案例分析心肌梗死

案例分析----急性心梗

1.根本情況：床號(hào)：CCU5姓名：XXX性別：男年齡：63歲民族：漢族入院時(shí)間：2021-02-19主訴：反復(fù)胸悶胸痛6年，加重半小時(shí)入院診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌堵塞(killip1級(jí))

2、高血壓(2級(jí)極高危)

2.

、患者2021年4月因突發(fā)胸痛就診，診斷為急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2021年3月復(fù)查造影后，于LAD植入支架一枚。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治療。偶有胸悶胸痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，休息后可好轉(zhuǎn)。近4天來，患者出現(xiàn)胸悶胸痛加重，伴心悸不適，位于心前區(qū)，呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間約10分鐘左右。2021-2-10因胸痛再發(fā)3小時(shí)，急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段〔原支架前〕100%閉塞；LCX：近段異常擴(kuò)張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)那么，多處異常擴(kuò)張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌堵塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。術(shù)后第9天，患者胸痛再發(fā)半小時(shí)入院，伴全身大汗，煩躁不安，持續(xù)無好轉(zhuǎn)，遂我院急診就診，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml擬“AMI〞收治入院。病程中，患者神清，精神萎，納可，夜眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：3.輔助檢查：〔2021-4〕冠脈造影：LM〔-〕，LAD近中段70%狹窄，中遠(yuǎn)段90%狹窄，RCA遠(yuǎn)段60%狹窄，于LCX遠(yuǎn)端行PTCA?！?021-1-26急診〕心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。床邊心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avLST段抬高約0.2mv。2021-2-10急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段〔原支架前〕100%閉塞；LCX：近段異常擴(kuò)張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)那么，多處異常擴(kuò)張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌堵塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。4.既往史：患者有高血壓病10余年，血壓最高160/100mmHg，平素服用纈沙坦片80mgqd，血壓控制在130/80mmHg。2021-1-17因鼻出血于五官科醫(yī)院急診就診，予以電凝后好轉(zhuǎn)，停用阿司匹林。既往有間歇性II度II型房室傳導(dǎo)阻滯，故不服用美托洛爾類藥物。

5.明確診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌堵塞〔killip1級(jí))

2、高血壓2級(jí)〔極高?！?.診療方案：診療方案：1、心電監(jiān)護(hù)；2、降低心肌耗氧量〔美托洛爾〕；3、抗栓〔阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替羅非班)；4、調(diào)脂〔阿托伐他汀〕5、利尿、減輕心臟前負(fù)荷〔呋塞米、螺內(nèi)酯〕；

〔二〕進(jìn)一步完善檢查：血生化、多功能心電圖、Holter等。

7.冠脈介入治療情況LM：正常。LAD：LAD開口100%閉塞，LCX：近段70%狹窄，遠(yuǎn)段80%狹窄，RCA近段30%-50%狹窄，中段75%狹窄。于LAD開口至近段植入3.0*18mmEXCEL支架一枚。

8.入院后治療經(jīng)過2021-2-19夜間BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注缺乏，于2021-2-20下午行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)支持治療9.目前情況患者目前為PCI術(shù)后第6天生命體征：T:36.5°CP:84次/分R:20次/分BP:113/65mmHg

入量:2400ml出量:3605mlspo2:98%10.AMI急性心肌梗死指在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死11.心肌梗死根本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供缺乏，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。12.臨床表現(xiàn)〔1〕與心絞痛相關(guān)的鑒別診斷鑒別項(xiàng)目心絞痛心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有4.時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無常有2.白細(xì)胞↑無常有3.血沉增快無常有4.心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化13.(2)胃腸道病癥：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注缺乏等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。(3)心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等病癥。室性心律失常最為多見〔室性早搏，室速，室顫〕；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常那么較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌堵塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌堵塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死假設(shè)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)14.臨床表現(xiàn)

(4)低血壓和休克：血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者那么為休克的表現(xiàn)。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，約為20%—48%15.心肌堵塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++16.心肌酶譜變化升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)

6h

24h2-3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)

6-12h

1-2d

3-6d乳酸脫氫酶(LDH)

8-12h

2-3d1-2w肌酸激酶同工酶（CK-MB）

6h24h

2-3d肌鈣蛋白（TNI）

3-4h11-24h

7-10d17.病癥心電圖診斷ST段明顯抬高呈弓背向上型實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三聯(lián)酶陽(yáng)性心肌梗死診斷依據(jù)上述三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診。18.心梗分期進(jìn)展期：＜6小時(shí)急性期：6小時(shí)~7天愈合期：7天~28天陳舊期：≥29天19.發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的發(fā)生率：藥物涂層支架：約5%；裸支架：比前者稍高20.發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的原因：21.IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)22.IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)23.IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)24.IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)25.存在的護(hù)理問題26.護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施27.護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死潛在出血—與服用抗血小板藥物有關(guān)疼痛-與疾病發(fā)作有關(guān)活動(dòng)無耐力-與長(zhǎng)期臥床、下肢制動(dòng)、氧供失調(diào)有關(guān)胃腸道病癥-便秘，與活動(dòng)減少有關(guān)；胃腸道不適，與服用阿司匹林相關(guān)焦慮-與擔(dān)憂疾病、長(zhǎng)期臥床、經(jīng)濟(jì)不能承受有關(guān)28.護(hù)理措施：治療原那么：抗凝、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制原發(fā)病〔高血壓、糖尿病〕

1、休息

2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

3、吸氧

4、緩解疼痛

5、藥物護(hù)理

6、排便29.1、休息絕對(duì)臥床休息是治療急性心肌堵塞的重要措施之一在急性期第1周內(nèi),患者病情不穩(wěn)定易出現(xiàn)并發(fā)癥,尤其在急性期24小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以減輕心臟負(fù)擔(dān),減少心肌耗氧量,防止病情加重?！踩轭^肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后綜合癥〕30.2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)〔T、P、R、BP、SPO2、出入量〕心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生室性早搏>5次/分；多源性室性及成對(duì)或連續(xù)的室早；RonT現(xiàn)象；I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯；快速房顫等。成對(duì)多源RonT短陣室速31.3、吸氧鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min。伴有COPD病人，應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧。注意用氧平安。心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會(huì)引起組織氧供缺乏。及時(shí)給予氧吸入，可增加心肌氧的供給，減輕缺血和疼痛。32.4、緩解疼痛靜脈滴注硝酸酯類藥物疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有COPD的患者禁用此類藥物在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點(diǎn)：觀察患者胸痛的部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)用藥反響。是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。33.5、藥物護(hù)理

硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向。β受體阻滯劑治療：定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/分停用。利尿劑：密切注意電解質(zhì)的變化。必要時(shí)補(bǔ)鉀。原發(fā)病用藥治療34.6、排便便秘是心臟病人的大敵保護(hù)隱私，心理疏導(dǎo)，對(duì)習(xí)慣性便秘的病人常規(guī)使用緩瀉藥物，必要時(shí)給予開塞露。指導(dǎo)便秘病人每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)。35.36.37.〔三〕治療方案的選擇及依據(jù)：1、保守治療2、再灌注治療〔1〕直接PCI〔經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〕〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通〔DTB〕<90分鐘?！?〕靜脈溶栓治療〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者〔DTB>90分鐘〕。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始〔DTB〕<30分鐘。38.39.40.41.健康宣教

合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心態(tài)平衡42.1、飲食低鹽低脂低熱量飲食：發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并防止過冷或過熱的食物。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐漸增加熱能。防止刺激性食物：如濃茶、咖啡，牛奶、豆?jié){等。鎂有助于保護(hù)缺血心肌，可適當(dāng)增加含鎂豐富的食物，如：有色蔬菜、小米、海產(chǎn)品等。43.飲食WHO推薦健康人每日吃鹽總量不能超過6g。我國(guó)人群每人每日平均攝入鹽量(包括所有食物中所含的鈉折合成鹽)為7～20g。心肌梗死病人每日吃鹽量應(yīng)少于4克。限制鹽攝入是因?yàn)辂}的主要成分是鈉。鈉攝入過多，能增加血管對(duì)各種升高血壓物質(zhì)的敏感性，而引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高。鈉還有很強(qiáng)的吸水作用。實(shí)驗(yàn)說明，每克食鹽可攜帶水分200～250毫升，吃鹽越多，血容量增加，從而直接增加心臟負(fù)擔(dān)。低鹽飲食44.飲食低膽固醇飲食：動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、無鱗的水產(chǎn)品等膽固醇含量較高，不宜食用。

45.飲食粗纖維飲食：適當(dāng)吃些粗糧、雜糧、薯類及瓜果。增加食物纖維素的攝入，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使糞便松軟，防止便秘。46.糖尿病飲食食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配食不過量，保持健康體重三餐分配合理每天足量飲水吃新鮮衛(wèi)生食物47.戒煙限酒戒煙:對(duì)心梗后再繼續(xù)吸煙者就等于再次心梗發(fā)作，危害極大。研究人員發(fā)現(xiàn)，在每日平均吸煙20支以上患者中，有約50%發(fā)生了心血管事件，這證明：吸煙是心梗再次發(fā)作強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素。對(duì)于心血管病來說，戒煙本身就是有效的預(yù)防和治療手段，因此心血管病患者和有心血管危險(xiǎn)因素的人一定要堅(jiān)決戒煙。

限酒在2006年哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，在生活方式健康的男性中，適度飲酒比禁酒者的心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，降低了40％－60％。另一項(xiàng)研究包括分析了過去約150項(xiàng)綜合性研究的結(jié)果顯示：每天喝大約1杯或更少些酒的人，患上心臟病的風(fēng)險(xiǎn)可降低近1/4。葡萄酒中含有一種被稱為黃酮醇的抗氧化物質(zhì)，這種物質(zhì)能夠降低體內(nèi)的血糖和血脂水平，保護(hù)血管防動(dòng)脈硬化，使血液中HDL增加，從而對(duì)心臟疾病有一定的防治效果。48.2、活動(dòng)量安排24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止不必要的搬動(dòng)。24小時(shí)后如無并發(fā)癥可坐床邊椅，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可做低運(yùn)動(dòng)量