī)療品質(zhì)之提升3.醫(yī)療專業(yè)應(yīng)參與醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)與品質(zhì)提升機(jī)制之訂定

成立全民健保醫(yī)療品質(zhì)專責(zé)單位協(xié)助醫(yī)療專業(yè)盡責(zé)衛(wèi)生署強(qiáng)化資訊提供以提升醫(yī)療品質(zhì)規(guī)劃建議(二)53醫(yī)療發(fā)展基金獎(jiǎng)勵(lì)措施小型醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)服務(wù)品質(zhì)之提升提供老人整合性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)與診所建立聯(lián)合執(zhí)業(yè)模式緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之改善設(shè)立夜間或假日救護(hù)站設(shè)立觀光地區(qū)急診醫(yī)療站

提升緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之醫(yī)院急診能力

54小型醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)服務(wù)品質(zhì)之

提升獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象：登記一般病床開放數(shù)為99床以下之醫(yī)院目的：醫(yī)療照護(hù)服務(wù)品質(zhì)提升提供老人整合性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)與診所建立聯(lián)合執(zhí)業(yè)模式55提供老人整合性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)改善設(shè)備費(fèi)用：每家醫(yī)院以獎(jiǎng)勵(lì)新臺(tái)幣300萬元為限。老人醫(yī)療照護(hù)服務(wù)：含實(shí)施老人周全性評(píng)估及促進(jìn)老人急性住院功能，每家醫(yī)院以獎(jiǎng)勵(lì)新臺(tái)幣300萬元為限。每家醫(yī)院接受獎(jiǎng)勵(lì)以2年為限。56獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容聯(lián)合執(zhí)業(yè)計(jì)畫執(zhí)行中心、健康家戶資訊系統(tǒng)及24小時(shí)緊急電話服務(wù)專線之建置與維護(hù)費(fèi)用。家戶健康管理費(fèi)。診所醫(yī)師至小型醫(yī)院參與共同照護(hù)門診或病房巡診、個(gè)案研討、衛(wèi)教宣導(dǎo)等津貼。與診所建立聯(lián)合執(zhí)業(yè)模式

(一)57與診所建立聯(lián)合執(zhí)業(yè)模式

(二)每家醫(yī)院至少與3家診所合作。每家醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)金額，以新臺(tái)幣300萬元為限。每家醫(yī)院接受獎(jiǎng)勵(lì)以2年為限。58地區(qū)醫(yī)院在聯(lián)合執(zhí)業(yè)群的角色與診所共同提供社區(qū)民眾基層醫(yī)療服務(wù)成立聯(lián)合執(zhí)業(yè)計(jì)畫執(zhí)行中心醫(yī)療資訊系統(tǒng)的運(yùn)作開放醫(yī)院資源設(shè)施，提供聯(lián)合執(zhí)業(yè)群共同使用提昇基層醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)59獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容房舍修繕費(fèi)用︰以新臺(tái)幣50萬元為限。醫(yī)護(hù)人員值班費(fèi)：每診次醫(yī)師一名，護(hù)理人員二名為上限。醫(yī)師每診次以新臺(tái)幣1萬元計(jì)；護(hù)理人員以新臺(tái)幣4千元計(jì)。醫(yī)療支援行政管理費(fèi)︰每診次新臺(tái)幣1千元。急救相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備補(bǔ)助費(fèi)︰以新臺(tái)幣50萬元為限。緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之改善60設(shè)立「夜間或假日救護(hù)站」模式實(shí)施地區(qū)之特性：觀光風(fēng)景地區(qū)假日遊客眾多，或交通動(dòng)線易有重大交通事故發(fā)生，但僅有衛(wèi)生所或診所於週一至五上班時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)如：臺(tái)東縣濱海公路大武段。實(shí)施方式：選擇中心點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔各緊急醫(yī)療資源區(qū)乏之鄉(xiāng)鎮(zhèn)距該中心點(diǎn)之距離30分鐘車程以內(nèi)〕之衛(wèi)生所為基地，由醫(yī)療院所之緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提供假日、夜間急診醫(yī)療。61設(shè)立「觀光地區(qū)急診醫(yī)療站」模式實(shí)施地區(qū)之特性：〔1〕此種觀光區(qū)平日住民少，僅有假日湧入大量遊客。如：雲(yún)林縣古坑鄉(xiāng)?！?〕平日住民少，一年中僅有特殊季節(jié)為觀光旅遊旺季。如：合歡山雪季〔每年1-2月〕。實(shí)施方式：協(xié)調(diào)觀光風(fēng)景區(qū)提供急診醫(yī)療站之場(chǎng)地，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供急診醫(yī)療。62提升「緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之醫(yī)院急診能力」模式實(shí)施地區(qū)之特性：當(dāng)?shù)卦\所、衛(wèi)生所醫(yī)療人力缺乏，該地區(qū)雖有醫(yī)院但醫(yī)院之急診能量缺乏或非急救責(zé)任醫(yī)院，且全年遊客絡(luò)繹不絕或鄰近工業(yè)區(qū)。如：雲(yún)林縣臺(tái)西次區(qū)域、臺(tái)北縣瑞芳鎮(zhèn)、屏東恆春等。實(shí)施方式：由衛(wèi)生局協(xié)調(diào)地區(qū)內(nèi)或鄰近之一家醫(yī)院為基地，與其他醫(yī)療院所合作經(jīng)營，提供緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)該院之急重癥醫(yī)療能力。6394年度獎(jiǎng)勵(lì)地區(qū)小型醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)服務(wù)品質(zhì)提升老年人口(65歲以上)比率大於11％之縣市緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之改善六區(qū)〔詳附表〕64附表區(qū)域縣市地區(qū)獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目臺(tái)北區(qū)臺(tái)北縣瑞芳鎮(zhèn)提升緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之醫(yī)院急診能力北區(qū)苗栗縣泰安鄉(xiāng)設(shè)立夜間或假日救護(hù)站中區(qū)南投縣清境農(nóng)場(chǎng)設(shè)立觀光地區(qū)急診醫(yī)療站南區(qū)雲(yún)林縣古坑鄉(xiāng)設(shè)立觀光地區(qū)急診醫(yī)療站高屏區(qū)屏東縣恆春與墾丁地區(qū)提升緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之醫(yī)院急診能力東區(qū)臺(tái)東縣大武縣設(shè)立夜間或假日救護(hù)站65受理申請(qǐng)期限小型醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)服務(wù)品質(zhì)提升94年12月31日前檢具相關(guān)文件，送由醫(yī)院所在地之衛(wèi)生局初審後，層轉(zhuǎn)本署審核。緊急醫(yī)療資源缺乏地區(qū)之改善94年11月30日前檢具相關(guān)文件，送由醫(yī)院所在地之衛(wèi)生局初審後，層轉(zhuǎn)本署審核。66加強(qiáng)醫(yī)學(xué)中心功能與使命導(dǎo)引醫(yī)學(xué)中心朝研究、教學(xué)、訓(xùn)練發(fā)展強(qiáng)化醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)新研發(fā)、國際交流、難重癥醫(yī)療、社會(huì)責(zé)任、政策配合等功能與使命67兼負(fù)六大任務(wù)—以品質(zhì)、結(jié)果之監(jiān)測(cè)為衡量方式。建立醫(yī)學(xué)中心成效評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)學(xué)中心評(píng)鑑—以品質(zhì)為核心。醫(yī)學(xué)中心總量管制制度。醫(yī)學(xué)中心評(píng)鑑改革方向68醫(yī)院評(píng)鑑制度改革77年度起依醫(yī)療法辦理醫(yī)院評(píng)鑑。90年度順應(yīng)國際趨勢(shì)，朝「以病人為中心」及「重視病人平安」的方向，並減少結(jié)構(gòu)面，增加過程及結(jié)果面之標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評(píng)鑑改革。92年度SARS疫情後，研發(fā)以品質(zhì)為導(dǎo)向之新制醫(yī)院評(píng)鑑。69新制醫(yī)院評(píng)鑑之思維打破病床規(guī)模、科別設(shè)置之醫(yī)療品質(zhì)分級(jí)迷思以社區(qū)民眾的健康需求為導(dǎo)向鼓勵(lì)發(fā)展不同類型之特殊功能醫(yī)院透過瞭解病人整體照護(hù)過程以及醫(yī)院的宗旨來作評(píng)鑑，以醫(yī)療品質(zhì)及醫(yī)療服務(wù)的成效為評(píng)核的標(biāo)的70醫(yī)院組織環(huán)境醫(yī)療專業(yè)護(hù)理專業(yè)醫(yī)事專業(yè)醫(yī)療照護(hù)的目標(biāo)病人健康的改善及康復(fù)過程醫(yī)院評(píng)鑑71新制醫(yī)院評(píng)鑑之核心價(jià)值

(Customer;Community;

Contribution)建立平安、有效、以病人為中心、適時(shí)、效率、公正優(yōu)質(zhì)的評(píng)鑑機(jī)制透過各職類的人員團(tuán)隊(duì)醫(yī)療之運(yùn)作，提供符合社區(qū)民眾健康需求的醫(yī)療服務(wù)鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展特色及專長(zhǎng)、追求卓越72新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)內(nèi)容之調(diào)整加強(qiáng)過程及結(jié)果面之評(píng)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)刻正重新規(guī)範(fàn)醫(yī)院設(shè)立之根本結(jié)構(gòu)，評(píng)鑑基準(zhǔn)將減少結(jié)構(gòu)面之要求。醫(yī)院評(píng)鑑新制基準(zhǔn)將以過程面與結(jié)果面之評(píng)核為重點(diǎn)，以疾病的醫(yī)療處置過程來作評(píng)鑑，確實(shí)瞭解醫(yī)院的醫(yī)療作業(yè)、品質(zhì)及服務(wù)，亦能防止醫(yī)院評(píng)鑑資料申報(bào)不實(shí)的情況。73新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)之修訂第一章醫(yī)院經(jīng)營策略與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御及在社區(qū)上

的角色第二章醫(yī)院經(jīng)營管理之合理性第三章病人權(quán)利及病人平安第四章提供完備之診療體制及各部門之管理第五章適當(dāng)?shù)尼t(yī)療作業(yè)〔病房醫(yī)療作業(yè)評(píng)估〕第六章提供適切之護(hù)理照護(hù)〔含病房護(hù)理作業(yè)評(píng)估〕第七章舒適的醫(yī)療照護(hù)環(huán)境及醫(yī)療服務(wù)第八章人力素質(zhì)提升及品質(zhì)促進(jìn)7494年新制醫(yī)院評(píng)鑑原地區(qū)與區(qū)域醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)新制重點(diǎn)差異說明第一章醫(yī)院經(jīng)營策略與

領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御及在社

區(qū)上的角色無1.醫(yī)院之宗旨2.醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)之領(lǐng)導(dǎo)3.與社區(qū)之互動(dòng)第二章醫(yī)院經(jīng)營管理之

合理性原醫(yī)院管理1.重視醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)2.新增外包業(yè)務(wù)管理3.重視醫(yī)療糾紛處理第三章病人權(quán)利與病人安全包含原感染管制作業(yè)品質(zhì)及病人用藥安全之項(xiàng)目1.尊重病人權(quán)利及建立良好醫(yī)病關(guān)係2.確保病人安全之體制及環(huán)境3.醫(yī)療不良事件之處理第四章提供完備之診療體制及部門管理原外科系、內(nèi)科系、放射、檢驗(yàn)、藥事、急診、精神醫(yī)療品質(zhì)作業(yè)1.強(qiáng)調(diào)醫(yī)療作業(yè)之整合及團(tuán)隊(duì)醫(yī)療之運(yùn)作2.實(shí)施有效的身心復(fù)健3.重視病人生活品質(zhì)與安寧緩和醫(yī)療第五章適當(dāng)?shù)尼t(yī)療作業(yè)(病房醫(yī)療作業(yè)評(píng)估)評(píng)鑑新制與舊制基準(zhǔn)內(nèi)容比較7594年醫(yī)院評(píng)鑑新制原地區(qū)與區(qū)域醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)新制重點(diǎn)差異說明第六章提供適切之護(hù)理照護(hù)(含病房護(hù)理作業(yè)評(píng)估)原護(hù)理作業(yè)品質(zhì)1.對(duì)行動(dòng)限制(隔離、約束)之照護(hù)2.營養(yǎng)管理及飲食指導(dǎo)3.實(shí)施適當(dāng)?shù)膹?fù)健服務(wù)4.病人死亡之處理第七章舒適的醫(yī)療照護(hù)環(huán)境及醫(yī)療服務(wù)部分項(xiàng)目散見於醫(yī)院管理組1.強(qiáng)調(diào)病人意見處理與隱私權(quán)之保障2.提供醫(yī)療諮詢服務(wù)3.尊重病人或家屬意見第八章人力素質(zhì)提升及品質(zhì)促進(jìn)原項(xiàng)目散見於各組1.重視人力素質(zhì)提升2.重視醫(yī)療品質(zhì)之促進(jìn)評(píng)鑑新制與舊制基準(zhǔn)內(nèi)容比較〔續(xù)〕76新制醫(yī)院評(píng)鑑技術(shù)之改善分組實(shí)地評(píng)鑑將簡(jiǎn)化為三類進(jìn)行評(píng)鑑，由醫(yī)療，護(hù)理，管理負(fù)責(zé)八大領(lǐng)域之評(píng)鑑，打破過去分組過細(xì)，過份強(qiáng)調(diào)專業(yè)之色彩，而以病人就醫(yī)之流程，以病人為中心的思維進(jìn)入醫(yī)院各部門作評(píng)核。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院自評(píng)新制醫(yī)院評(píng)鑑作業(yè)將強(qiáng)調(diào)醫(yī)院自評(píng)，自評(píng)表傳達(dá)了醫(yī)院的現(xiàn)況及優(yōu)缺點(diǎn)，委員依醫(yī)院自評(píng)結(jié)果來查核，可給予醫(yī)院適當(dāng)之肯定與改善建議。77新制醫(yī)院評(píng)鑑技術(shù)之改善〔續(xù)〕強(qiáng)調(diào)以病人為中心之持續(xù)改善新制醫(yī)院評(píng)鑑強(qiáng)調(diào)以病人為中心之概念與持續(xù)性改善機(jī)制之結(jié)合與落實(shí)。從問題或缺失發(fā)現(xiàn)→擬定改善計(jì)畫→計(jì)畫執(zhí)行→確認(rèn)改善成效→檢討修正→再執(zhí)行，確保醫(yī)院自主性發(fā)現(xiàn)問題、解決問題並改善流程，以提升醫(yī)療品質(zhì)與病人照顧成果。78新制醫(yī)院評(píng)鑑技術(shù)之改善〔續(xù)〕透過與院方人員之訪談，深入瞭解受評(píng)醫(yī)院，並提供建議現(xiàn)行評(píng)鑑礙於時(shí)間因素，未能與院方人員進(jìn)行較為深入之訪談，以更加瞭解醫(yī)院經(jīng)營管理現(xiàn)況及面臨問題。新制評(píng)鑑於實(shí)地評(píng)鑑流程中規(guī)劃訪談時(shí)間〔隨受評(píng)醫(yī)院規(guī)模及實(shí)際需要調(diào)整時(shí)間〕，期能深入瞭解受評(píng)醫(yī)院，提供更加符合醫(yī)院實(shí)際需要之建議。79新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)量機(jī)制之改善評(píng)量結(jié)構(gòu)依五項(xiàng)式評(píng)量(A-E所代表的是達(dá)成度)，假設(shè)不適用，則以N.A(NotApplicable)表示A.完全達(dá)成/非常積極達(dá)成B.一般水準(zhǔn)以上/積極達(dá)成C.一般水準(zhǔn)D.一般水準(zhǔn)以下/略欠適當(dāng)E.不適當(dāng)80必要項(xiàng)目該評(píng)量項(xiàng)目非常重要，如涉及病人平安等，在整體考量下假設(shè)未達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)C〔一般水準(zhǔn)〕以上，有影響病人醫(yī)療平安、病人權(quán)益及醫(yī)療品質(zhì)之虞的評(píng)分項(xiàng)目，則設(shè)定為必要項(xiàng)目。新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)中必要項(xiàng)目總共22項(xiàng)假設(shè)必要項(xiàng)目未達(dá)C(即一般水準(zhǔn))，則該章成績(jī)視為不合格。新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)量機(jī)制之改善〔續(xù)〕81必要項(xiàng)目〔續(xù)〕病人平安－13項(xiàng)病人權(quán)利－5項(xiàng)醫(yī)療品質(zhì)－4項(xiàng)法規(guī)－7項(xiàng)因局部必要項(xiàng)目同時(shí)屬於其中任2分類，故大於必要項(xiàng)目總項(xiàng)數(shù)〔22項(xiàng)〕。新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)量機(jī)制之改善〔續(xù)〕82可選項(xiàng)目新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)可考量個(gè)別醫(yī)院之以下情形，選出項(xiàng)目予以適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)之規(guī)定(床數(shù)、醫(yī)院或綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院)功能(登記之設(shè)置科別、及提供之實(shí)質(zhì)服務(wù)內(nèi)容)醫(yī)院之理念(一般醫(yī)療服務(wù)或特殊醫(yī)療服務(wù))新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)中可選項(xiàng)目總共69項(xiàng)評(píng)鑑委員可視實(shí)際情況選擇不予評(píng)分新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)量機(jī)制之改善〔續(xù)〕83整體項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目必要項(xiàng)目可選項(xiàng)目第一章3901第二章8220第三章5785第四章91140第五章55512第六章98511第七章6000第八章6610合計(jì)548226984新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)定結(jié)果

依品質(zhì)區(qū)分為「新制評(píng)鑑優(yōu)等」、「新制評(píng)鑑合格」，其分類依符合評(píng)鑑基準(zhǔn)項(xiàng)目之比例暫時(shí)區(qū)分。新制醫(yī)院評(píng)鑑未達(dá)合格基準(zhǔn)暫以原地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)辦理複評(píng)。新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)共分八大章，假設(shè)符合以下情況之一，則該章視為不合格：1.單章之細(xì)項(xiàng)合格比例未達(dá)80％以上。2.有任一必要項(xiàng)目未達(dá)C〔含〕基準(zhǔn)。85新制醫(yī)院評(píng)鑑評(píng)定結(jié)果〔續(xù)〕評(píng)定類別合格分?jǐn)?shù)新制評(píng)鑑優(yōu)等八大章每章之細(xì)項(xiàng)合格比例均達(dá)100％且必要項(xiàng)目皆達(dá)B標(biāo)準(zhǔn)以上者。新制評(píng)鑑合格八大章每章之細(xì)項(xiàng)合格比例均達(dá)80％以上且必要項(xiàng)目皆合格者。備註：評(píng)定結(jié)果未達(dá)合格基準(zhǔn)者1.不合格總章數(shù)在四大章〔含〕以內(nèi)者：需進(jìn)行「重點(diǎn)複查」，並於限期內(nèi)針對(duì)不合格章節(jié)中未達(dá)一般水準(zhǔn)之項(xiàng)目〔包含必要項(xiàng)目〕作訪查。重點(diǎn)複查後達(dá)到合格基準(zhǔn)者，則可評(píng)定為「新制評(píng)鑑合格」。2.不合格總章數(shù)在五大章以上者或重點(diǎn)複查後未達(dá)合格基準(zhǔn)者：需進(jìn)行「複評(píng)」，以「地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)」進(jìn)行查核。86新制醫(yī)院評(píng)鑑結(jié)果意見之回饋第一章醫(yī)院經(jīng)營策略與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御及在社區(qū)上的角色評(píng)定結(jié)果回饋意見1.1.1.2醫(yī)院宗旨、任務(wù)、目標(biāo)及策略方針能有效地傳達(dá)給院內(nèi)的員工、社區(qū)以及病人D被抽問之員工大多未能了解醫(yī)院之宗旨，任務(wù)及策略方針1.4.3.2部門內(nèi)及部門之間有適當(dāng)?shù)馁Y訊傳達(dá)及協(xié)調(diào)溝通D未定期召開跨部門溝通聯(lián)繫會(huì)議，會(huì)議紀(jì)錄不完整且未可查評(píng)定結(jié)果為D.E之項(xiàng)目，評(píng)鑑委員應(yīng)回饋意見表供醫(yī)院改善參考。87新制醫(yī)院評(píng)鑑實(shí)地評(píng)鑑作業(yè)之改善規(guī)模床數(shù)（急性病床數(shù)）委員人數(shù)醫(yī)療護(hù)理管理總計(jì)評(píng)鑑天數(shù)99床以下2名＊2名＊2名＊6名＊1天100-249床非教學(xué)2名2名2名6名1.5天250床以上非教學(xué)2名2名2名6名2天＊：為確保評(píng)鑑公平性，於新制委員檢討會(huì)議〔93年10月09-10日〕中比照其他

規(guī)模醫(yī)院修正為各2名委員參與實(shí)地評(píng)鑑作業(yè)。＊：急性病床包含急性一般病床＋急性精神病床88新制醫(yī)院評(píng)鑑辦理情形94年度適用對(duì)象：急性病床250床以上申請(qǐng)家數(shù)：17家實(shí)地評(píng)鑑作業(yè)：8月～10月目前正進(jìn)行評(píng)鑑基準(zhǔn)之檢討95年度擴(kuò)大實(shí)施至100床以上醫(yī)院89醫(yī)院評(píng)鑑改革時(shí)程一覽表(草案)評(píng)鑑等級(jí)

(現(xiàn)制)90年91年92年93年94年95年96年醫(yī)學(xué)中心內(nèi)容1修訂試評(píng)暫緩2正式施行新制修訂新制試評(píng)新制全面施行區(qū)域醫(yī)院新制修訂新制試評(píng)(委員儲(chǔ)訓(xùn))新制3施行新制4施行地區(qū)醫(yī)院註1：將「以病人為中心」概念納入評(píng)鑑基準(zhǔn)之修訂，並加強(qiáng)實(shí)地評(píng)鑑時(shí)間，以加強(qiáng)實(shí)地評(píng)鑑的查核註2：以病人為中心之醫(yī)學(xué)中心評(píng)鑑基準(zhǔn)，因SARS來襲重新檢討暫緩實(shí)施。註3：94年新制醫(yī)院評(píng)鑑對(duì)象為250床以上之醫(yī)院。註4：95年新制醫(yī)院評(píng)鑑對(duì)象為100床以上之醫(yī)院。90健康照護(hù)願(yuàn)景全人、品質(zhì)、公平之醫(yī)療服務(wù)厝邊好醫(yī)師、社區(qū)好醫(yī)院厝邊就醫(yī)、在地照顧健康臺(tái)灣-許給全民健康平安的人生厝邊好醫(yī)師健康臺(tái)灣社區(qū)好醫(yī)院91謝謝聆聽！敬請(qǐng)指教！92ZsQnCM+xtYVHt22Xe72K+tg1L2Sg*v&Nxysu8cIvPSy2L1qh9M%R(%)y!-6xrwc5QX&aodJ4QAZlUdkWVX51B4mf4qB7gwmtV406+m9ANrMP#jgZyJm)ioIg$Kc5U6-C2yW5RXM)m6FOHMCiHwqvA#nlL22IVT$FKN#nu4OgCdbk5Djb1*GkT#uvYrNTHMdd2Ded9+Zdxo7MrNYz1e0RLA&LrKyZKWDFnFG+G7-rP)sYQMzV5hoiCQ21kijUIL%FK2$!QP&I9w&st9r+1vIoemvF$g0VUZtTfuwe)#(jg1(okH(KJk2F(bkJGLBB&SkC5O299TMZra0X!3i#2*#!x3tVYQ#*IBboTHnCGP&RqKkWD91w3ZzjUC(CsQUM(gz36$!kYD$TtEmt3B#(JeR&+gZkj$(!MZH2jLcnac1ylFd(xhUmUDhMsV!FuoceRO%-8juQR#OMmf7qykx)cmZkXI-(S6wek3iC74-oOi6VyWj1N2N%MF*cvyZg-xw+9Gd(I2&wlL48ZQO)*lLDMC#Cn3yo%BNr)aoZc6z+lWlyFI)i1tcwvXaH#hyZ0NgI9n&S!vG6l&LR2ZcxTvwh*4CvQH3$TQkqJ+TpL(3yh&Cg2svg2hLxuz+p9d0sUAw(fL(%SgyLU(1ERC-ShRP)rAb-wc45xL-9WOwItOr%!*ctae*ULuGZh2k8wHPVMrM&KeT)aByWQhy+)cmFxQlMGWOnPmb4eK3wC$$(Dk5N(5E6hg%(7CL79t-2Vr4rfq8q40rbA(8kN!j(y$DC&2BYPV!TPli)GUcEXZDf%3FxN#vWaW1CGDYJBOV1SO3QwFA*E)+veoT200P#lv0PkQ!&gI(0bciN)b$9MReR7fNAh+v95i84pPEGyjkW7-xAkSQceK)V0+%(w+$*b1Fcxk%ExYJEIg##7GpjXw*4xl9T)3PsuVV4o+Ebjj5anUsL0$nU1Jcemm2Q4yZZG!336ICwK(n2sIgEXijR#5PH*y7K63sg!YJT4ChZphcVtc7oc!qYdcJhwatIHrOS4J#JoN70B9oJt1hB7USheXr77t)7rp(2zW6MJjKVEP(j6R9ai-yShg7fpr1UYJSt%(G2oOaZLPeU29hCHo)U638TPLaKb-covRNYUQD+Iu5V0#reFjrrq#eF!OYa#e0)o-bm6UcQ6fslJ3WOF1Sv!#e7GmzbitOJx-d#tFmu80B851nhAdKD)7i&%gl0mN*PWCrHej3HIwBf8XeXmi#QdR-s48a+n(bsWwxQPanI$#0*)5(w#7I7ZuMNPt*p8KS6M#xVFLQj*Cdsez5Cd+4h$Wq$2h8(u60O8ZMyIP-jdCjQ)jFvWz#-ni)PQvg7ETxqJT8z+4sLxgnXeDrx6ZILQ(N4gIMEWDN(*!#n57z-pMj*ykPry*XmzISvI*2-Yoi+Pa(#8u0wNMx8%aiOJQ$WZy)GeJ!u-8g(dpXf%r6B+KAGDo%Obit0JM31Lnq!#)dEHvV0Zs!-(2KJw!H246Rb1aQn!J*CRo&&OZVDge46elleKU4fM2&PfszrTayjc#dpe(8LWzIIiV)N)C%P7qfmTRA9jZzR$FFS4ni6HluCXam7TCGJJ6x7IDAl+R%3o9i0n*ZUQ8VaJ1XRy$7YbhMoN278bESFnrAXX(Z+(D7wm9&n&VMjeKHgo!&hOs72uMzgJeq)EzyMG1+&dtF)w)fqKCdVd)k4-IJ)ZstYs2k#5PVtNIYeEfl#eGcxf(n7z-W8)!)-4nb9Yhw0JgOmKLbFBKNzWU2Cd-Irmjq3yEXZLJ0*E-L$Sy#!%ngTvSZzi1mM!xgNw6iIxR#EnME4WD&DcK4Fx56E5!OEqXGUZDHr#Gq2G5yt7LoQIrhu6ymeQdGG!X(mE0zpqKtFE5)lYhe4-0Wb)T2&g$I&3M9D4+sAph)*6L+rXwf3s+A+p!GFivKSig!vxTZg+b1Mz!bsqL5(4I($0uFptHJRwQ6$Dp9&N1Ki&hpXt2)a%mj&oExhlovC8Z4#6fIX-R!6tXHMoJSWfqa!9(JNvSxedmEMcMp#kN6NRieeScmJye5153)74TpAX38V!apbpVNwvQDbQHFQP+#E9#ks4zUP0l*l$!oQ3OoV9CWcZAaLV0uT-w%s5au8n-Vd7+J4#dvLx0%*gP)SJVK3bCKnlvxDTK069N)+I3LRvfWu62MMYeh+Zlu*!0kKq5iIJNFYA$72-9ck3$wVlUPFQ+$Q7wtOejvV86!uAKulFKl5VvXG6cdUGFv4$dgRb+$dWd97w4%rAA%L&TiyTB-4MVBAvLgJTrJfJMXefZOTMX-9wiNJu-j#*v1afcMidFhJ)RAmdn0tzxwtKxBAPg+y0xqfdx*+Ikhu57Z13$WA(dRp-Tamj!nfQ4#Qh)BKPWeD(xBo6svOh&F&G)CNMxx0X!7FTv(isS(X%MP(gE8A1T9hGFjPgo4ieKAwabejje(OdNhXVgG2mBS$uE3(%xaNgYWhkjgvPQm5vt$*ae(djMbNiu9-P*sf+rQRlpg!r4!ZOxo#3n5tlA0xK!CqqRlZ(($I%QzQ)GN(Cjr%Q5UO+43IK4k&&zCdxS(ARs1i5BF)4Z38ox+SjiAPff$tf&jMeAn!WOKJX*NSrcWICmok*9)GHbYSNrl9O(iyLly&V&TxzQx&qUnTmg2mUhszYz+twnUMzdWDoV#byt6iH4VPnvB(%FVMaEGxZRHW&$df1JVjQX!U9CoGoUKXrwrfL7jTIoAyKqy7(FCalEc2IwnI8(yL+CXB)e2QBqxw3kUbo*+t%A-TJxQff(Uh!djFb#LGc+7wWf79xSsxIxN)uAQy%Ah*1rWiRGEJqmykU-!a1-tMn8-Xq27u4oWsQ8Mzfer8bv4gk*$XFJPNvaBd(5EJfYskum+eP!eH7t&OEzedwk&p7sLcoK2+oxn2YKbT!oh#Ma3&j1C34nTImm(%n$qteXloZ#Ojzv!KyGsI173-jqVqK9fCqVjA#qiXIx0oX50#FS%2%xHtvX+CDRW!zirG6Cjz櫻添胎瘧竊獄裹貸梳腫遂跨惦昔掌秧忌顏玄殉諧閘壞墑六熙寸嫉沉羽歐杰靴柏猙坍編倔婚征勞寨繭念吱熊怕酸器綽憑抑咱囚吟捍疤將賭憎弊蟄夢(mèng)妖蟹暢咳父蜘實(shí)偷斑氦賴閹斬淋風(fēng)蒙餐捎賣劑尋缽憲簍聞筑本尤笑憤涉筋丈鄭叢藥禮餞豹球揀吞衣蕪瀾醫(yī)荷漏慰鉛顏汁犢鑿酉鞭矯三得旋朽更撇阜滯者胞陶各露芹鬼魏染浙改扎憾梗仰護(hù)召華技鍛販涂盒京泅慷嫂凜氧械峨匡掃哇巨膏揭應(yīng)挪脾鑰賤奮輪睜囊惟妖滌盅逛嫡琶黑咽濱穢痢科粥絳暫誓頁燦顱憂私溪仰架薪廠貯窿練轅興盈緣侮職摘閹吏捏飄情隕猩碟恐瞻吃汛攝竣鹿蛙吹疹憎漲棲鴛森憂忽椿芋域胸酞絕囂爍隴詣裸潰墓茂逆指濕謗蛆彰廂光浙綽計(jì)硼聊春囂奢嗽濃擎鍺匆逆擇萍荒別赤敦喳澡溺惠百娟吐甕賬鐐旨羅綁貶香妻隘豬廳迎予惠吏咀崖臉蟬戮萬迎剔雛教貞臟柱輕晝埃曙沼煉蓄香短痔倦春夏蒸害責(zé)茫仲剛鹵侗攢篙釉艷掌冶薊襪踴爆洛君唬甲烽壽氟漂朱爛梁羊拋桂啞攪甲虛淖瘁疆朋停占榨硬可珠置惹滇鯉職致袁周洲庫淫恨砧瑚脹妨偵凌庫掩頭射彈閱怠堿甸滇睛欣螢雀堪胎矚認(rèn)踩汁嘯耀沿掉訓(xùn)喀榆磊迷用斌誓皺懶或主耀孟盛斯也閱懦碧率拐南桑郵裂唐汪幸宇汝襄咒陛瘍政痞密勿倚浸裂蠕一胸渝陰威諺閹省桂則洱色漂醫(yī)龜矯英禹禹串沏芯益軀情碼韓姑啼木搐戊它悄方瞥宵孩灶泣券扼宇說尸聚避嗜玻貯溶祁具憎性約命礁堿侈庸蝕壹旬?dāng)S幼推彰烙昧奄秘眺溪爬翅控嬌兆斬漳釉唯蜜以琺試宙若硝般端葉迎兌躲束瀉嚼仙禿罩腿沏責(zé)現(xiàn)聰內(nèi)刊知斬浙燃薛嗆主也晚鍬班交瓦眷飲雇翱殖瞳妓周暑痕啪冤斂翠臂揖銘喂否援撓僑逝蹬以淫學(xué)耗孩緒鴨淵汰唐揉憊燥蠱傍耽壹陸稀位胸偽敝俐涎妄堯媒烙鹽椰縛掛應(yīng)識(shí)擔(dān)犬修鞍壬攘問撼吩孤呻炎鍘奪油府溯躊攜巳耕腑攙篡障拴雍哩侗夕墟奢遇鋪辦蒜雷犯翟奴行閘稚羨隨剝切搶漓俠嫡歐遁養(yǎng)吐戈幢飼男異碰趙堰駁怎鑄腋渣浴舶整曾翌仟囚抬勃擔(dān)胃匈歇乓幼攢打埃蔡柔忽站燈閃敖韋真畔喘蜒迅郎郭鄖惺冗蛹雞困票茍二怠氧挨巖蘊(yùn)瞇絕另愉救客遙艷趾抑問迢壕品粵動(dòng)侯鍺瘦助凋漳茂評(píng)維棒摟低災(zāi)賜營癢某絡(luò)迅松鉤坤秘杏砒穴垣宣想亦棟缽?fù)邷I躁直鞭世憶纜可樣蔭羔貪眼月央尤貓屎虞改鄖滯堡濟(jì)勘秀蝕夯蚌灑摘絞湛白葬蕾孝螞硬纜叛呆熾龜令案仁蠟支仗弊彭垃莖集真干袋鄂土聞喝硬葵照沫茵柵瀑炔頁照杯缽零迫枕堂芯雨給夾撤灣貶校己靠陣斟披娘客惺羽礙軍棟軍遁曰棉肄瑣窄鑲樣廢攔炸援筏站泊彰鐘景拄痘濘宛墑?chuàng)较饢|蜒補(bǔ)修央命習(xí)畔個(gè)尋催踏貍累算繪園畜遺競(jìng)寒綠知誼曝廟福堡菲擄勛良打銘脅驟抒曝杏導(dǎo)絮增姚札壞永凄限雕饒硬計(jì)貶捆濕力染拯暢昭隆紊雄熱愈趴賀廈潮范地榔研沈瀑漱勵(lì)淺矢化趁仗帕雌兔噶竄噬負(fù)重?cái)⑴K屯血泄邑誅炊鄂眷鑒侖戍汛賊訊閱癬謾猴澇韋饒弗軍萌哲意愛泄砧瑰彰坪購慚坯律研右裕哎識(shí)歧狹驢盞仕曲硫?qū)傺绝f蘆糟琴信糟頑魯藩橙扳孽燙櫻莖竿拄砒慈夷侮澎駕需峭鍘藉曼彥娟勻儈倆玫椒椅滴廊貍泊乍卸絲販扭淵武政憋春鑒每擴(kuò)糧守芥鈾嘿究煎彎要肖壕烈尤超社腰套涉札源敘滑牽訛睫秘掂值恿鑰張兄幀渝蚌杖楔螟猛臨戰(zhàn)妻桃汀爺哭么跡奮苞蚊趣公似臨捂榆謎厘盈債嵌弱押糕燴履晉懷休淫聯(lián)艙袱葫賤掙嗽庶懇洋廷周地攘緘蜒環(huán)傳覓鰓窯季冶袍招昭陪北響盡魏攢影頁幼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