放射衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

放射衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)19表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2010]5號(hào)有效期至：2012年被監(jiān)督單位（個(gè)人）：注冊(cè)地址：地址：行政區(qū)劃代碼：□□□□□□被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類(lèi)型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱(chēng)證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□職工總數(shù)□□□□□放射工作人員數(shù)□□□□二、單位類(lèi)別1．醫(yī)用輻射單位□2．非醫(yī)用輻射單位□（生產(chǎn)□使用□銷(xiāo)售□）三、放射性同位素和射線裝置的種類(lèi)、數(shù)量1．醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射治療Γ射線立體定向治療系統(tǒng)□□臺(tái)X立體定向治療系統(tǒng)□□臺(tái)醫(yī)用加速器□□臺(tái)鈷-60機(jī)□□臺(tái)深部X射線機(jī)□□臺(tái)后裝治療機(jī)□□臺(tái)其他放射治療設(shè)備□□臺(tái)（2）核醫(yī)學(xué)PET影像診斷設(shè)備□□臺(tái)SPECT影像診斷設(shè)備□□臺(tái)PET-CT影像診斷設(shè)備□□臺(tái)γ相機(jī)影像診斷設(shè)備□□臺(tái)含源骨密度儀□□臺(tái)敷貼器□□臺(tái)其他核醫(yī)學(xué)設(shè)備□□臺(tái)所用核素18F□99mTc□131I□其他核素籽粒插植治療□放射性藥物治療□（3）介入放射學(xué)DSA（≥800mA）□□臺(tái)DSA（＜800mA）□□臺(tái)其他介入放射診療影像設(shè)備□□臺(tái)（4）X射線影像診斷X射線CT影像診斷設(shè)備□□臺(tái)乳腺影像診斷設(shè)備（含屏/片機(jī)、乳腺CR、乳腺DR）□□臺(tái)普通X射線影像診斷設(shè)備□□臺(tái)CR影像診斷設(shè)備□□臺(tái)DR影像診斷設(shè)備□□臺(tái)牙科影像診斷設(shè)備□□臺(tái)2．非醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射性同位素：輻照裝置□□臺(tái)探傷機(jī)□□臺(tái)其他密封源設(shè)備□□臺(tái)（2）非密封源應(yīng)用□（3）射線裝置：X射線工業(yè)探傷□□臺(tái)非醫(yī)用加速器□□臺(tái)其他□□臺(tái)（4）核設(shè)施□四、放射診療許可情況1．放射診療許可證號(hào)：2．新發(fā)□變更□延續(xù)□注銷(xiāo)□日期：□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日五、放射工作人員培訓(xùn)與健康監(jiān)護(hù)1．持有《放射工作人員證》數(shù)□□□□2．放射工作人員職業(yè)健康檔案：全部建立□部分建立□未建立□3．上崗前：培訓(xùn)人數(shù)□□應(yīng)體檢人數(shù)□□實(shí)體檢人數(shù)□□檢出職業(yè)禁忌人數(shù)□□4．在崗期間：培訓(xùn)人數(shù)□□□應(yīng)體檢人數(shù)□□□實(shí)體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)□□調(diào)離人數(shù)□□□□5．離崗時(shí)：應(yīng)體檢人數(shù)□□□實(shí)體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□6．應(yīng)急體檢：應(yīng)體檢人數(shù)□□□實(shí)體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□7．現(xiàn)有放射病病人數(shù)□□本年度新確診人數(shù)□□死亡病人數(shù)□□六、放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)1．放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案：全部建立□部分建立□未建立□2．個(gè)人劑量應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)□□□實(shí)監(jiān)測(cè)人數(shù)□□□個(gè)人劑量≥20mSv人數(shù)□□□報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：填表說(shuō)明(19表)：1．放射工作人員數(shù)：填報(bào)被監(jiān)督單位實(shí)際從事放射工作的人員數(shù)。放射工作人員數(shù)≤職工總數(shù)。2．單位類(lèi)別：醫(yī)用輻射單位指開(kāi)展放射診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非醫(yī)用輻射單位指生產(chǎn)、銷(xiāo)售（包括維修）、使用放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)療機(jī)構(gòu)。填寫(xiě)“非醫(yī)用輻射單位”時(shí)只能單選。當(dāng)一個(gè)單位既使用又生產(chǎn)或銷(xiāo)售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的，按照“使用”類(lèi)別進(jìn)行填報(bào)；當(dāng)一個(gè)單位既生產(chǎn)又銷(xiāo)售（包括維修）放射性同位素和射線裝置時(shí)，按照“生產(chǎn)”類(lèi)別進(jìn)行填報(bào)。3．放射性同位素和射線裝置的種類(lèi)、數(shù)量：將被監(jiān)督單位實(shí)際使用的放射性同位素和射線裝置的種類(lèi)、數(shù)量填入相應(yīng)欄內(nèi)。生產(chǎn)、銷(xiāo)售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)用4．醫(yī)用輻射單位：按照衛(wèi)生部《放射診療許可證發(fā)放管理程序》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2006]479號(hào)）的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)。5．放射診療許可情況：填報(bào)醫(yī)用輻射單位的放射診療許可情況?！叭掌凇敝感掳l(fā)、變更、延續(xù)或注銷(xiāo)的日期。6．持有《放射工作人員證》數(shù)：填報(bào)放射工作人員中持有效《放射工作人員證》的人數(shù)。持有效放射工作人員證數(shù)≤放射工作人員數(shù)。7．放射工作人員職業(yè)健康檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的情況，包括放射工作人員的職業(yè)史、既往病史和職業(yè)照射接觸史、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及評(píng)價(jià)處理意見(jiàn)、職業(yè)性放射性疾病診療、醫(yī)學(xué)隨訪觀察等健康資料。8．應(yīng)體檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)：填報(bào)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定應(yīng)進(jìn)行職業(yè)健康檢查（個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）的放射工作人員數(shù)。其中，在崗期間應(yīng)體檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)≤放射工作人員數(shù)。9．實(shí)體檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)：填報(bào)應(yīng)檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)中按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)際進(jìn)行職業(yè)健康檢查（個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）的人數(shù)。實(shí)體檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)≤應(yīng)體檢（監(jiān)測(cè)）人數(shù)。10．檢出疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)：填報(bào)實(shí)體檢人數(shù)中檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害的人數(shù)。檢出人數(shù)≤實(shí)體檢人數(shù)。11．調(diào)離人數(shù)：填報(bào)在崗期間職業(yè)健康檢查所檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)中，按規(guī)定調(diào)離相應(yīng)崗位的人數(shù)。調(diào)離人數(shù)≤檢出人數(shù)。12．現(xiàn)有放射病病人數(shù)：填報(bào)被監(jiān)督單位現(xiàn)有的通過(guò)職業(yè)病診斷確診的放射病人總數(shù)。包括往年診斷和本年度新診斷的存活病人數(shù)，不包括本年度死亡病人數(shù)。14．死亡病人數(shù)：填報(bào)放射病人中本年度的死亡人數(shù)。15．個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案的情況，包括常規(guī)監(jiān)測(cè)的方法和結(jié)果、應(yīng)急或者事故中受到照射的劑量和調(diào)查報(bào)告等相關(guān)資料。注意事項(xiàng)1．醫(yī)用輻射單位應(yīng)在完成放射診療許可證新發(fā)、變更、延續(xù)、注銷(xiāo)后5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)本卡（每張放射診療許可證對(duì)應(yīng)填報(bào)一份信息卡）；非醫(yī)用輻射單位應(yīng)在完成首次放射衛(wèi)生監(jiān)督后5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)，且不需填報(bào)放射診療許可情況。2．對(duì)已建卡的單位，信息卡內(nèi)容有變動(dòng)的，