醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《嗜絡(luò)細(xì)胞瘤護(hù)理查房》

嗜絡(luò)細(xì)胞瘤護(hù)理查房病史患者羅會(huì)貞，女，50歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部“血管搏動(dòng)”伴頭暈、頭痛、心悸5+天,于2017-12-1808：15入我科。病史特點(diǎn)：1。中老年女性，起病隱匿，病程短。2.主要表現(xiàn)：5天前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部血管搏動(dòng)明顯，異于正常人，時(shí)感頭暈，頭痛，心悸，陣發(fā)性，情緒激動(dòng)后明顯，安靜休息后可緩解，無畏寒，發(fā)熱，無聲音嘶啞、喉嚨疼痛，于我院血管甲乳外科行CT發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腎上腺類圓形結(jié)節(jié)影”，該科考慮為“腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤”3.既往史。有“高血壓病史3+年，既往測(cè)得最高190mmhg/?,平時(shí)服用非那地平片，5mg,qd,有“鼻中隔偏曲”手術(shù)史10+年，有“左側(cè)腎結(jié)石超聲波碎石”治療史8+年。專科檢查：雙側(cè)腰部無畸形，無紅腫、隆起，雙側(cè)腎區(qū)無明顯扣痛，雙側(cè)腎臟未捫及，輸尿管移行區(qū)無壓痛，膀胱不充盈膀胱區(qū)無壓痛，未捫及異常包塊。初步診斷：左側(cè)腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤

高血壓病

概念嗜鉻細(xì)胞瘤，又名腎上腺髓質(zhì)瘤。起源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤約占90%。發(fā)病率：可發(fā)生于任何年齡，20~40歲多見，男女無明顯差別，有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，單側(cè)，單發(fā)。約有10%為雙側(cè)，10%為多發(fā)性，10%為腎上腺髓質(zhì)之外。絕大多數(shù)位于腹腔之內(nèi)，除腎上腺髓質(zhì)之外，多見于腹膜后脊柱兩側(cè)，特別是腹主動(dòng)脈分叉處的巨型付神經(jīng)節(jié)。其它如膀胱、子宮、心肌、顱內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官均有發(fā)生之可能。臨床表現(xiàn)：1、高血壓為本癥最重要的臨床癥狀，多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作，可因劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、情緒波動(dòng)、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發(fā)。血壓突然升高，收縮壓可達(dá)40.0Kpa(300mmHg)，舒張壓可達(dá)24Kpa(180mmHg)，同時(shí)伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、焦慮、恐懼感、視力模糊、心動(dòng)過速、心律失常、心前區(qū)緊迫感，甚至誘發(fā)左心衰竭和腦卒中。發(fā)作后皮膚潮紅，全身發(fā)熱，流涎，瞳孔小，尿量增多。一般發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒、數(shù)分、1~2小時(shí)或半日~1日。早期發(fā)作次數(shù)較少，間隔時(shí)間較長，以后逐漸加頻，甚至1日十余次。還有相當(dāng)部分的病例表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，也可有陣發(fā)性加劇。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心臟擴(kuò)大、心衰等。2低血壓、休克

本病可發(fā)生低血壓甚至休克，或者是高血壓和低血壓交替出現(xiàn)，血壓的升高，正?；蚪档停穆屎徒桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的改變，可能與腫瘤釋放的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)，有效血容量的改變，受體下降等綜合因素有關(guān)3心臟表現(xiàn)大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現(xiàn)心律不齊，如過早搏動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過速，部分病例可致心肌退行性病變、壞死等心肌損害而發(fā)生心力衰竭。長期、持續(xù)高血壓可致左心肥厚，心臟擴(kuò)大，心力衰竭。4.代謝紊亂癥侯群基礎(chǔ)代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可發(fā)生糖尿，四肢乏力，體重下降，久病者多表現(xiàn)為消瘦體型。其他臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為腸壞死，出血或穿孔。泌尿系統(tǒng)病情重而持久者可致腎功能衰退血液系統(tǒng)在大量腎上腺激素的作用下，血細(xì)胞可發(fā)生重新分布，使外周血中白細(xì)胞增多，有時(shí)紅細(xì)胞也可增多。輔助檢查1．24小時(shí)尿檢測(cè)VMA可多次進(jìn)行，特別是癥狀發(fā)作之后，留取尿標(biāo)本更有意義。正常值：5.0～45.4μmol/24小時(shí)尿（8～11毫克/24小時(shí)尿），陽性者常達(dá)20毫克以上，特別增高者可達(dá)70～80毫克或更高，應(yīng)考慮腫瘤有惡性變之可能。2．B超檢查為定位診斷方法，操作簡便，準(zhǔn)確率高，應(yīng)作為首選定位診斷方法。3．CT檢查對(duì)腫瘤定位更可提供準(zhǔn)確信息，診斷準(zhǔn)確率高，也為常用方法。4.靜脈采取血標(biāo)本：腎素醛固酮，腎上腺皮質(zhì)，腫瘤相關(guān)抗原，心肌酶譜，血脂二等。治療要點(diǎn)診斷明確、定位清楚的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，可達(dá)治愈目的。由于本病的特殊病理改變，必須要進(jìn)行妥善術(shù)前準(zhǔn)備，否則術(shù)中，術(shù)后有較大危險(xiǎn)。（一）對(duì)高血壓的治療用酚芐明口服10mg，每日三次開始，逐漸增加劑量，直止血壓能控制在正常范圍，然后減量維持。（二）心臟功能的改善當(dāng)患者血壓得到控制之后，有的心率增快，如心率超過150/次分，則應(yīng)投予心得安等β受體阻滯劑，以降低心率。如有心肌供血不足則應(yīng)予以極化治療，改善心肌供血和改善心功能。（三）低血容量的糾正由于體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多，使全身血管床處于收縮狀態(tài)，有效循環(huán)血量減少可達(dá)40%，故在上述兩項(xiàng)準(zhǔn)備之后，于術(shù)前三日開始擴(kuò)充患者血容量，補(bǔ)充適量晶體和膠體溶液，2500～3000毫升/日，連續(xù)三日，術(shù)前日輸全血400～600毫升，可增加患者術(shù)中，術(shù)后的安全性手術(shù)宜取腹部切口，便于暴露和檢查，如腫瘤大，位置高，亦可加用胸腹聯(lián)合切口。本手術(shù)要求有良好的麻醉，根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)采用降壓和升壓藥物。要求術(shù)者有熟練的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)。如腫瘤切除后血壓仍未下降或降而復(fù)升，說明體內(nèi)尚有腫瘤存在，宜再行仔細(xì)探查術(shù)后需密切觀察血壓，有時(shí)尚需短時(shí)間應(yīng)用升壓藥維持血壓。如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后血壓很快穩(wěn)定而不必使用升壓藥物維持。有癌腫轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對(duì)位酪氨酸500～1500毫克/日開始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長壽命。在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi)），密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓，必要時(shí)給予吸氧，調(diào)整心率，抗心衰等對(duì)癥處理。護(hù)理診斷及措施

焦慮：與疾病本身特點(diǎn)與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：為病人提供安靜，安全，舒適的病房環(huán)境，請(qǐng)家屬陪伴，保持愉悅心情護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解與疾病有關(guān)的知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)力量，使病人對(duì)疾病有充分了解，從而消除顧慮及恐懼心理。對(duì)情緒激動(dòng)不能睡者可給予鎮(zhèn)靜藥物治療1、補(bǔ)充營養(yǎng)：牛奶薊萃取物可輔助肝功能，進(jìn)而幫助腎上腺功能。補(bǔ)充維生素D、B族維生素、維生素C、胡蘿卜素等營養(yǎng)素，都能減輕腎上腺的壓力。此外，一些天然藥草，對(duì)腎上腺也有益處，如紫云英草能改善腎上腺功能，并有助減輕緊張與壓力；菊花屬植物能增加白血球數(shù)目及保證組織抵抗細(xì)菌侵入；人參有助腎上腺對(duì)付緊張的情況。

2、避免神經(jīng)緊張：婚姻不和、工作場(chǎng)所惡劣、生病、不受尊敬或寂寞的感受等所引起的長期精神負(fù)擔(dān)，它們對(duì)腎上腺都是有害的。因?yàn)樵诰o張的狀況下，腎上腺必須加倍工作，持續(xù)地對(duì)腎上腺施加壓力將折損其功能。3、避免使用酒精：避免使用酒精、咖啡因、煙草，這些物質(zhì)對(duì)腎上腺及其它腺體