神經(jīng)內(nèi)科疾病及用藥

神經(jīng)內(nèi)科疾病與用藥-1

---腦血管疾病

1整理課件神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科學(xué)概論臨床檢查和診斷方法輔助診斷方法腦血管疾病周圍神經(jīng)病脊髓疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病運(yùn)動(dòng)障礙性疾病癲癇頭痛神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病癡呆神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)康復(fù)2整理課件1.大腦左腦半球的功能：2.大腦右腦半球的功能：3.神經(jīng)纖維素傳遞信息依靠的介質(zhì)：寫作、讀書、計(jì)算、語(yǔ)言音樂(lè)、美術(shù)、人臉識(shí)別突觸復(fù)習(xí)題：3整理課件叩診錘音叉電筒壓舌板視力表雙規(guī)儀神經(jīng)科體格檢查工具：4整理課件A正常B小腦性共濟(jì)失調(diào)C感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)

共濟(jì)失調(diào)：是指肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙。肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢(shì)和平衡。神經(jīng)科體格檢查：5整理課件其他心臟病卒中評(píng)分量表6整理課件高脂血癥、血液粘稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等因素導(dǎo)致血管損傷引發(fā)。四高：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率，冷血?dú)⑹?。腦血管病病因1.耗氧多：腦重量占2-3%，耗氧量占20%；2.無(wú)能量?jī)?chǔ)藏：缺氧5分鐘，腦組織不可逆損害；3.爭(zhēng)分奪秒：爭(zhēng)取時(shí)間=挽救腦功能特點(diǎn)腦血管?。?整理課件Questions：1.大腦的耗氧量占全身的〔〕%？2.大腦缺氧多久〔〕min，腦組織會(huì)產(chǎn)生不可逆損害？3.腦血管病最主要發(fā)病的病因是〔〕？205動(dòng)脈粥樣硬化VeryGood~！8整理課件腦血管病：9整理課件額葉：隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)頂葉體覺(jué)功能枕葉主要與視覺(jué)有關(guān)顳葉：聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、記憶功能損害：1.皮層定位感覺(jué)障礙2.身體存在部位、空間位置、相互關(guān)系障礙3.不能計(jì)算、書寫、區(qū)分手指4.精細(xì)動(dòng)作障礙損害：1.感覺(jué)性失語(yǔ)2.命名性失語(yǔ)3.聽(tīng)覺(jué)障礙4.可耳聾、癲癇、幻覺(jué)、精神異常腦干小腦缺血：可引起跌倒，雙下肢無(wú)力；短暫性全面性遺忘小腦缺血：復(fù)視、眼震、吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙損害：1.精神病癥：癡呆人格改變2.癱瘓3.書寫障礙4.運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)腦的結(jié)構(gòu)及功能：10整理課件額葉頂葉顳葉枕葉小腦腦干真正的大腦不是彩色的腦的結(jié)構(gòu)名稱：11整理課件腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生理功能區(qū)域之一，維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等根本生命活動(dòng)起著極其重要的作用，被稱為“生命中樞〞。腦干受損后，臨床會(huì)出現(xiàn)交叉性癱瘓等。12整理課件大腦前動(dòng)脈-1大腦前動(dòng)脈-2

前交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈-1頸內(nèi)動(dòng)脈-2大腦后動(dòng)脈-2后交通動(dòng)脈-1后交通動(dòng)脈-2大腦后動(dòng)脈-1

抗凝、抗血小板聚集腦的血流供給-仰視圖：13整理課件I短暫腦缺血發(fā)作〔≤24h〕II腦卒中〔＞24h〕

1.腦出血(20-30%)病死率最高

2.腦梗死〔動(dòng)脈硬化性〕(40-60%)

血管腔閉塞、血管破裂、凝血機(jī)制異常、血液黏度成分異常等腦血管病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙腦血管病定義及臨床分類：14整理課件

〔1〕血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等〔2〕影像學(xué)檢查：①CT：超早期〔3-6h〕缺血性病變不敏感②MRI：對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)腦梗死不敏感，DWI：可早期顯示缺血組織大小、部位③TCD：判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度④血管影像：血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈溶栓有幫助，但有一定風(fēng)險(xiǎn)缺血性腦血管病的輔助檢查：15整理課件1.溶栓治療≤4.5hrtPA靜脈溶栓〔0.9mg/kg靜脈滴注，持續(xù)滴注1h〕≤6h尿激酶靜脈溶栓〔100-150IU+0.9Nacl100mL持續(xù)靜滴30min〕2.抗血小板治療：阿司匹林，不能耐受改為氯吡格雷3.抗凝治療：肝素〔心源性梗死〕4.降纖治療：巴曲酶、降纖酶〔不適合溶栓〕5.神經(jīng)保護(hù)治療：鈣拮抗劑、依達(dá)拉奉、胞磷膽堿、腦蛋白水解物、高壓氧6.中藥治療：丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑有降低血小板聚集、降低血粘滯度作用。7.擴(kuò)容治療：腦血流低灌注所致的急性腦梗死腦梗死及TIA的治療指南16整理課件1阿司匹林：〔一級(jí)預(yù)防〕不溶栓患者盡早〔48h內(nèi)〕服用150-300mg/d，急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)2氯吡格雷：〔二級(jí)預(yù)防〕常用劑量75mg/d。有條件、對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可選用。抗血小板藥物發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)的控制各種危險(xiǎn)因素，從而到達(dá)使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或兩次腦卒中的患者針對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，到達(dá)降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。17整理課件纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體thrombospondin組織生長(zhǎng)因子β血小板粘附血小板聚集血小板釋放、分泌血小板凝塊血小板聚集過(guò)程：18整理課件血栓素A2-阿司匹林二磷酸腺苷-硫酸氫氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷抗血小板機(jī)制：19整理課件123普通片劑腸溶片腸溶膠囊泡騰片栓劑阿司匹林腸溶緩釋片50mg阿司匹林腸溶片100mg阿司匹林腸溶片25；40；50mg阿司匹林腸溶膠囊75mg；100mg阿司匹林片：感冒發(fā)熱，緩解疼痛300mg阿司匹林泡騰片：500mg阿司匹林Aspirin1898年上市，發(fā)現(xiàn)它還具有抗血小板凝聚的作用。用于治感冒、發(fā)熱、緩解疼痛、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕病，抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺堵塞，也可提高植物的出芽率，應(yīng)用于血管形成術(shù)及旁路移植術(shù)也有效。20整理課件300-600mgtid/qid阿司匹林用法用量成人3000-5000mg分4次50-150mg24h一次1000mg一日2-3次連用2-3日？解熱、鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕抑制血小板聚集膽道蛔蟲服用方法21整理課件阿司匹林腸溶片應(yīng)什么時(shí)間服用？為什么？空腹？晚睡前？早餐后？早餐前？進(jìn)食？Question-2：22整理課件說(shuō)明書：腸溶片飯前空腹以少量水送服。1、早上6：00-10：00，血液黏稠度較高，血壓、心率水平也高，這段時(shí)間是心腦血管意外的高發(fā)時(shí)間，早上在7：00~8：00服用較為適宜。2、?美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)〔ACCP〕抗栓和溶栓治療的循證指南?指出：阿司匹林服用時(shí)間最好選擇在早餐后，劑型以阿司匹林腸溶片為最正確。3、2021年11月舉行的AHA會(huì)議上發(fā)表的新研究顯示，睡前服用阿司匹林可能減少急性心臟事件。4、阿司匹林腸溶片在臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥就是出血性疾病，尤以消化道出血多見(jiàn)。為了防止臨床風(fēng)險(xiǎn)，需要向患者交代：空腹服用，不管是晨起或睡前，藥物吸收一定會(huì)好，但胃腸不良反響也會(huì)相應(yīng)增高，還是盡量餐后半小時(shí)服用。至于晨起還是睡前，見(jiàn)仁見(jiàn)智，畢竟只要有穩(wěn)定的阿司匹林血藥濃度，抗血小板作用就會(huì)存在。Answer-2：23整理課件藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)使用禁忌慎用情況1〕蛋白結(jié)合率低，但水解后為65～90%。2〕食物可降低吸收速率，但不影響吸收量。腸溶片劑吸收慢。1〕能滲入關(guān)節(jié)腔、腦脊液中。2〕t1/2=15～20h1〕有出血病癥的潰瘍病或其他活動(dòng)性出血時(shí)2〕血友病或血小板減少癥1〕有哮喘及其他過(guò)敏性反響時(shí)2〕對(duì)于甲亢危象而引起高熱1234阿司匹林24整理課件阿司匹林ADR中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝損害胃腸道病癥瑞士綜合征心臟毒性肝損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)敏反響腎損害25整理課件阿司匹林做成腸溶片后會(huì)有效降低胃腸道不良反響么？Question-1：26整理課件有一局部心腦血管病高?；颊呶茨軋?jiān)持長(zhǎng)期服用阿司匹林,在很大程度上是顧慮阿司匹林的不良反響,其中胃黏膜損害是阿司匹林最常見(jiàn)的不良反響,表現(xiàn)為胃和十二指腸潰瘍,嚴(yán)重者可并發(fā)消化道及其他部位出血。阿司匹林主要通過(guò)兩大途徑致胃腸道不良反響：①對(duì)胃黏膜的直接刺激作用②抑制環(huán)氧合酶〔COX-1)PGs合成血栓素A2〔TXA2〕生成誘發(fā)出血。不可逆的抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，由于血小板內(nèi)這些酶不能重新合成，因此此抑制作用尤為顯著，從而抗血小板聚集也因此引發(fā)出血。因此：腸溶阿司匹林能防止阿司匹林在胃內(nèi)崩解,使其在腸道內(nèi)緩慢釋放,減少了第一個(gè)途徑中對(duì)胃的刺激作用，但是不能降低引發(fā)出血的可能性。Answer-1：27整理課件如何判斷患者服用阿司匹林已經(jīng)出現(xiàn)了出血的情況？Question-3：28整理課件1.常見(jiàn)病癥：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛腹瀉、嘔血、黑便等。2.常見(jiàn)病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔。Answer-3：29整理課件一、手術(shù)前一周應(yīng)停用，防止凝血功能障礙，造成出血不止。二、飲酒后不宜用，因?yàn)槟芗觿∥刚衬て琳蠐p傷，從而導(dǎo)致胃出血。三、凝血功能障礙者防止使用，如嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏者。四、潰瘍病人不宜使用?；加形讣笆改c潰瘍的病人服用阿司匹林可導(dǎo)致出血或穿孔。五、哮喘病人應(yīng)防止使用，有局部哮喘患者可在服用阿司匹林后出現(xiàn)過(guò)敏反響如蕁麻疹、喉頭水腫、哮喘大發(fā)作。六、孕婦不宜服用。孕后三個(gè)月內(nèi)服用可引起胎兒異常；定期服用，可致分娩延期，并有較大出血危險(xiǎn)，在分娩前2-3周應(yīng)禁用。七、病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童不宜使用，16歲以下的兒童、少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能不全合并腦病病癥，雖少見(jiàn)，卻可致死。本卷須知：30整理課件一、阿司匹林有降血糖作用并可減慢降糖靈、優(yōu)降糖及氯磺丙脲的代謝，使降血糖作用增強(qiáng)，二者合用會(huì)引起低血糖昏迷。二、苯巴比妥和健腦片可促使藥酶活性增強(qiáng)，加速阿司匹林代謝，降低其治療效果。三、消膽胺與阿司匹林合用會(huì)形成復(fù)合物阻礙藥物吸收。四、利尿藥與阿司匹林合用會(huì)使藥物蓄積，加重毒性反響。五、乙酰唑胺與阿司匹林聯(lián)用，可使血藥濃度增高，引起毒性反響。六、消炎痛、炎痛靜與阿司匹林合用易導(dǎo)致胃出血。七、非甾體鎮(zhèn)痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃腸道出血。八、丙磺舒、保泰松和苯磺唑酮作用可能被阿司匹林拮抗導(dǎo)致痛風(fēng)病發(fā)作。九、阿司匹林能促進(jìn)維生素C排泄，降低療效；維生素B1能促進(jìn)阿司匹林分解，加重對(duì)胃黏膜的刺激。十、長(zhǎng)期使用激素如強(qiáng)的松、地塞米松、強(qiáng)的松龍會(huì)引起胃、十二指腸，甚至食管和大腸消化道潰瘍，阿斯匹林可加重這種不良反響，不宜同服。相互作用：31整理課件123泰嘉：25mg波立維：75mg/300mg成人：75mgqdpo根據(jù)年齡、體重、病癥可50mgqdpo與或不與食物同服。硫酸氫氯吡格雷心肌梗死患者〔從幾天到小于35天〕，缺血性卒中患者〔從7天到小于6個(gè)月〕。急性冠脈綜合征的患者-非ST段抬高性急性冠脈綜合征，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。32整理課件藥動(dòng)學(xué)硫酸氫氯吡格雷ADR腹瀉、腹痛、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、嘔吐、惡心、便秘、胃腸脹氣。血小板、出血凝血異常不常見(jiàn)：頭痛、頭昏和感覺(jué)異常顱內(nèi)、胃腸道和腹膜后出血；極少紫癜、關(guān)節(jié)積血、血腫、眼睛出血、鼻出血、呼吸道出血、血尿和手術(shù)傷口出血服用氯吡格雷+阿司匹林，或氯吡格雷+阿司匹林+肝素引起嚴(yán)重出血的報(bào)道。血漿蛋白呈可逆性結(jié)合94%消除半衰期為8小時(shí)胃腸道CNS出血出血報(bào)道33整理課件BestChoice哺乳

消化性潰瘍或病理性出血對(duì)本品活性物質(zhì)或成份過(guò)敏者硫酸氫氯吡格雷禁忌嚴(yán)重的肝臟損害34整理課件一、在治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)出血的臨床病癥，就應(yīng)立即進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或其它適當(dāng)?shù)臋z查。二、與其它抗血小板藥物一樣，因創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其它病理狀態(tài)使出血危險(xiǎn)性增加的病人和接受阿司匹林、非甾體抗炎藥、肝素、血小板糖蛋白拮抗劑或溶栓藥物治療病人應(yīng)慎用氯吡格雷，病人應(yīng)密切隨訪，注意出血包括隱性出血的任何體征，特別是在治療的最初幾周和/或心臟介入治療、外科手術(shù)之后。三、因可能使出血加重，不推薦氯吡格雷與華法林合用。四、在需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，如抗血小板治療并非必須，那么應(yīng)在術(shù)前停用氯吡格雷7天以上。五、TTP可能威脅病人的生命，需要立即采取血漿置換等緊急治療。六、急性缺血性卒中(7天之內(nèi))患者不推薦使用氯吡格雷。七、患有罕見(jiàn)的遺傳性疾病-半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)使用此藥。本卷須知：35整理課件氯吡格雷是新型噻吩吡啶類衍生物1.本身不具有抗血小板活性2.經(jīng)CYP450氧化水解ADP結(jié)合影響血小板聚集

CYP3A4，CYP2C19，CYP2D6，

CYP1A1，CYP1A23.ADR：胃腸道不適或增加消化系出血風(fēng)險(xiǎn)臨床加用PPIs，對(duì)CYP2C19

的抑制作用，對(duì)氯吡格雷的藥理作用有什么影響？氯吡格雷PPIs？硫酸氫氯吡格雷與PPI的相互作用：1.急性心梗后服用阿司匹林的患者；2.有潰瘍并發(fā)癥病史；3.胃腸道出血患者、有潰瘍病(非出血性)病史；4.雙聯(lián)抗血小板治療的患者；5.同時(shí)應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者。36整理課件CYP2C19基因多態(tài)性使氯吡格雷及其代謝物的藥動(dòng)學(xué)行為和抗血小板活性的個(gè)體差異顯著。1.基因多態(tài)性CYP2C19基因突變型(CYP2C19*2)弱代謝者體內(nèi)氯吡格雷反響性顯著降低,抗血小板效果下降,提示CYP2C19基因可能與臨床心血管不良事件發(fā)生有關(guān)。CYP2C19功能缺失患者的心腦血管不良事件發(fā)生率顯著高于同功CYP2C19功能正?；颊?。新研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19功能缺失的患者發(fā)生心、腦血管不良事件如心肌梗死、卒中和支架血栓甚至死亡的幾率明顯增加，提示CYP2C19可能是氯吡格雷代謝的影響因素。2.經(jīng)CYP2C19代謝的質(zhì)子泵抑制劑活性競(jìng)爭(zhēng)性抑制的強(qiáng)度順序?yàn)椋?/p>

蘭索拉唑＞雷貝拉唑硫醚＞R-奧美拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑

硫酸化II相代謝旁路氯吡格雷與PPI的相互作用：37整理課件硫酸氫氯吡格雷與他汀類藥物聯(lián)合使用是否有相互作用？注：他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化中的多重保護(hù)作用，故臨床上常與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用。Question-5：38整理課件

他汀類藥物主要代謝酶阿托伐他汀（atorvastatin）

CYP3A4辛伐他汀（simvastatin）

CYP3A4洛伐他?。╨ovastatin）

CYP3A4西立伐他汀（cerivastatin）

CYP3A4

普伐他?。╬ravastatin）

其他代謝途徑

瑞舒伐他?。╮osuvastatin）

CYP2C9氟伐他汀（fluvastatin）

CYP2C9他汀類氯吡格雷？Answer-5：39整理課件1.最新研究顯示：聯(lián)用氯吡格雷與經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物期間，不影響氯吡格雷抗血小板聚集效果，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁侨梭w內(nèi)肝臟有豐富的CYP3A4表達(dá)，足以滿足常規(guī)劑量的阿托伐他汀和氯吡格雷的代謝。2.但鑒于腦血管疾病患者需長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用兩藥，兩者相互作用的風(fēng)險(xiǎn)也不容無(wú)視。40整理課件

如何預(yù)防腦血管疾?。?/p>

減肥

戒煙

戒酒41整理課件